Σακχαρώδης Διαβήτης και Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια. Επιδημιολογικά δεδομένα. Σημασία του ΣΔ στην πρόληψη και εμφάνιση ΑΕΕ Τριαντάφυλλος Διδάγγελος Λέκτορας Παθολογίας-Διαβητολογίας ΑΠΘ, Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Θεσσαλονίκης ΄΄ΑΧΕΠΑ΄΄

ΣΔ και ΑΕΕ

Age-adjusted CVD death rate per 10,000 person-years Μεγαλύτερος κίνδυνος θανάτου για ασθενείς με ΣΔ και έναν παράγοντα κινδύνου έναντι ατόμων με τρεις 140 120 100 80 60 40 20 Diabetes No diabetes Age-adjusted CVD death rate per 10,000 person-years The cardiovascular death rate in people with diabetes and one risk factor was greater than that in people without diabetes and three risk factors. Cardiovascular risk increases with the increasing number of risk factors in patients with and without diabetes. Predictors of cardiovascular mortality in 347,978 men 35 to 57 years of age were assessed as part of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT).14 There were 603 cardiovascular deaths among 5163 men who reported taking medication for diabetes over 12 years of follow-up versus 8965 deaths among 342,815 men not taking medication for diabetes. The absolute risk of cardiovascular disease-related death was much higher for men with diabetes at every age stratum, ethnic background, and risk-factor level. Because the absolute risk of cardiovascular death increased more steeply for men with diabetes, their absolute excess risk for mortality was considerably higher than that of men without diabetes for each risk factor and combination of factors. Mortality rates increased in men with diabetes more than expected on the basis of simply adding the effects of diabetes and other risk factors. The cardiovascular risk for a diabetic individual with only one additional risk factor exceeded that for a nondiabetic patient with three risk factors. Thus, while the nondiabetic patient with three risk factors and modestly elevated cholesterol would likely be treated, a patient with diabetes and only one risk factor may not receive lipid-lowering therapy, despite having a higher risk for cardiovascular disease. None One only Two only All three Risk factors *Serum cholesterol >200 mg/dl, smoking, systolic blood pressure >120 mmHg Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.

Ενδονοσοκομειακή πορεία ΣΔ: 1,5-3 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος έναντι γενικού πληθυσμού ΣΔ : ηλικία < 55 ετών δεκαπλάσιος ο κίνδυνος για ΑΕΕ Μεγαλύτερος χρόνος νοσηλείας Υπολειπόμενη νευρολογική και λειτουργική βλάβη μεγαλύτερη Κίνδυνος θανάτου μεγαλύτερος Diabetologia 1995; 30: 736–43.Diabetes Care 2005; 28: 355–9. Diabetes Care 1993; 16: 434–44. Diabetes Care 1999;22: 1077-83. Stroke 1996; 27: 210–5. Stroke 2003; 344: 688–94, Stroke 1997; 28:1913–8.

Μετέπειτα εξωνοσοκομειακή πορεία Θνητότητα διπλάσια στους ασθενείς με ΣΔ ένα χρόνο μετά την εμφάνιση του ΑΕΕ έναντι ατόμων χωρίς ΣΔ Πέντε χρόνια μετά το ΑΕΕ μόνο το 1/5 των διαβητικών επιβιώνει Διπλάσιος κίνδυνος επανεμφάνισης ΑΕΕ Diabet Med 1994; 11: 678–84. Diabetologia 1990; 33: 244–9. Stroke 1998; 29: 2491–500

ΑΥ σε ασθενείς με ΣΔτ2 Σε μελέτη σε Ελληνικό πληθυσμό παρατηρήθηκε ποσοστό εμφάνισης ΑΕΕ σε ασθενείς με ΣΔ και ΑΥ 7% έναντι του 1,7% των ασθενών με ΣΔ αλλά χωρίς ΑΥ (p=0,01). Ακόμη, απαιτήθηκαν δύο ή και τρία φάρμακα για την ικανοποιητική αντιμετώπιση της ΑΥ για >50% των ασθενών με ΣΔ. Karamitsos D, Didangelos T, Hellen Diabetol Chron 2003; 1: 34 – 38, Hell Diabetol Chronicle 2002; 1: 45 - 49.

