Η αναιμία ως οντότητα. Ορθόχρωμες Ορθοκυτταρικές Αναιμίες. Αγγελική Καρυώτη Βιοπαθολόγος, Επιμελήτρια Α’ Αιματολογικό Εργαστήριο Γ.Ν.Θ. «Ιπποκράτειο»

Η Αναιμία ως οντότητα.

Ορισμός αναιμίας Αναιμία είναι η κατάσταση κατά την οποία ανευρίσκεται ελάττωση της αιμοσφαιρίνης, του αιματοκρίτη,ή και του αριθμού των ερυθρών, στη μονάδα του όγκου του αίματος, κάτω από τα φυσιολογικά όρια, για το φύλο και την ηλικία του ατόμου.

Kριτήρια αναιμίας Οι "φυσιολογικές τιμές" εξαρτώνται από : Το φύλο. Οι "φυσιολογικές τιμές" εξαρτώνται από : Το φύλο. Την ηλικία. Την γεωγραφική περιοχή.

"Φυσιολογικές τιμές" κατά φύλο και ηλικία.

Kριτήρια αναιμίας Ενήλικες Άνδρες Γυναίκες RBC x 106 μL < 4,5 <4,0 Hb (g/dl) < 13.5 < 12 Ht (%) < 41 < 36

Συχνότητα αναιμίας. Παγκοσμίως περίπου 30 % Δυτική Ευρώπη 1% Ανδρών Παγκοσμίως περίπου 30 % Δυτική Ευρώπη 1% Ανδρών Βόρεια Αμερική 14% Γυναικών Αφρική 27% Ανδρών 48% Γυναικών Νότια-Ανατολική 40% Ανδρών Ασία 57% Γυναικών WHO definition : Hb conc.  11 g/dl For developing countries : cut off level suggested is 10 g/dl

WHO Classification of Anaemia Degree Hb% (g/dl) Haematocrit (%) Moderate 7-10.9 24-37% Severe 4-6.9 13-23% Very Severe <4 <13%

Υψηλότερες τιμές ερυθρών, HGB και HCT, έχουν: Άτομα που ζουν σε υψηλό υψόμετρο. Καπνιστές. Αθλητές. Άτομα της λευκής φυλής, συγκρινόμενα με άτομα της μαύρης φυλής, που ζουν στην ιδία γεωγραφική περιοχή. (HGB κατά 0.5 - 1.0 gr/dl υψηλότερη)

Εγκυμοσύνη. Η αιμοαραίωση που προκαλείται από την αύξηση του όγκου του πλάσματος, που είναι δυσανάλογη με την αύξηση της μάζας των ερυθρών, έχει ως αποτέλεσμα τη φυσιολογική αναιμία της κύησης. Η μείωση του Hct και της Hb γίνεται αντιληπτή από τη 6-8η εβδομάδα, επιτείνεται μέχρι την 16-23η εβδομάδα, όπου αρχίζει και να αποκαθιστάται. Αναιμία θεωρείται η πτώση της Hb<11 g/dl στο 1ο και 3ο τρίμηνο και Hb<10,5 g/dl στο 2ο τρίμηνο.

Η Αναιμία αποτελεί σοβαρό ιατροκοινωνικό πρόβλημα. Προσβάλλει ένα σημαντικό αριθμό ατόμων στον κόσμο. Έχει άμεση σχέση με το βιοτικό επίπεδο των ανθρώπων. Προσβάλλει σε μεγάλο ποσοστό ηλικιωμένα άτομα. 25 – 35 % των παθολογικών εισαγωγών σε νοσοκομείο είναι δυνατόν να παρουσιάζει αναιμία. Αποτελεί δυσμενή προγνωστικό παράγοντα όταν συνυπάρχει με άλλες ασθένειες.

Η αναιμία σπάνια είναι αυτοτελής νόσος Η αναιμία σπάνια είναι αυτοτελής νόσος. Συνήθως αποτελεί σύμπτωμα ή επιπλοκή άλλης νόσου. Τα συμπτώματα ποικίλουν, καθώς εξαρτώνται από την αιτία της αναιμίας, τη σοβαρότητα της, το χρόνο έναρξης της, καθώς και τη δυνατότητα προσαρμογής του οργανισμού στα χαμηλά επίπεδα.

