ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΧΩΡΟΥ Π. ΑΛΦΑΡΑΣ Αν. Διευθυντής Α’ Χειρουργική Κλινική Π.Γ.Ν.Α. «Ευαγγελισμός»

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΧΩΡΟΥ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΟΡΓΑΝΑ ΣΤΟΝ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟ ΧΩΡΟ ΑΓΓΕΙΑ Αορτή Κάτω κοίλη φλέβα Λαγόνια Μεσεντέρια ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Νεφροί Ουρητήρες Ουροδόχος κύστη ΟΣΤΑ ΜΥΕΣ ΝΕΥΡΑ ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Πάγκρεας Δωδεκαδάκτυλο

(ΕΙΤΕ ΧΑΜΗΛΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ (ΕΙΤΕ ΥΨΗΛΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΚΑΚΩΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Προσπάθεια για συντηρητική χειρουργική Σκοπός: αιμόσταση, αφαίρεση νεκρωμάτων,έλεγχος παγκρεατικής εκκρίσεως Απλή παροχέτευση αντί για αναστόμωση Η περιφερική παγκρεατεκτομή έχει θέση Η 12δακτυλοπαγκρεατεκτομή έχε θέση μόνο εάν πρακτικά έχει επιτελεσθεί αυτόματα και παραμένει μόνο η αιμοσταση και η αποκατάσταση Οκτρεοτίδη- Αντιβιωτικά ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΔΕΞΙΑ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΙΣΤΕΡΑ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ (ΚΛΕΙΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ) ΧΩΡΙΣ ΚΑΚΩΣΗ ΤΟΥ ΠΟΡΟΥ (ΕΙΤΕ ΧΑΜΗΛΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΚΑΚΩΣΕΩΣ) ΚΑΚΩΣΗ ΤΟΥ ΠΟΡΟΥ (ΕΙΤΕ ΥΨΗΛΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΚΑΚΩΣΕΩΣ) ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ (ΚΛΕΙΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ) ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ (ΚΛΕΙΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ) ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ (ΚΛΕΙΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ) ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΧΩΡΟΥ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΟΥ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ Βιοχημικός έλεγχος (αμυλάση κλπ) Απλή ακτινογραφία κοιλίας Διάβαση με γαστρογραφίνη (εάν αρνητική διάβαση με αραιό βάριο):διαφυγή ή η τυπική εικόνα ενδοτοιχωματικού αιματώματος) Spiral CT ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΙΑ

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΧΩΡΟΥ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΟΥ-ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΒΑΘΜΟΣ ΚΑΚΩΣΕΩΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ I Αιμάτωμα Μία μόνο μοίρα Διατομή Μερικού πάχους II Περισσότερες από μία μοίρα <50% της περιμέτρου III 50-75% της περιμέτρου της 2ης μοίρας 50-100% της περιμέτρου της 1ης ή της 3ης ή της 4ης μοίρας IV >75% της περιμέτρου της 2ης μοίρας που συμπεριλαμβάνει την κεφαλή του παγκρέατος ή την τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου V Μαζική καταστροφή του συμπλέγματος πάγκρεας-12δάκτυλο Απαγγείωση του 12δακτύλου Για πολλαπλές κακώσεις: ο βαθμός αυξάνεται κατά 1 Moore. J Trauma 1990

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΧΩΡΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ 5 5 1 2 3 4 4 Προσπάθεια για συντηρητική αντιμετώπιση (συχνότητα νεφρεκτομής 35% σε χειρουργική διερεύνηση, έναντι 12,6% όταν αντιμετωπίζονται συντηρητικά) Η ΜΟΝΗ ΑΠΟΛΥΤΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΣ ΕΙΝΑΙ Η ΑΠΕΙΛΗΤΙΚΗ ΓΙΑ ΤΗ ΖΩΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΣ: Παρεγχυματική κάκωση>50%, διαφυγή ούρων που δεν αντιμετωπίζεται με stent ή νεφροστομία, θρόμβωση της νεφρικής αρτηρίας) Σε κακώσεις βαθμού 1 και 2, σχεδόν πάντοτε η συντηρητική αντιμετώπιση είναι επιτυχής Σε κακώσεις βαθμού 3 και 4 η συντηρητική αντιμετώπιση (επεμβατική ακτινολογία, εμβολισμός, τοποθέτηση stents) είναι επιτυχής, ακόμα και εάν η παρεγχυματική κάκωση είναι σημαντική και δεν υπάρχει μεγάλο αιμάτωμα ή σημαντική διαφυγή ούρων Οι αγγειακές κακώσεις βαθμού 5, απαιτούν χειρουργική επέμβαση και προσπάθεια αποκαταστάσεως σε διάστημα <4 ωρών θερμής ισχαιμίας. Πιθανώς μετά από αρκετές ώρες θερμής ισχαιμίας, ο νεφρός πρέπει να εγκαταλείπεται

