Δρ. Παντελής Α. Σαραφίδης 5ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας Βλάστη Κοζάνης, 23-24 Σεπτεμβρίου 2011 Διάγνωση, διαφορική διάγνωση, κλινική εικόνα και θεραπεία της υπασβεστιαιμίας Δρ. Παντελής Α. Σαραφίδης Department of Renal Medicine, King’s College Hospital, London, UK

Κατανομή Ca2+ 99% του Ca2+ του σώματος βρίσκεται στα οστά 1% στον ενδαγγειακό χώρο: - 45-50% στη μορφή του ιονισμένου ασβεστίου - 40-45% δεσμευμένο με τα λευκώματα του πλάσματος - 10% σε μορφή συμπλεγμάτων με φωσφορικά, κιτρικά, ανθρακικά και άλλα ανιόντα

Ισοζύγιο Ca2+ ECF Ca 900 mg 300 mg BONE DIET 1000 mg GUT 500 mg FECES 825 mg ECF Ca 900 mg URINE 175mg 300 mg 500 mg BONE 500 mg 9825 10,000* * Reabsorption of 10% of filtered Ca (1000 mg/d) is PTH regulated 3

Ορμονική ρύθμιση της ομοιοστασίας του Ca2+

Διάγνωση υπασβεστιαιμίας Βασικές αρχές Το ιονισμένο, και όχι το συνολικό, ασβέστιο ορού είναι αυτό που έχει βιολογική σημασία και βρίσκεται φυσιολογικά κάτω από στενή ρύθμιση. Ο όρος υπασβεστιαιμία αναφέρεται στη μείωση των τιμών του ιονισμένου ασβεστίου και όχι του συνολικού ασβεστίου Το αρχικό σημείο στη διερεύνηση ενός ευρήματος χαμηλού συνολικού ασβεστίου ορού είναι αν αυτό συνοδεύεται από μείωση του ιονισμένου ασβεστίου (αληθής υπασβεστιαιμία)

Μέτρηση ασβεστίου ορού Αρκετά εργαστήρια έχουν δυνατότητα μέτρησης, τόσο του συνολικού, όσο και του ιονισμένου ασβεστίου Μέθοδοι προσδιορισμού: Συνολικό ασβέστιο - Photometric methods - Atomic absorption spectrophotometric methods Ιονισμένο ασβέστιο - Calcium ion-selective electrodes

Μέτρηση ασβεστίου ορού Φυσιολογικές τιμές (με φυσιολογικά όρια 8.4-10.2 mg/dL ή 2.1-2.6 mmol/L)

Μέτρηση ασβεστίου ορού Παράγοντες που επηρεάζουν το ιονισμένο ασβέστιο ορού: Συγκέντρωση αλβουμίνης ορού Τιμή pH και HCO3- Τιμή P και Mg Ύπαρξη κιτρικών ή ελεύθερων λιπαρών οξέων Σήψη Παράγοντες που επηρεάζουν τη μέτρηση του συνολικού ασβεστίου: Φιαλίδια λήψης αίματος με EDTA Χρήση σκιαστικών με βάση το γαδολίνιο Η μείωση της αλβουμίνης ορού οδηγεί σε μείωση του συνολικά μετρούμενου ασβεστίου, αλλά ταυτόχρονα οδηγεί σε μείωση του κλάσματος του ασβεστίου που είναι συνδεδεμένο με τα λευκώματα, επηρεάζοντας σε μικρότερο βαθμό τη συγκέντρωση του ιοντισμένου ασβεστίου