Συμπτώματα Έλλειψη συγκέντρωσης Ευερεθιστότητα Λοιμώξεις Εύκολη κόπωση Αίσθημα παλμών Ζάλη

Κλινικά χαρακτηριστικά Ωχρότητα Δύσπνοια. Σημεία Ταχυκαρδία Πλατυνυχία Κοιλονυχία Γλωσσίτης Στοματίτης

Εργαστηριακή διερεύνηση της αναιμίας * Γενική αίματος. Αιμοσφαιρίνη-Αιματοκρίτης Δείκτες ερυθροκυττάρων. Μέτρηση Λευκών αιμοσφαιρίων-Αιμοπεταλίων. Μέτρηση Δικτυοερυθροκυττάρων. Μέτρηση Ταχύτητας καθιζήσεως ερυθρών. Εξέταση Βαμμένου παρασκευάσματος. * Αναλύσεις ούρων Γενική oύρων-Ανίχνευση λευκώματος. Ανίχνευση παθολογικής πρωτεΐνης. Ανίχνευση χολερυθρίνης-ουροχολινογόνου. Ανίχνευση αιματουρίας.

* Εξέτασεις κοπράνων Εργαστηριακή διερεύνηση της αναιμίας * Εξέτασεις κοπράνων Εξέταση για παράσιτα. Εξέταση για αιμοσφαιρίνη. * Εξέταση ορού - πλάσματος Εξέταση για ουρία και κρεατινίνη. Εξέταση για χολερυθρίνη. Εξέταση ηπατικής λειτουργίας. Εξέταση σιδήρου-σιδηροδεσμευτικής (TIBC). Εξέταση φεριτίνης- Β12- φολικού.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΝΑΙΜΙΑΣ Αιτιολογική ταξινόμηση Λειτουργική ταξινόμηση Μορφολογική ταξινόμηση

Κατάταξη Αναιμιών (Αιτιοπαθογένεια) Μη αναγεννητικές Κεντρικής αιτιολογίας μειωμένη παραγωγή Αναγεννητικές Περιφερικής αιτιολογίας αυξημένη καταστροφή Μικτές Κεντρικής και περιφερικής αιτιολογίας και μείωση της παραγωγής και αύξηση της καταστροφής Απώλεια αίματος

Κατάταξη αναιμιών (ερυθροκινητική). Μη ικανοποιητική ερυθροποίηση (απλασία, υποπλασία). Μη αποτελεσματική ερυθροποίηση (Μεγαλοβλαστική αναιμία, θαλασαιμίες, σιδηροβλαστική αναιμία). Αιμόλυση, αιμορραγία.

Κατάταξη αναιμιών (Μορφολογική). Με οδηγό τη μορφολογία των ερυθροκυττάρων και την εκτίμηση των ερυθροκυτταρικών δεικτών, τρεις μορφολογικοί τύποι αναιμίας: Μικροκυτταρική MCV: < 80 fl Νορμοκυτταρική MCV: 80-100 fl Μακροκυτταρική MCV: > 100 fl

Ερυθροκυτταρικοί δείκτες O μέσος όγκος των μεμονωμένων ερυθρών- MCV στους αυτόματους αιματολογικούς αναλυτές εξάγεται από το ιστόγραμμα των RBC. Συνδέεται με τον Hct με τον εξής τύπο: MCV ( fl)= Ht/ RBC x 10 Hct είναι ο σχετικός όγκος συμπιεσμένων ερυθροκυττάρων προς το ολικό αίμα, που υπολογίζεται με τον τύπο: Hct (%)= (RBC x MCV)/10

Ερυθροκυτταρικοί δείκτες Ο MCH είναι η μέση περιεκτικότητα αιμοσφαιρίνης ανά ερυθροκύτταρο, υπολογίζεται από τον τύπο: MCH (pg) = (HGB/RBC) x 10. Εκφράζει το βάρος της HGB κατά ερυθροκύτταρο. Ο MCHC είναι η μέση συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης κατά ερυθροκύτταρο που υπολογίζεται από τον τύπο: MCHC (g/dL) = (HGB/HCT) x 100. Εκφράζει τον κορεσμό του ερυθροκυττάρου σε HGB.

Οι ερυθροκυτταρικοί δείκτες (μέσος όγκος ερυθρών, μέση πυκνότητα και μέση ποσότητα αιμοσφαιρίνης) είναι μέσες τιμές που υπολογίζονται από τους αυτόματους αιματολογικούς αναλυτές.

