ΚΥΠ: Μια νέα ματιά σε ένα παλιό πρόβλημα ΚΥΠ: Μια νέα ματιά σε ένα παλιό πρόβλημα Κων/νος Χατζημουρατίδης Λέκτορας Β΄ Ουρολογικής Κλινικής ΑΠΘ Π.Γ.Ν. “ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ”

Η ΚΥΠ είναι μια εξελισσόμενη πάθηση Χαρακτηρίζεται από επιδείνωση των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό (LUTS) και από επιδείνωση της ποιότητας ζωής Συνοδεύεται όμως και από σοβαρότερες επιπτώσεις όπως η οξεία επίσχεση των ούρων και η ανάγκη για χειρουργική αντιμετώπιση

Σκοποί της φαρμακευτικής αγωγής Η βελτίωση των συμπτωμάτων Η μείωση της πιθανότητας επίσχεσης των ούρων Το 1/3 των ασθενών που υποβάλλονται σε TURP προσέρχονται λόγω οξείας επίσχεσης Η μείωση της πιθανότητας χειρουργικής αντιμετώπισης Εκτιμώμενος κίνδυνος (για τα επόμενα 5 χρόνια): 1/10 των αντρών στην ηλικία των 70 1/3 των αντρών στην ηλικία των 80 Διατήρηση της σεξουαλικής ζωής Pickard R et al. Br J Urol 1998, 81:712-720 Jacobsen SJ et al. J Urol 1997, 158:481-487

Οξεία επίσχεση: αιτιοπαθογένεια Μηχανική απόφραξη Επίσχεση α-αδρενεργική δραστηριότητα Φάρμακα Αισθητικού/κινητικού τύπου δυσλειτουργία Υπερδιάταση κύστης McConnell JD et al. N Engl J Med 2003, 349:2387-2398 Emberton M et al. J Urol 2006, 176:1051-1056

Οξεία επίσχεση: παράγοντες κινδύνου Προηγούμενη επίσχεση+++ Σοβαρού βαθμού LUTS Μη ανταπόκριση στα φάρμακα Επίσχεση Χαμηλή ροή (Qmax) Ηλικία Αυξημένο μέγεθος προστάτη Αυξημένο υπολειπόμενο McConnell JD et al. N Engl J Med 2003, 349:2387-2398 Emberton M et al. J Urol 2006, 176:1051-1056

Παράγοντες κινδύνου για επίσχεση p<0,01 p<0,03 p<0,01 Ηλικία <65, ≥65 PSA <3,3, ≥3,3 Προηγούμενη Επίσχεση Ναι, Όχι IPSS <20, ≥20 Αύξηση IPSS Υπό αγωγή <4, ≥4 Ενόχληση <3, ≥3 Ενόχληση υπό αγωγή <3, ≥3 Emberton M et al. Urology 2005, 66: 316-322

Πρέπει όλοι οι ασθενείς με επίσχεση να υποβληθούν σε προστατεκτομή; Η ‘κλασική’ άποψη: οι περισσότεροι ασθενείς μέσα στους επόμενους 6 μήνες θα υποβληθούν σε προστατεκτομή Πιλοτικές μελέτες έδειξαν ότι μόνο το 1/3 των ασθενών στους οποίους αφαιρέθηκε επιτυχώς ο καθετήρας θα πρέπει να υποβληθούν σε προστατεκτομή μέσα στους επόμενους 8-24 μήνες Kumar V et al. BJU Int 2000, 86:816-819 McNeill SA. Eur Urol 2001, 39(Suppl 6):7-12

Επιτυχής αφαίρεση καθετήρα Πρώτο επεισόδιο επίσχεσης Επιτυχής αφαίρεση καθετήρα Διάρκεια καθετηριασμού Ηλικία< 65 Όγκος ούρων <1000ml Υψηλή πίεση εξωστήρα