Η έννοια του "διορθωμένου ασβεστίου" Είναι η θεωρητική τιμή συνολικού ασβεστίου του ορού, αν θεωρηθεί ότι η αλβουμίνη του ορού βρισκόταν σε φυσιολογικό επίπεδο (κατά συνθήκη 4 mg/dL) Υπολογίζεται σύμφωνα με τον τύπο (σε mg/dL): Διορθωμένο Ca = Μετρούμενο Ca + [0,8 x (4 - αλβουμίνη)] Έχει επικρατήσει εδώ και χρόνια στην κλινική πράξη, αντί της μέτρησης απευθείας του ιονισμένου ασβεστίου Με άλλα λόγια, για κάθε πτώση της αλβουμίνης κατά 1 mg/dL από τη μέση φυσιολογική τιμή των 4 mg/dL, η τιμή του διορθωμένου ασβεστίου προκύπτει με πρόσθεση 0.8 mg/dL στην τιμή του μετρούμενου ασβεστίου και το αντίθετο. Για παράδειγμα, ένας ασθενής με μετρούμενο ασβέστιο 8 mg/dL και αλβουμίνη ορού 3 mg/dL, θα έχει διορθωμένο ασβέστιο 8 + [0.8 x (4-3)] = 8.8 mg/dL. Έτσι, γίνεται εμφανές ότι το αρχικό εύρημα της υπασβεστιαιμίας δεν είναι αληθές, αλλά οφείλεται στη χαμηλή αλβουμίνη ορού. Με άλλα λόγια, για κάθε πτώση της αλβουμίνης κατά 1 mg/dL από τη μέση φυσιολογική τιμή των 4 mg/dL, η τιμή του διορθωμένου ασβεστίου προκύπτει με πρόσθεση 0.8 mg/dL στην τιμή του μετρούμενου ασβεστίου και το αντίθετο. Για παράδειγμα, ένας ασθενής με μετρούμενο ασβέστιο 8 mg/dL και αλβουμίνη ορού 3 mg/dL, θα έχει διορθωμένο ασβέστιο 8 + [0.8 x (4-3)] = 8.8 mg/dL. Έτσι, γίνεται εμφανές ότι το αρχικό εύρημα της υπασβεστιαιμίας δεν είναι αληθές, αλλά οφείλεται στη χαμηλή αλβουμίνη ορoύ Παρατηρήσεις Α) Είναι διορθωμένο συνολικό, όχι ιοντισμένο Β) Στην Ελλάδα ούτε καν αυτό δεν δίνεται από τα εργαστήρια

Διάγνωση υπασβεστιαιμίας Βασικές αρχές Απαραίτητη η διάκριση μεταξύ οξείας/χρόνιας υπασβεστι-αιμίας και η αναγνώριση της βαρύτητας της συνδρομής από: Συμπτώματα του ασθενούς Ιστορικό Κλινική εξέταση (με έμφαση στα σημεία Chvostek και Trousseau) ΗΚΓ Σε περιπτώσεις οξείας συμπτωματικής υπασβεστιαιμίας η επείγουσα αντιμετώπιση είναι απαραίτητο να προηγηθεί της διαγνωστικής διερεύνησης Σε ήπια υπασβεστιαιμία με έλλειψη συμπτωμάτων, η διόρθωση του ασβεστίου ορού μπορεί να γίνει παράλληλα με την πρόοδο του διαγνωστικού ελέγχου [3,4].

Διαφορική διάγνωση υπασβεστιαιμίας Το ιστορικό και η κλινική εικόνα βοηθούν σε αρκετές περιπτώσεις (λ.χ. hungry bone syndrome, ραβδομυόλυση, οξεία παγκρεατίτιδα, χορήγηση κιτρικών) Για τα συνήθη αιτία χρόνιας υπασβεστιαιμίας, βάση της Δ/δ είναι οι εργαστηριακές τιμές: -PTH, κρεατινίνης, φωσφόρου, μαγνησίου, ALP Επιπλέον εξετάσεις σε ορισμένες περιπτώσεις: -25(ΟΗ)-βιτ. D, 1,25(ΟΗ)2-βιτ. D, 24ωρη αποβολή Ca, P στα ούρα, Ro οστών κ.ά. Σε ήπια υπασβεστιαιμία με έλλειψη συμπτωμάτων, η διόρθωση του ασβεστίου ορού μπορεί να γίνει παράλληλα με την πρόοδο του διαγνωστικού ελέγχου [3,4].