Μορφολογία ερυθρών Μόνο με την παρατήρηση του χρωσμένου επιχρίσματος έχουμε αξιόπιστες πληροφορίες, για: το μέγεθος και τη χροιά των ερυθρών το σχήμα των ερυθρών την ύπαρξη εγκλείστων την ύπαρξη συσσωρεύσεων και rouleuax την ύπαρξη σωματιδίων ή παρασίτων. Αν και η συμβολή των αιματολογικών αναλυτών είναι αδιαμφισβήτητη, η εικόνα των ερυθρών στο βαμμένο παρασκεύασμα είναι απαραίτητη για το χαρακτηρισμό της αναιμίας.

Δύο όροι αναφέρονται στα φυσιολογικά ερυθρά: 1) Ορθοκυτταρικό, που σημαίνει ότι το ερυθρό έχει φυσιολογικό μέγεθος. 2) Ορθόχρωμο, που σημαίνει ότι το ερυθρό περιέχει την φυσιολογική ποσότητα αιμοσφαιρίνης και άρα βάφεται φυσιολογικά. Μορφολογία ερυθρών

Διαταραχές στο μέγεθος Μικροκυττάρωση : Μείωση του μεγέθους των ερυθρών. Ο πυρήνας του μικρού λεμφοκυττάρου που έχει διάμετρο περί τα 8,5 μm, αποτελεί χρήσιμο μέτρο σύγκρισης του μεγέθους των ερυθρών. Μακροκυττάρωση :Αύξηση του μεγέθους των ερυθρών. Σε επίχρισμα : αύξηση της κυτταρικής διαμέτρου. Ανισοκυττάρωση: Το μέγεθος των ερυθροκυττάρων ποικίλει. Η μικροκυττάρωση ή η μακροκυτταρωση μπορεί να αφορά όλα ή ένα μέρος των ερυθρών.

Διαταραχές στη χροιά Υποχρωμία : Μείωση της έντασης της χρώσης των ερυθροκυττάρων- αύξηση της κεντρικής ωχρότητας, η οποία φυσιολογικά καταλαμβάνει το ένα τρίτο σχεδόν της ερυθροκυτταρικής διαμέτρου. Υπερχρωμία : σπάνια αναφέρεται , αναφέρεται σε κύτταρα που προσλαμβάνουν περισσότερη χρωστική από το φυσιολογικό.Είναι πιο χρήσιμο να περιγράφεται η κατάσταση που προκαλεί υπερχρωμία(τα σφαιροκύτταρα και τα συρρικνωμένα ερυθρά βάφονται πιο έντονα. Μερικά μακροκύτταρα είναι παχύτερα και αυτό τα κάνει να φαίνονται υπέρχρωμα). Ανισοχρωμία : μεγάλη διακύμανση στην ένταση της χρώσης η της αιμοσφαιρινοποίησης.Στην πράξη, συνήθως σημαίνει ότι υπάρχει διαβάθμιση ως προς το βαθμό χρώσης, από υποχρωμία έως ορθοχρωμία. Τα ερυθροκύτταρα δεν μπορούν να εξοικονομήσουν πανω από 37gr/dl Hb.

Διαταραχές στη χροιά Ανισοχρωμία : μεγάλη διακύμανση στην ένταση της χρώσης η της αιμοσφαιρινοποίησης.Στην πράξη, συνήθως σημαίνει ότι υπάρχει διαβάθμιση ως προς το βαθμό χρώσης, από υποχρωμία έως ορθοχρωμία. Πολυχρωματοφιλία :Ο όρος περιγράφει ερυθροκύτταρα τα οποία είναι ροζέ-μπλε λόγω πρόσληψης τόσο ηωσίνης (από την αιμοσφαιρίνη) όσο και αλκαλικών χρωστικών από υπολείμματα ριβοσωμιακού RNA. Τα ΔΕΚ είναι κύτταρα στα οποία το ριβοσωμιακό RNA προσλαμβάνει έμβια χρωστική ώστε να σχηματίζεται ένα ορατό δίκτυο. Μόνο τα πιο άωρα ΔΕΚ είναι πολυχρωματόφιλα.