Παθογενετικοί μηχανισμοί Αύξηση του οξειδωτικού stress και βλάβη των αγγείων λόγω της αυξημένης παραγωγής ελευθέρων ριζών οξυγόνου Αυξημένη παραγωγή προϊόντων γλυκοζυλίωσης Ενεργοποίηση της αναγωγάσης της αλδόζης και κατ΄ επέκταση ενεργοποίηση της οδού των πολυολών και μετατροπή της γλυκόζης σε σορβιτόλη και φρουκτόζη Ενεργοποίηση ενός ή και περισσοτέρων ισοενζύμων της Πρωτεϊνικής Κινάσης C (PKC) Baynes JW, Diabetes 1999; 48: 1–9.Schmidt A, Circ Res 1999; 84: 489–97. Idris I, Diabetologia 2001; 44: 659–73.

Οδός πολυολών

Κλινικές διαφορές στις εκδηλώσεις ανάμεσα σε ασθενείς με ΣΔ και χωρίς ΣΔ Κλινικές εκδηλώσεις Με ΣΔ Χωρίς ΣΔ Ισχαιμικό: αιμορραγικό Σχεδόν 10:1 Σχεδόν 5:1 Κίνδυνος ΑΕΕ για ηλικίες <55 ετών υψηλότερος χαμηλότερος Σχετικός κίνδυνος για άνδρες/γυναίκες Γυναίκες > άνδρες Γυναίκες < άνδρες Υποκροταφικά ΑΕΕ συχνότερα Λιγότερο συχνά Βοθριωτά ΑΕΕ Μέγεθος βλάβης Το ίδιο

The Nurses’ Health Study 116.316 γυναίκες, ηλικίας 30–55 ετών, από το 1976 μέχρι 2002 ΣΔτ1: 4 φορές μεγαλύτερος ο κίνδυνος ΑΕΕ, 6 φορές τα ισχαιμικά Αιμορραγικό ΑΕΕ 4 μεγαλύτερος ο κίνδυνος ΣΔτ2: 2 φορές μεγαλύτερος ο κίνδυνος ΑΕΕ, 2 φορές τα ισχαιμικά Αιμορραγικό ΑΕΕ ίδιος ο κίνδυνος Παρόμοιος ο κίνδυνος για απόφραξη μεγάλου αγγείου και βοθρυωτού ΑΕΕ Diabetes Care 30:1730-1735, 2007

Διαβητική νευροπάθεια του ΑΝΣ και ΑΕΕ Ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου ΑΕΕ Αύξηση τόνου συμπαθητικού κατά τις πρώτες πρωινές ώρες 24ώρου Ανεπαρκής αυτορρύθμιση της κυκλοφορίας του αίματος στον εγκέφαλο Stroke 1996; 27: 1316–8. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 108 (2003) 73– 78

Retinopathy Predicts Cardiovascular Mortality in Type 2 Diabetic Men and Women Diabetes Care 30:292–299, 2007

Diabetologia, 1998, 41: 784 - 90

Αποτελέσματα Μελετών Όνομα μελέτης DCCT UKPDS KUMAMOTO STENO 2 HbA1c 2% 0.9% 0.5% Αμφ/θεια 63% 17-21% 69% 58% Νεφροπά θεια 54% 24-33% 70% 61% Νευροπά θεια ΑΝΣ 60% - Μακρο-αγγειοπά 41% 16% 53%

DCCT/EDIC study RR 42%, p= 0.02 RR 57%, p=0.02 N Engl J Med 2005;353:2643-53.

DCCT STUDY

Steno-2. Σχεδιασμός Ασθενείς: 160 με ΣΔ τύπου 2 Διάρκεια παρακολούθησης: 7,8 χρόνια Ομάδες εντατικής και συμβατικής παρακολούθησης Στόχοι: μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές και καρδιαγγειακά συμβάματα Gaede et al, N.Engl.J.Med. 2003, 348: 383-393

Μελέτη STENO-2. Θεραπευτικοί στόχοι ομάδας εντατικής παρακολούθησης Δίαιτα και άσκηση HbA1c < 6.5% Αντιμετώπιση υπέρτασης. ΑΠ < 130/80 mmHg. 1η επιλογή ΑΜΕΑ Μικρολευκωματουρία: Προσθήκη ΑΜΕΑ ή ΑΤ1 αποκλειστές ανεξαρτήτως ΑΠ Δυσλιπιδαιμία: Ατορβαστατίνη για αυξ. Χολ. ή μικτή υπερλιπιδαιμία, φιμπράτες για αυξ. Τριγλ. Διακοπή καπνίσματος Χορήγηση ασπιρίνης