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΧΩΡΟΥ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ- ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΖΩΝΗ Ι Κοιλιακή αορτή Κοιλιακή αρτηρία Ανω μεσεντέριος αρτηρία και κλάδοι της Κάτω κοίλη φλέβα Ανω μεσεντέριος φλέβα ΖΩΝΗ ΙΙ Αγγειακοί μίσχοι του νεφρού ΖΩΝΗ ΙΙΙ Κοινές λαγόνιες αρτηρίες και φλέβες και οι κλάδοι τους Προϊερές φλέβες I II II III

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΧΩΡΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΠΥΕΛΟΥ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΧΩΡΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΠΥΕΛΟΥ Εάν ο ασθενής ασταθής: λαπαροτομία Η λαπαροτομία προηγείται της εξωτερικής οστεοσυνθέσεως Η σταθεροποίηση των καταγμάτων (εξωτερική) βοηθά στην ελάττωση της αιμορραγίας Επεμβατική ακτινολογία Η επιθετική χειρουργική στα σύμπλοκα κατάγματα που περιλαμβάνουν περίνεο, κόλπο, ουρήθρα κλπ, ελαττώνει τη θνητότητα Θνητότητα 13-23% Μαζική οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία (φλεβική): η κύρια αιτία θανάτου (επεμβατική ακτινολογία:stents) Συνύπαρξη κακώσεων από ουροποιογεννητικό και πεπτικό σύστημα Κακώσεις ιερού πλέγματος Λιπώδης εμβολή ARDS:15% Σήψη (2η αιτία θανάτου) Ε.Β. Φλεβική θρόμβωση

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΧΩΡΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ ΕΑΝ ΑΠΟΦΑΣΙΣΘΕΙ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΙΑ Αντιμετώπιση τυχόν αιμορραγίας από τα συμπαγή ενδοκοιλιακά όργανα, συρραφή διατρήσεων κλπ Εάν στον ακτινολογικό έλεγχο ο νεφρός φαίνεται ακέραιος, το αιμάτωμα δεν διανοίγεται Εάν υπάρχει αιμάτωμα στην πύελο, το οποίο επεκτείνεται αργά, το αιμάτωμα δεν διανοίγεται Εάν ένα αιμάτωμα στην πύελο έχει διανοιχθεί αυτόματα και υπάρχουν ενεργείς εστίες αιμορραγίας, τότε πρέπει να επιχειρηθεί αιμόσταση ΠΡΟΣΟΧΗ: Εάν διανοιχθεί ένα αιμάτωμα στην πύελο, η αιμορραγία ενδέχεται να είναι μαζική- ΕΙΔΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ (Fogarty, packing,αιμοστατικές ουσίες) ΟΙ ΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΔΙΕΡΕΥΝΩΝΤΑΙ (πυλαία φλέβα, κλάδοι αορτής, κλάδοι κάτω κοίλης φλέβας) ΕΑΝ ΤΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ ΕΧΕΙ ΠΡΟΚΛΗΘΕΙ ΑΠΟ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝ ΟΡΓΑΝΟ, ΠΡΕΠΕΙ ΠΑΝΤΑ ΝΑ ΔΙΑΝΟΙΓΕΤΑΙ ΚΑΙ ΝΑ ΕΞΕΡΕΥΝΑΤΑΙ

Συμπέρασμα 1 Η χειρουργική αντιμετώπιση εξαρτάται από το βαθμό και το τύπο της βλάβης και θα πρέπει να αποτελεί βασική γνώση του γενικού χειρουργού στο πλαίσιο της τραυματιολογικής αντιμετώπισης αυτών των κακώσεων.

Συμπέρασμα 2 Συμπερασματικά η επιτυχής αντιμετώπιση των κακώσεων της κοιλiας και δη του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου έχει άμεση σχέση με την εμπειρία και τη τεχνολογική υποδομή του κέντρου υποδοχής του πολυτραυματία.