Μορφολογική κατάταξη Αναιμιών Αναιμία ορθόχρωμη - ορθοκυτταρική MCV 80 – 95 fl MCH>27pg MCHC>31g/dl Αναιμία υπόχρωμη - μικροκυτταρική MCV <80 fl MCH<27pg MCHC<31g/dl Αναιμία μακροκυτταρική. MCV >100 fl MCH>27pg MCHC>31g/dl

Ορθόχρωμη Ορθοκυτταρική Αναιμία.

Ορθόχρωμες- Ορθοκυτταρικές Αναιμίες Ομάδα αναιμιών που χαρακτηρίζεται από φυσιολογικούς ερυθροκυτταρικούς δείκτες και φυσιολογική μορφολογία ερυθρών στο βαμμένο επίχρισμα, ως προς το μέγεθος και την χροιά. MCV : 80-100fl MCH : 27-34pg MCHC>31g/dl

Ταξινόμηση Αναιμίες με αποδοτική ερυθροποίηση Μεθαιμορραγική. Αιμολυτική. Αναιμίες με μειωμένη ερυθροποίηση Απλαστική αναιμία. Αναιμία χρόνιας νόσου. Διήθηση του μυελού. Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο. Παθήσεις με μειωμένη έκκριση ερυθροποιητίνης. Δυσερυθροποιητική αναιμία. Λανθάνουσα μεγαλοβλαστική ή σιδηροπενική αναιμία. Συνδυασμός σιδηροπενικής- μεγαλοβλαστικής αναιμίας.

Για τη διαφοροδιαγνωση της νορμοχρ-νορμοκ αναιμίας καθοριστικό ρόλο εχει η μετρηση των ΔΕΚ.

Φυσιολογικός αριθμός ΔΕΚ Φυσιολογικός απόλυτος αριθμός ΔΕΚ 24.000-84.000/kkx Φυσιολογικός % αριθμός ΔΕΚ 0,8-1.95%

Διόρθωση ΔΕΚ Ανάλογα με το βαθμό της αναιμίας %ΔΕΚ×Ht/45 Ανάλογα με το χρόνο ωρίμανσης των ΔΕΚ στην περιφέρεια % ΔΕΚ X Hct/45 X 1/CF Hct Correction factor (CF) 40-45 1.0 35-39 1.5 25-34 2.0 15-24 2.5 <15 3.0 ΔΙΑΙΡΕΙΤΑΙ Ο ΑΠΌΛΥΡΟς ΤΩΝ ΔΕΚ ΜΕ ΤΟ ΧΡΌΝΟ ΖΩΗς τους. Συνήθως αρκει η διορθωση με βαση την αναιμία.

Αυξημένα ΔΕΚ συνηγορούν υπέρ της αποδοτικής ευθροποίησης ενώ φυσιολογικά ή ελλατωμένα υπέρ της μη αποδοτικής ερυθροποιησης.Όταν ο απόλυτος αρ.Δεκ>100.000kkx τίθεται η διάγνωση της αιμολυτική αναιμίας.

Αιμολυτικές αναιμίες Μια ετερογενής ομάδα αναιμιών που οφείλονται στην αυξημένη καταστροφή των ερυθροκυττάρων, με αποτέλεσμα αντιδραστική ερυθροποίηση με σκοπό την αντιρρόπηση της αναιμίας. Εάν η ερυθροποίηση καταφέρει να αντιρροπήσει την αναιμία έχουμε αποδοτική ερυθροποίηση, εάν όχι έχουμε μη αποδοτική ερυθροποίηση και εγκατάσταση αναιμίας. Μοναδικό κοινό στοιχείο όλων η μείωση του χρόνου ζωής των ερυθροκυττάρων. Όταν ο χρόνος ζωής ερυθρών είναι έως 20 ήμερες ο μυελός έχει τη δυνατότητα να αυξήσει την αιμοποιηση έως το 6 / πλαίσιο με αποτέλεσμα καλώς αντιρροπουμενη αιμολυση.Όταν ο χρόνος μειωθεί κάτω από 15-20 ημερες εγκαθίσταται αναιμία.

Η καταστροφή των ερυθροκυττάρων,δηλαδή η αιμόλυση μπορεί να είναι: ενδαγγειακή, όπως στην ασύμβατη μετάγγιση, στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία ψυχρού τύπου, το μικροαγγειοπαθητικό αιμολυτικό σύνδρομο και την παροξυντική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία. ή εξωαγγειακή, όπως στην φυσιολογική αιμόλυση,τις αιμοσφαιρινοπάθειες, την αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία θερμού τύπου και στον υπερσπληνισμό.