Επίσχεση ούρων και α1-αναστολείς Η οξεία επίσχεση των ούρων σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την υπερδιέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος Μειώνοντας τον τόνο του συμπαθητικού στην ουρήθρα και τον αυχένα της κύστης, οι α1-αναστολείς μειώνουν την υποκυστική απόφραξη και το υπολειπόμενο των ούρων, δύο παράγοντες που παίζουν καθοριστικό ρόλο στην εμφάνιση οξείας επίσχεσης Schulman CC. Eur Urol 2001, 40(Suppl 3):8-12

ALFAUR: Σχεδιασμός μελέτης Οξεία επίσχεση ούρων Καθετηριασμός + Αλφουζοσίνη ή Placebo για 2-3 ημέρες Φάση 1 Αφαίρεση καθετήρα (μετά 2 δόσεις) Επιτυχία Αποτυχία Αλφουζοσίνη ή Placebo για 6 μήνες Φάση 2 McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

Επιτυχής ούρηση μετά την αφαίρεση του καθετήρα *p=0.012 * n=121 n=236 McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

Όγκος ούρων που παροχετεύτηκε Χορήγηση αλφουζοσίνης Η αλφουζοσίνη διπλασιάζει την πιθανότητα επιτυχούς αφαίρεσης του καθετήρα Παράμετρος Odds ratio p Ηλικία 0,309 <0,0001 Όγκος ούρων που παροχετεύτηκε 0,361 Χορήγηση αλφουζοσίνης 1,979 0,0055 McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

Ασθενείς με μεγάλη πιθανότητα ανεπιτυχούς ούρησης μετά την αφαίρεση του καθετήρα p=0.003 p<0.05 McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

Πιθανότητα προστατεκτομής εντός 6 μηνών από την επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα 0.3 0.1 0.2 0.0 Placebo Αλφουζοσίνη 10 mg OD 29% 52% Πιθανότητα χειρουργικής επέμβασης 61% 1 2 3 4 5 6 Μήνες McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

Τι μάθαμε για τη φυσική ιστορία της επίσχεσης; Συνολικά 20/83 (24,1%) των ασθενών που έλαβαν placebo (φάση 2) υποβλήθηκαν σε προστατεκτομή στους πρώτους 6 μήνες από την επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα 13/20 (65%) στον πρώτο μήνα 17/20 (85%) στους πρώτους 3 μήνες McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

Συμπεράσματα Η αλφουζοσίνη 10 mg OD διευκολύνει την επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα μετά την οξεία επίσχεση Η παράταση της θεραπευτικής αγωγής για 6 μήνες μετά την επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα μειώνει την πιθανότητα χειρουργικής αντιμετώπισης

LUTS και σεξουαλική δυσλειτουργία: Υπάρχει σχέση; Υπερπλασία LUTS Απόφραξη

Cologne Male Survey: Παράγοντες κινδύνου για ΣΔ Braun M et al. Int J Impot Res 2000, 12:305-311

MSAM-7: ΣΔ, LUTS και ηλικία Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649

MSAM-7: Η βαρύτητα των LUTS αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ΣΔ 12815 άντρες ηλικίας 50-80 ετών ** * *70-80 έναντι 50-59 ετών **σοβαρού βαθμού έναντι απουσίας LUTS Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649

MSAM-7: Διαταραχές εκσπερμάτισης, LUTS και ηλικία 88 84 78 81 70 63 50 45 45 38 27 18 Βαρύτητα LUTS 50 – 59 ετών 60 – 69 ετών 70 – 79 ετών Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649

MTOPS: Σεξουαλικές διαταραχές * * * * * * * p<0,05 McConnell et al, N Engl J Med 2003, 349:2387-2398

LUTS και ΣΔ: υπάρχει σχέση; Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649

AUA Μετα-ανάλυση: ΣΔ και φαρμακευτική αγωγή για LUTS Αλφουζοσίνη Δοξαζοσίνη Ταμσουλοσίνη Τεραζοσίνη Φιναστερίδη Αλφουζοσίνη/Φιναστερίδη Δοξαζοσίνη/Φιναστερίδη Τεραζοσίνη/Φιναστερίδη Placebo 0% 10% 20% Πιθανότητα AUA Guidelines on Management of BPH. J Urol 2003, 170:530-547

