Διαγνωστική προσέγγιση λευκωματουρίας ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΠ ΘΡΑΚΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ – IV Διαγνωστική προσέγγιση λευκωματουρίας Κρίκη Πελαγία Νεφρολογική κλινική Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

Λευκωματουρία

Λευκωματουρία – δείκτης νεφρικής νόσου Εκτός από δείκτη νεφρικής λειτουργίας, η μικρολευκωματινουρία και η πρωτεϊνουρία αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Mέτρα που μειώνουν τη λευκωματουρία επιβραδύνουν την εξέλιξη της νεφρικής λειτουργίας Aκόμα και η μικρή αύξηση της μικρολευκωματινουρίας ή της πρωτεϊνουρίας είναι ένα πρώιμο σημείο νεφρικής βλάβης H επίμονη πρωτεϊνουρία σχετίζεται με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας O βαθμός της πρωτεϊνουρίας σχετίζεται με τον ρυθμό απώλειας της νεφρικής λειτουργίας REIN

Μικροαλβουμινουρία HOPE: κάθε επίπεδο αλβουμινουρίας είναι προγνωστικός δείκτης κινδύνου LIFE : Ο δεκαπλασιασμός της UACR αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακού επεισοδίου κατά 57%, ενώ αυτός μειώνεται με παρεμβάσεις που μειώνουν την αλβουμινουρία PREVEND : ο διπλασιασμός της UACR αυξάνει τη θνητότητα (1,35) Τhird Copenhagen Heart Study : ακόμα και σε ασθενείς με υψηλή αλβουμινουρία αυξάνεται ο σχετικός κίνδυνος για στεφανιαία νόσο Framingham Heart Study: >50% UACR: αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακού επεισοδίου

Λευκωματουρία Περίπου 8% των ενηλίκων πάσχουν από μικρολευκωματινουρία (30-300mg/24h) και 1% από λευκωματουρία (>300mg/24h) Αλβουμινουρία ανιχνεύεται σε έναν στους 3 ασθενείς με ΣΔ, σε έναν στους 7 με ΑΥ χωρίς διαβήτη και σε έναν στους 6 ηλικίας >60 ετών NHANES study- National Kidney Foundation 2011

Λευκωματουρία

Λευκωματουρία

Λευκωματουρία < 150 mg πρωτεΐνης /24ωρο Διήθηση αλβουμίνη (65000 Da): 20–40 % ανοσοσφαιρίνες (20000 Da): 20%, β2-μικροσφαιρίνη πρωτεΐνη Tamm Horsfall Επαναρρόφηση Έκκριση Αποβολή

Λευκωματουρία- ορισμοί Μέθοδος εκτίμησης φυσιολογικά Μικροαλβουμινουρία Αλβουμινουρία ή κλινικά εμφανής λευκωματουρία Πρωτεΐνες Dipstick <30 mg/dl >30 mg/dl 24ωρη συλλογή <150 mg/day >300 mg/day Spot <150 mg/g >200 mg/g Αλβουμίνη <3 mg/dl >3 mg/dl <30 mg/day 30-300 mg/day < 17 mg/g A 17-250 mg/g A >250 mg/g A <25 mg/g Γ 25-355 mg/g Γ >355 mg/g Γ

Λευκωματουρία- ορισμοί (KDIGO 2012) Τυχαία Συμπτώματα

ΔΕ ΔΙΑΓΙΓΝΩΣΚΕΤΑΙ ΜΕ ΤΟ DIPSTICK Τύποι λευκωματουρίας ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ β2 μικροσφαιρίνη / πολυπεπτίδια ΔΕ ΔΙΑΓΙΓΝΩΣΚΕΤΑΙ ΜΕ ΤΟ DIPSTICK ΑΠΟ ΥΠΕΡΠΑΡΑΓΩΓΗ Η αυξημένη διήθηση ξεπερνά την ικανότητα επαναπορρόφησης ΠΜ /ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗ/ ΑΙΜΟΛΥΣΗ Πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς σπειραματικές βλάβες ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ

Λευκωματουρία- εκτίμηση Μη ποσοτική εκτίμηση Φθηνή Αλβουμίνη

Λευκωματουρία- εκτίμηση Ειδικότητα 97-100% Δεν ανιχνεύονται ασθενείς με υψηλή αλβουμινουρία Γίνεται θετικό > 300-500 mg/day Ψευδώς Θετικά Ψευδώς αρνητικά Σκιαγραφικό Όχι αλβουμίνη Αλκαλικό ph Αραιά ούρα Αφυδάτωση Μαζική αιματουρία

Λευκωματουρία- εκτίμηση Σουλφοσαλικυλικό οξύ : ανίχνευση όχι μόνο αλβουμίνης αλλά και όλων των πρωτεϊνών . Ανίχνευση αλβουμίνης: 5-10mg/dl Dipstick αλβουμίνης (>3 mg/dl) ειδικότητα: 80-97% ευαισθησία: 33-80% + test SSA / - dipstick Ανοσοσφαιρίνες; Ελαφρές άλυσοι;