Αίτια Συγγενή Διαταραχές της μεμβράνης των ερυθρών Οικογενής σφαιροκυττάρωση Ανεπάρκεια ενζύμων Έλλειψη G6PD Έλλειψη πυρουβικής κινάσης Αιμοσφαιρινοπάθειες

Αίτια Επίκτητα Άνοσες αιμολυτικές αναιμίες. Μη άνοσες αιμολυτικές αναιμίες.

Άνοσες αιμολυτικές αναιμίες Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία Παροξυντική αιμοσφαιρινουρία από ψύχος Φαρμακευτικές ΑΑ (κεφαλοσπορίνες, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, λεβακίνη, οξαλιπλατίνη, τεϊκοπλανίνη) Ασύμβατες μεταγγίσεις αίματος Αιμολυτική νόσος νεογνών

Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία (ΑΑΑ) Χαρακτηρίζεται από καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων από αντισώματα (IgG ή IgM) που στρέφονται κατά αντιγόνων της μεμβράνης τους. Εκδηλώνεται με αναιμία, αύξηση των ΔΕΚ, της έμμεσης χολερυθρίνης και της LDH και θετική αντίδραση Coombs. Μπορεί να είναι Ιδιοπαθής ή Δευτεροπαθής οφειλόμενη σε λοιμώξεις, αυτοάνοσα νοσήματα, λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα ή σε διάφορα φάρμακα.

Μη άνοσες αιμολυτικές αναιμίες Χημικοί παράγοντες και οξειδωτικά φάρμακα Λοιμώξεις Μηχανικά, τραυματικά αίτια (ενδοκαρδίτιδα, εγκαύματα, ανευρύσματα, τεχνητές βαλβίδες, αιμοσφαιρινουρία από βάδιση). Μικροαγγειοπαθητικό αιμολυτικό σύνδρομο (Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα) Παροξυντική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία Διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων (Κληρονομική έλλειψη απολιποπρωτείνης Β, βαριά ηπατική ανεπάρκεια, υποσιτισμό)

Εργαστηριακή διάγνωση Αιμολυτικής Αναιμίας Εργαστηριακή διάγνωση Αιμολυτικής Αναιμίας Κοινά εργαστηριακά ευρήματα 1η ομάδα Εργαστηριακά ευρήματα αυξημένης καταστροφής ερυθρών 2η ομάδα Ενδείξεις επιταχυνόμενης ερυθροποίησης Σε οποιαδήποτε αιτία και αν οφείλεται η Αιμολυτική Αναιμία και ανεξαρτήτως του χώρου όπου αυτή συμβαίνει η διάγνωση της περιλαμβάνει δυο κοινές ομάδες εξετάσεων.

Κοινά εργαστηριακά ευρήματα Από αυξημένη καταστροφή των ερυθρών και καταβολισμό της αίμης. Αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης Αύξηση του ουροχολινογόνου ούρων και κοπράνων Αύξηση της LDH του ορού Πτώση των απτοσφαιρινών Αιμοσφαιριναιμία Αιμοσφαιρινουρία

Κοινά εργαστηριακά ευρήματα Από αντισταθμιστική αύξηση του βαθμού ερυθροποίησης Περιφερικό αίμα Αύξηση των ΔΕΚ Παρουσία ερυθροβλαστών Λευκοκυττάρωση, ουδετεροφιλία, θρομβοκυττάρωση Λευκοπενία,θρομβοπενία (σπάνια ) Μυελό των οστών Υπερπλασία ερυθράς σειράς Ερυθροβλαστική αντίδραση

Ειδικά εργαστηριακά ευρήματα 3η ομάδα : Αιμολυτικά tests που βασίζονται κυρίως στον παθογεννετικό μηχανισμό που ευθύνεται για την αιμόλυση. Έλεγχος ανεπάρκειας ενζύμων: G6PD Έλεγχος ωσμωτικής ευθραυστότητας ερυθρών Ham test : δοκιμασία λύσεως ερυθρών σε όξινο περιβάλλον παρουσία πρόσφατου συμπληρώματος Τεστ σουκρόζης: λύση ερυθρών σε διάλυμα χαμηλής ιοντικής ισχύος