AUA Μετα-ανάλυση: Διαταραχές εκσπερμάτισης και φαρμακευτική αγωγή για LUTS Αλφουζοσίνη Δοξαζοσίνη Ταμσουλοσίνη Τεραζοσίνη Φιναστερίδη Αλφουζοσίνη/Φιναστερίδη Δοξαζοσίνη/Φιναστερίδη Τεραζοσίνη/Φιναστερίδη Placebo 0% 10% 20% Πιθανότητα AUA Guidelines on Management of BPH. J Urol 2003, 170:530-547

Διαταραχές εκσπερμάτισης Ταμσουλοσίνη (3 μήνες) Αλφουζοσίνη OD (3 μήνες) * *p<0,001 * Lepor H. Urology 1998, 51:892-900 Roehrborn CG. Urology 2001, 58:953-959

Μελέτη AbEjac Screening 5 ημέρες 5 ημέρες 5 ημέρες Χωρίς αγωγή 10 ημέρες 10 ημέρες Screening 5 ημέρες 5 ημέρες 5 ημέρες Χωρίς αγωγή Ταμσουλοσίνη 0,8mg OD Placebo Αλφουζοσίνη 10mg OD Hellstrom WJG et al. J Urol 2006, 176:1529-1533

Μελέτη AbEjac: Ορισμοί Παλίνδρομη εκσπερμάτιση >20% αύξηση της συγκέντρωσης σπερματοζωαρίων στα ούρα μετά την εκσπερμάτιση και/ή >5 εκατομμύρια σπερματοζωάρια στα ούρα μετά την εκσπερμάτιση >5% του συνολικού αριθμού σπερματοζωαρίων (στα ούρα μετά την εκσπερμάτιση + εκσπερμάτιση) Μείωση όγκου εκσπερμάτισης >20% - <100% μείωση όγκου εκσπερμάτισης Απουσία εκσπερμάτισης Πλήρης απουσία εκσπερμάτισης

AbEjac: Διαταραχές εκσπερμάτισης Placebo Αλφουζοσίνη Ταμσουλοσίνη * *p<0,001 Hellstrom WJG et al. J Urol 2006, 176:1529-1533

AbEjac: Διαταραχές εκσπερμάτισης Placebo Αλφουζοσίνη Ταμσουλοσίνη * Μέση αρχική τιμή: 3,4 ±1,4 ml Μέση αρχική τιμή: 48 ± 0,5 εκατ/ml *p<0,0001 Hellstrom WJG et al. J Urol 2006, 176:1529-1533

Ταμσουλοσίνη και εκσπερμάτιση Οι μηχανισμοί που ευθύνονται για τις διαταραχές της εκσπερμάτισης μετά τη χορήγηση ταμσουλοσίνης δεν είναι γνωστοί Υπάρχουν δεδομένα ότι η ταμσουλοσίνη: Μειώνει σημαντικά τις συσταλτότητα των σπερματοδόχων κύστεων και των σπερματικών πόρων Αναστέλλει κεντρικά τους μηχανισμούς της εκσπερμάτισης ανταγωνιζόμενη της δράσης των υποδοχέων της σεροτονίνης και ντοπαμίνης Giuliano FA et al. BJU Int 2006; 98:876-879 Michel MC. Br J Pharmacol 2007, 152: 289-290

Συμπεράσματα Σχεδόν όλοι (90%) οι εθελοντές είχαν μείωση του όγκου εκσπερμάτισης μετά τη χορήγηση ταμσουλοσίνης 0.8mg Ο 1 στους 3 δεν είχε καθόλου εκσπερμάτιση (χωρίς να πρόκειται για παλίνδρομη εκσπερμάτιση) Το ποσοστό των εθελοντών που παρουσίασαν μείωση της εκσπερμάτισης μετά τη χορήγηση αλφουζοσίνης 10mg είναι ανάλογο με αυτό του εικονικού φαρμάκου