Λευκωματουρία-ποσοτική μέτρηση καλοήθης μορφή < 1 g/24ωρο Ο βαθμός της είναι προγνωστικός παράγοντας Η παρακολούθηση του βαθμού της πρωτεϊνουρίας είναι ένας τρόπος ελέγχου της αγωγής

Μέτρηση σε τυχαίο δείγμα Λευκωματουρία-ποσοτική μέτρηση 24ωρη συλλογή ούρων Μέτρηση σε τυχαίο δείγμα Μέθοδος αναφοράς Ακριβέστερη μέθοδος Δύσκολη – ανέφικτη Προσεκτική συλλογή Γραπτές οδηγίες Μέτρηση κρεατινίνης 20-25mg/kgr (άνδρες) 15-20mg/kgr ( γυναίκες) Υποεκτίμηση σε αυτούς με κρεατινίνη>1 γρ Υπερεκτιμάται σε αυτούς με κρεατινίνη <1 γρ UPCR PRO(mg/dl)/CREA(mg/dl) Εύκολη Προτιμάται το πρωινό δείγμα ούρων Συσχέτιση με την 24ωρη απέκκριση πρωτεϊνών Ημερήσια διακύμανση Αποφυγή έντονης άσκησης

Μικροαλβουμινουρία -ποσοτική μέτρηση Urine albumin (mg/dl) = UACR in mg/g Albumin excretion in mg/day Urine creatinine (g/dl) Συστήνεται από τα ΚDIGO Ιδιαίτερα ειδικός και ευαίσθητος δείκτης νεφρικής βλάβης (ΣΔ, ΑΥ Μεταβολικό σύνδρομο) Προβληματική η μέτρηση ολικών πρωτεϊνών Κοστίζει ακριβότερα KDIGO 2012

Εκτίμηση για λευκωματουρία Διαγνωστική προσέγγιση KDOQI Εκτίμηση για λευκωματουρία Χωρίς κίνδυνο Αυξημένου κινδύνου Dipstick αλβουμίνης Dipstick Αρνητικό Αρνητικό Θετικό Θετικό UPCR Επανέλεγχος UACR >200 mg/g <200 mg/g <30 mg/g >30 mg/g Διαγνωστική προσέγγιση

PCR for non-diabetics. ACR for diabetics Albuminuria preferred to proteinuria. Global Proteinuria Guidelines: Are We Nearly There Yet? Clin Biochem Rev. 2011 May; 32(2): 89–95.

διαγνωστική προσέγγιση(1) Λευκωματουρία διαγνωστική προσέγγιση(1) Θετικό Dipstick Μικροσκοπική εξέταση ούρων Παραπομπή σε ΝΕΦΡΟΛΟΓΟ

διαγνωστική προσέγγιση(2) Λευκωματουρία διαγνωστική προσέγγιση(2) Αποκλείστε Παροδική Πρωτεϊνουρία Θετικό Dipstick Μικροσκοπική εξέταση ούρων 8-12% σε <18 ετών/4% των φοιτητών Κυμαίνεται <1 gr Λειτουργική / μη παθολογική Πυρετός, έντονη άσκηση, απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας

διαγνωστική προσέγγιση(3) Λευκωματουρία διαγνωστική προσέγγιση(3) Αποκλείστε Παροδική Πρωτεϊνουρία Θετικό Dipstick Μικροσκοπική εξέταση ούρων 5% νέων Λειτουργική / καλοήθης < 1gr Νευροορμονικές, αιμοδυναμικές διαταραχές Ούρα 24ώρου UPCR με πρωινό δείγμα, αρνητικό για πρωτεϊνουρία έχοντας δύο προηγούμενα θετικά δείγματα Αποκλείστε Ορθοστατική Πρωτεϊνουρία

Επίμονη μεμονωμένη λευκωματουρία Λευκωματουρία διαγνωστική προσέγγιση(4) Ιστορικό Παρούσα νόσος Φάρμακα(NSAID,διφωσφονικά, CyA, χρήση ηρωίνης) Ατομικό αναμνηστικό (ΣΔ, ΑΥ, HCV, N.Crohn, ΣΕΛ) Φυσική Εξέταση Μέτρηση ΑΠ, αλλαγές στο βάρος, BMI, σημεία υπερυδάτωσης Εξανθήματα, εμπύρετο, αρθρίτιδες, λεμφαδενοπάθεια, σημεία κίρρωσης ήπατος Εργαστηριακός Έλεγχος Κρεατινίνη eGFR Υπερηχογράφημα νεφρών Ανοσοκαθήλωση Επίμονη μεμονωμένη λευκωματουρία Αποκλείστε Παροδική Πρωτεϊνουρία Αποκλείστε Ορθοστατική Πρωτεϊνουρία Θετικό Dipstick Μικροσκοπική εξέταση ούρων