Επίχρισμα αίματος Παρατηρούνται παθολογικές μορφές ερυθροκυττάρων. Ανισοκυττάρωση-μακροκυττάρωση-πολυχρωματοφιλία Σφαιροκύτταρα: οικογενής σφαιροκυττάρωση, ΑΑΑ Σχιστοκύτταρα:μικροαγγειοπαθητικές ΑΑ Στοχοκύτταρα:θαλασσαιμίες,ηπατικές παθήσεις Ελλειπτοκύτταρα:συγγενής ελλειπτοκυττάρωση Ακανθοκύτταρα:ηπατικές παθήσεις, μικροαγγειοπαθητικές ΑΑ Δαγκωμένα κύτταρα/bites cells:έλλειψη G6PD

Ειδικά εργαστηριακά ευρήματα Άνοσες αιμολυτικές αναιμίες Άμεση Coombs: είναι συγκολλητινοαντίδραση με την οποία ελέγχονται αντισώματα που έχουν προσροφηθεί στην επιφάνεια των ερυθροκυττάρων. Έμμεση Coombs: είναι συγκολλητινοαντίδραση με την οποία ελέγχονται αντισώματα που κυκλοφορούν ελεύθερα στον ορό. Οι ανοσολογικές αιμολυτικές αναιμίες μπορεί να είναι αυτοάνοσες (θετική η άμεση αντίδραση Coombs), ανοσοαλλεργικές (συσχέτιση με φάρμακα) ήνα οφείλονται σε αλλοανοσοποίηση (θετική η έμμεση αντίδραση Coombs). Στις ανοσοαλλεργικές αιμολυτικές αναιμίες, η καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων γίνεται από κυκλοφορούντα αντισώματα, τα οποία είναι δραστικά μόνο παρουσία του φαρμάκου, που δρα ως απτίνη. Η άμεση Coombs,είναι θετική μόνο παρουσία του φαρμάκου.

Άμεση δοκιμασία Coombs Ανιχνεύονται ανοσοσφαιρινες ή συμπλήρωμα στην επιφάνεια του ερυθρού με τη βοήθεια του πολυδύναμου αντισφαιρινικου ορου.Αν επωασθει με ερυθροκυτταρα καλά πλυμένα συγκολλήσεις.Αν είναι θετική επαναλαμβάνεται με μονοδύναμο.4° Ig M για και 37 για Ig G.

Εμμεση δοκιμασία Coombs Ο Ορός του ασθενούς επωάζεται με φυσιολογικά ερυθροκύτταρα ομάδος Ο Rh + στους 37°C( επιτρέπει την επαφή των αντισωμάτων του ορού με τα ερυθροκυτταρικά αντιγόνα). Πλύσιμο . Προσθήκη αντισφαιρικου ορού- Φυγοκέντρηση που φέρνει τα ερυθρά κοντά =συγκολλήσεις.

Άνοσες αιμολυτικές αναιμίες Άμεση Coombs θετική έχουμε σε: Aυτοάνοση αιμολυτική αναιμία Αιμολυτική νόσος των νεογνών (στο νεογνό) Ασύμβατη μετάγγιση Φαρμάκευτική ΑΑ Έμμεση Coombs θετική έχουμε σε: Αιμολυτική νόσος των νεογνών( στη μητέρα) Σε ύπαρξη ψυχροσυγκολητινών και αιμολυσινών Aυτοάνοση αιμολυτική αναιμία (συχνά, όχι πάντα) Στις ανοσοαλλεργικές αιμολυτικές αναιμίες, η άμεση Coombs,είναι θετική μόνο παρουσία του φαρμάκου.

Τελική διάγνωση Αιμολυτικής Αναιμίας Πιστοποιείται η ύπαρξη αιμόλυσης (ΔΕΚ,χολερυθρίνη,ουροχολινογόνο κλπ). Καθορίζεται η οντότητα της αναιμίας (έλεγχος ένζυμων, αιμολυτικά tests, Coombs). Θεωρούμε ότι υφίσταται αιμολυτική αναιμία όταν: η Ηb μειώνεται περισσότερο από 1.0g/dl/εβδομάδα. οι ενδείξεις αυξημένης καταστροφής είναι θετικές. οι ενδείξεις επιταχυνόμενης ερυθροποιήσης είναι θετικές.