Μαθήματα από DCCT και UKPDS: Η καλή ρύθμιση είναι δύσκολο να διατηρηθεί DCCT EDIC (Type 1) UKPDS (Type 2), Insulin Group Slide Index 00030 DISCUSSION POINTS: Click 1: DCCT and EDIC data in left panel: Left panel shows data from a sub-group of patients who had been in the intensive group during the DCCT and continued in EDIC, a long-term follow-up of the DCCT This sub-group began the DCCT with an average HbA1c of 9.0% [first bar], and ended the study with a mean of 7.3% [second bar]. After the DCCT ended, patients returned to community-based diabetes management and were followed for an additional 4 [third bar, blue] and 6 [last bar, blue] years. As can be seen by the increasing HbA1c in the last 2 blue bars, these patients had difficulty sustaining HbA1c improvements achieved during the DCCT. Click 2: UKPDS data appears in right panel The right panel shows data from the insulin-treated group of the UKPDS. Initial decreases in HbA1c were not sustained during the 10-year study period. SLIDE BACKGROUND: EDIC: Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications 1375 of the 1441 DCCT participants (95%) volunteered to participate in EDIC. 1208 patients were evaluated after 4 years of follow-up in EDIC (605 of these were previously in the DCCT intensive group; N for Year 6 not yet available). Data for DCCT/EDIC on slide are for previous participants in DCCT intensive group. The gap between this group and their counterparts in the conventional group has diminished over time. Data for previous participants in DCCT conventional group are: DCCT time 0 = 9.0% DCCT time 6.5 yrs = 9.0% EDIC + 4 years = 8.2% EDIC + 6 years = 8.1% Data for DCCT/EDIC are means. 10 8 9.0 8.1 8 7.9 7.3 A1C (%) A1C (%) 7 Baseline 6 6 Normal 4 6.5 + 4 + 6 yrs 2 4 6 8 10 yrs DCCT EDIC DCCT/EDIC Research Group. New Engl J Med 2000; 342:381-389, Steffes M et al. Diabetes 2001; 50 (suppl 2):A63 UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33 Lancet 1998; 352:837-853

Steno-2. Number needed to treat (ΝΝΤ) Αριθμός ασθενών με ΣΔ τύπου 2 και μικρολευκωματουρία που είναι απαραίτητο να θεραπευθεί για 13 χρόνια για να αποφευχθεί ένας Θάνατος 5 ασθενείς Καρδιαγγειακός θάνατος 8 ασθενείς Μείζον καρδιαγγειακό επεισόδιο 3 ασθενείς Εξέλιξη σε νεφροπάθεια 5 ασθενείς Αιμοκάθαρση 16 ασθενείς Θεραπεία αμφ/θειας με laser 7 ασθενείς Gaede et al, Diabetologia volume 50, suppl. 1, 2007, Abstract No:0101

Steno -2 50% RRR of all-cause mortality or CVD mortality after 13 years of follow up. ARR 20% and 13% 50% RRR των μειζόνων καρδιαγγειακών επεισοδίων μετά 8 χρόνια παρακολούθησης 50% RRR των μικροαγγειοπαθητικών επιπλοκών μετά 4 χρόνια παρακολούθησης ΑΕΕ 5% έναντι 30%

Recommendations for adults with diabetes Glycemic control A1C < 7.0% (N.V. 4-6%) Preprandial capillary plasma glucose 90–130 mg/dl (5.0–7.2 mmol/l) Peak postprandial capillary plasma glucose <180 mg/dl (10.0 mmol/l) Blood pressure <130/80 mmHg Lipids LDL <100 mg/dl (2.6 mmol/l) Triglycerides <150 mg/dl (1.7 mmol/l) HDL > 40 mg/dl (1.1 mmol/l) ADA, Clinical recommendations 2007

Συμπεράσματα Σε ΣΔ η αρτηριοπάθεια των αγγείων του εγκεφάλου είναι συχνότερη, πρωϊμότερη, περισσότερο εκτεταμένη και με χειρότερη πρόγνωση Η αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας αλλά και των άλλων παραγόντων κινδύνου συμβάλλει στην μείωση του κινδύνου για ΑΕΕ