διαγνωστική προσέγγιση(5) Λευκωματουρία διαγνωστική προσέγγιση(5) Εξέταση Κλινική σημασία ΑΝΑ Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος C3, C4 Σπειραματική βλάβη ASTO Μεταστρεπτοκοκκική ΣΝ HIV,HCV,HBV Αλβουμίνη ορού/ λιπίδια Νεφρωσικό σύνδρομο Σάκχαρο /HbA1C Σακχαρώδης Διαβήτης Ηλεκτρολύτες Νεφρική βλάβη Ουρικό οξύ Διάμεση νεφρική νόσος ANCA Αγγειίτιδα Ανοσοκαθήλωση Πολλαπλούν μυέλωμα

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑΣ Λευκωματουρία διαγνωστική προσέγγιση(6) eGFR κφ – σαφής αιτία και λευκωματουρία<1 gr: θεραπεύστε ανάλογα ΠΡΟΣΟΧΗ σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη!!!! Ζητήστε : βυθοσκόπηση, προσεκτική μικροσκοπική εξέταση ούρων, αξιολογείστε τα χρόνια του διαβήτη… Η ΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑ ΣΤΟΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΠΑΝΤΟΝΤΕ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑΣ

Ποιους παραπέμπουμε σε νεφρολόγο; ΟΛΟΥΣ !!!!! ΚΑΝΕΝΑ !!!!!

Πότε παραπέμπουμε σε νεφρολόγο; Παθολογικό ίζημα ούρων Γρήγορη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας Νεφρωσικό σύνδρομο UPCR>500 mg/g χωρίς εμφανή σαφή αιτιολογία Λευκωματουρία που συνδυάζεται με έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Αφού αποκλείσουμε την παροδική ή την ορθοστατική λευκωματουρία, εκτός αν υπάρχει ένδειξη συστηματικού νοσήματος Παραπέμπουμε τους διαβητικούς με την εμφάνιση της αλβουμινουρίας

Βιοψία νεφρού; >3 g <3 g με έκπτωση νεφρικής λειτουργίας αγνώστου αιτιολογίας, χωρίς μείωση του μεγέθους των νεφρών Παθολογικό ίζημα Μεμονωμένη λευκωματουρία με σταδιακή άνοδο Σπάνια σε <1 g, εκτός αν υπάρχει ένδειξη συστηματικής ή κληρονομικής νόσου Ακόμα και ασθενείς με πρωτεϊνουρία <2 g χωρίς έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, παρουσιάζουν 20% κίνδυνο για ανάπτυξη ΧΝΝ σε 10 χρόνια Συστήνεται λοιπόν 6μηνη παρακολούθηση με γεν. ούρων, GFR και ΑΠ

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Είναι απαραίτητο να ελέγχουμε τη λευκωματουρία Ανίχνευση ΧΝΝ, έγκαιρα θεραπευτικοί χειρισμοί για την εξέλιξη της νόσου Ομάδα υψηλού κινδύνου Παρακολουθούμε αποτελέσματα αγωγής Τρόπος ελέγχου λευκωματουρίας Dipstick;; UPCR/UACR 24ωρη συλλογή ούρων Ποιους ελέγχουμε; ΔΕΝ ελέγχουμε τον γενικό πληθυσμό <60 ετών. Ελέγχουμε όλες τις ομάδες υψηλού κινδύνου : ΣΔ τύπου Ι ( μετά τα 5 χρόνια), ΣΔ τύπου ΙΙ εξαρχής , ΑΥ, >60, κίνδυνος για ΧΝΝ, XNN, Συστηματικά νοσήματα , Μεταβολικό σύνδρομο

Οικογενειακό ιστορικό ΧΝΝ Μεταβολικό σύνδρομο ΣΔ Ι ΣΔ ΙΙ ΑΥ Καρδιαγγειακή νόσος Οικογενειακό ιστορικό ΧΝΝ Μεταβολικό σύνδρομο Χρήση νεφροτοξικών φαρμάκων Συστηματικά νοσήματα ( ανοσολογικά ή φλεγμονώδη) Ηλικία >60 Global Proteinuria Guidelines: Are We Nearly There Yet? Clin Biochem Rev . 2011 May; 32(2): 89–95.

Global Proteinuria Guidelines: Are We Nearly There Yet Global Proteinuria Guidelines: Are We Nearly There Yet? Clin Biochem Rev. 2011 May; 32(2): 89–95.

Αλβουμινουρία

Θεραπευτικοί χειρισμοί Αιτιολογία Σημασία Προγνωστική Αξία Θεραπευτικοί χειρισμοί Παραπομπή