Απλαστική αναιμία Ο άδειος μυελός των οστών αποτελεί την παθογνωμονική και μορφολογική εικόνα της απλαστικής αναιμίας, η οποία προκαλείται από πλήθος αιτιών, χωρίς να έχει διευκρινισθεί ο ακριβής παθογενετικός μηχανισμός της νόσου.

Μυελική απλασία Η βαριά και παρατεταμένη προσβολή της παραγωγής και των τριών μυελικών σειρών. Χαρακτηρίζεται από παγκυτταροπενία στο περιφερικό αίμα και πτωχό μυελό χωρίς την παρουσία διήθησης από ξένα κύτταρα ή ανάπτυξη ίνωσης.

Αμιγής απλασίας της ερυθράς σειράς. Ερυθροβλαστοπενία. Εντονη μείωση ή εξαφάνιση των προβαθμίδων της ερυθράς σειράς στο μυελό των οστών, χωρίς την παρουσία εξωμυελικής αιμοποίησης και χωρίς επηρεασμό των άλλων μυελικών σειρών. Συγγενής ή επίκτητη. Χαρακτηρίζεται από ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία, απουσία δικτυοερυθροκυττάρων και απουσία ή σημαντικότατη μείωση της ερυθράς σειράς στο μυελό των οστών, ενώ οι άλλες μυελικές σειρές είναι φυσιολογικές.

Απλαστική αναιμία Κληρονομική (αναιμία Fanconi). Επίκτητη. Ιδιοπαθής μέσω ανοσολογικών μηχανισμών που στρέφονται κατά των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Δευτεροπαθής λόγω έκθεσης σε τοξικούς παράγοντες, ακτινοβολία, ιούς και φάρμακα. Η μυελική βλάβη μπορεί να οφείλεται άμεσα στη βλαπτική δράση συγκεκριμένων παραγόντων, ή προκαλείται έμμεσα με τη μεσολάβηση ανοσολογικών μηχανισμών. Η διάκριση της δευτεροπαθούς από την ιδιοπαθή απλαστική αναιμία δεν είναι εύκολη, Τελικά, η πρόγνωση και η αντιμετώπιση τόσο της ιδιοπαθούς όσο και της δευτεροπαθούς νόσου είναι ίδιες.

Αίτια Ιδιοπαθής απλαστική αναιμία Ιονιζουσα ακτινοβολία Φάρμακα και χημικοί παράγοντες Λοιμώξεις:ιός ηπατίτιδας, epstein barr,παρβοιοί, ιός HIV, gram(-) βακτηρίδια Ανοσολογικά νοσήματα: Ερυθηματώδης Λύκος ηωσινοφιλική αγγειίτιδα, κρύοσφαιριναιμία, θύμωμα,εγκυμοσύνη Διήθηση μυελού από καρκινικά κύτταρα Νυκτερινή παροξυντική αιμοσφαιρινουρία

Φάρμακα και χημικοί παράγοντες Ανοσοκατασταλτικά Αντιμικροβιακά (χλωραμφαινικόλη, ριφαμπικίνη, ισονιαζίδη, λινεζολίδη, σουλφοναμίδες, η τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη) Αντιιικά Αντιεπιληπτικά Αντιθυρεοειδικά Αντιρευματικά Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη Βαρβιτουρικά Άλατα χρυσού, οι ενώσεις βισμουθίου και αρσενικού. Αποτελεί την πιο δραματική παρενέργεια ενός φαρμακου.Ειναι συνήθως δοσοεξαρτώμενη Συνιστά την άμεση διακοπή του φαρμάκου

Κριτήρια σοβαρής απλαστικής αναιμίας Ευρήματα από το περιφερικό αίμα (δύο από τα τρία) Ουδετερόφιλα<500κκχ(ακοκκιοκυτταραιμία) Αιμοπετάλια<20.000κκχ ΔΕΚ <1 % Οστεομυελικη βιοψία (ένα από τα δύο) Μυελός έντονα υποκυτταρικός. Μυελός μέτρια υποκυτταρικός με τα αιμοποιητικά κύτταρα <30% των κυττάρων του μυελού.

Αναιμία χρονίας νόσου Είναι η αναιμία που παρατηρείται σε χρόνιες λοιμώξεις και σε φλεγμονώδη ή νεοπλασματικά νοσήματα, η οποία δεν οφείλεται σε αιμορραγία, αιμόλυση ή διήθηση του μυελού των οστών. Διάφορες παρατηρήσεις δείχνουν ότι η ΑΧΝ μπορεί να παρατηρηθεί και σε διάφορες άλλες καταστάσεις όπως βαρύ τραύμα, καρδιακή νόσο και σακχαρώδη διαβήτη. Μεταξύ των αναιμιών η ΑΧΝ αποτελεί τη δεύτερη από άποψη συχνότητας μετά τη σιδηροπενική αναιμία και την πρώτη στους ενδονοσοκομειακούς ασθενείς.

Αιτιολογία Οξείες λοιμώξεις Βακτηριακές,από μύκητες ή ιούς. Χρόνιες λοιμώξεις Πνευμονικές (απόστημα, εμφύσημα). Φυματίωση. Οστεομυελίτιδα. Υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα. Χρόνια λοίμωξη των ουροφόρων οδών. Χρόνιες μυκητιάσεις. AIDS .

Αιτιολογία Χρόνιες φλεγμονές Κακοήθειες Οστεοαρθρίτιδα. Ρευματοειδής αρθρίτιδα. Ρευματικός πυρετός. ΣΕΛ. Ρευματική πολυμυαλγία. Ηπατίτιδα. Αγγειακή νόσος κολλαγόνου. Άσηπτα αποστήματα. Βαριά τραύματα, εγκαύματα. Κακοήθειες Μεταστατικό νεόπλασμα. Αιματολογική κακοήθεια.

Παθογένεια Στην παθογένεια της ΑΧΝ συμμετέχουν οι εξής μηχανισμοί: Η βράχυνση του χρόνου ζωής των ερυθρών Η μειωμένη απάντηση της ερυθροποίησης Η διαταραχή του μεταβολισμού του σιδήρου

Παθογένεια Η βράχυνση του χρόνου ζωής των ερυθρών Δεν είναι απόλυτα ξεκάθαρος ο μηχανισμός που λαμβάνει χώρα,σημαντικό ρόλο όμως φαίνεται ότι παίζει η αύξηση της IL-1. Η μειωμένη απάντηση της ερυθροποίησης Η αύξηση των κυτταροκινών IL-1 και TNF-a προκαλεί μείωση της ερυθροποιητίνης από τους νεφρούς. Η επσιδίνη αναστέλλει άμεσα τον πολλαπλασιασμό και τη διαφοροποίηση των κυττάρων της ερυθράς σειράς.

Παθογένεια Η διαταραχή του μεταβολισμού του σιδήρου Κατά την ενεργό φάση της φλεγμονής παράγονται κυτταροκίνες με σημαντικότερες την IL-6 και τον TNF-a. Η IL-6 διεγείρει την παραγωγή της επσιδίνης που συνδέεται με την φεροπορτίνη και προκαλεί την αποδόμησή της. Χωρίς την φεροπορτίνη δεν είναι δυνατή η έξοδος του σιδήρου από τα μακροφάγα, με συνέπεια τη συσσώρευσή του εκεί. Επίσης η επσιδίνη ελαττώνει την απορρόφηση του σιδήρου από το έντερο.

Εργαστηριακά ευρήματα Η αναιμία είναι συνήθως ήπια ή μέτρια. Αρχικά είναι ορθόχρωμη ορθοκυτταρική, μπορεί όμως να εξελιχθεί σε υπόχρωμη μικροκυτταρική. Ο αριθμός των ΔΕΚ είναι ελαττωμένος ή φυσιολογικός. Ο σίδηρος του ορού είναι ελαττωμένος. Η TIBC και η τρανσφερρίνη ορού είναι ελαττωμένες. Η φερριτίνη είναι αυξημένη. Η επσιδίνη είναι αυξημενη. Η ΤΚΕ είναι συνήθως αυξημένη.

Αναιμία με ελλάτωση του σιδήρου και ταυτόχρονη αύξηση της φεριτίνης ορού, σε έδαφος υποκείμενης φλεγμονώδους νόσου συνήθως αρκούν για να τεθεί η διάγνωση. Η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει τη σιδηροπενική αναιμία. Συχνά τα δύο νοσήματα συνυπάρχουν.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!