Διάγνωση υπασβεστιαιμίας Βήματα 1) Επιβεβαίωση χαμηλού διορθωμένου και ιονισμένου Ca 2) Λήψη ιστορικού: Χειρουργείο τραχήλου Αυτοάνοσες ενδοκρινοπάθειες Αίτια ανεπάρκειας βιταμίνης D Αίτια υπομαγνησιαιμίας Οικογενειακό ιστορικό Χρονια Υπασβεστιαιμία

Διάγνωση υπασβεστιαιμίας Βήματα 3) Φυσική εξέταση: Σημεία τετανίας (Chvostek & Trousseau) Σημεία ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμού Βραχύ ανάστημα Βραχέα μετακάρπια 4) Βασικές εργαστηριακές εξετάσεις PTH Κρεατινίνη, Mg, P, ALP 25-OH vitamin D

Διαφορική διάγνωση υπασβεστιαιμίας: Ο ρόλος της PTH H PTH ορού κατευθύνει τη διαγνωστική προσέγγιση της υπασβεστιαιμίας Η φυσιολογικά αναμενόμενη ανταπόκριση των παραθυρεοειδών στην αληθή υπασβεστιαιμία είναι η αύξηση της PTH ορού ανάλογη με το βαθμό μείωσης του ιονισμένου ασβεστίου PTH εντός των φυσιολογικών με χαμηλό ιονισμένο ασβέστιο, είναι "απρόσφορα" χαμηλή και ένδειξη υποκείμενης παθολογίας των παραθυρεοειδών

Διαφορική διάγνωση υπασβεστιαιμίας: Ο ρόλος της PTH Eπίπεδα PTH μειωμένα ή στα κατώτερα φυσιολογικά σε: Υποπαραθυρεοειδισμό οποιασδήποτε αιτιολογίας Χρόνια υπομαγνησιαιμία Οικογενή υπασβεστιαιμία με υπερασβεστιουρία (λόγω της αυξημένης ευαισθησίας του CaSR στο ασβέστιο) Επίπεδα PTH αυξημένα σε: Χρόνια νεφρική νόσο Ανεπάρκεια ή αντίσταση στη βιταμίνη D Αντίσταση στη δράση της PTH αντίσταση στη δράση της PTH (ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός, φάρμακα που αναστέλλουν την οστεοκλαστική απορρόφηση)

Αλγόριθμος βασικής διαγνωστικής προσέγγισης της υπασβεστιαιμίας

Διαφορική διάγνωση υπασβεστιαιμίας: Ο ρόλος του φωσφόρου ορού Επίπεδα P αυξημένα σε: Χρόνια νεφρική νόσο Υποπαραθυρεοειδισμό οποιασδήποτε αιτιολογίας Αντίσταση στη δράση της PTH Ραβδομυόλυση Σύνδρομο λύσης όγκου Επίπεδα P μειωμένα σε: Ανεπάρκεια ή αντίσταση στη βιταμίνη D Οξεία παγκρεατίτιδα Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι γνωστοί περιορισμοί της ερμηνείας των επιπέδων του φωσφόρου ορού, όπως η μεταβλητότητα κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Αίτια υπασβεστιαιμίας 1) Νεφρική νόσος 2) Υποπαραθυρεοειδισμός 3) Αντίσταση στη δράση της παραθορμόνης 4) Ανεπάρκεια βιταμίνης D 5) Αυξημένη σκελετική μετάλλωση 6) Οξεία υπερφωσφαταιμία (ραβδομυόλυση, σύνδρομο λύσης όγκου) 7) Οξεία παγκρεατίτιδα 8) Υπομαγνησιαιμία 9) Χορήγηση διαλυμάτων κιτρικών 10) Γενετικά σύνδρομα αυξημένης νεφρικής απώλειας ασβεστίου 11) Σηπτική καταπληξία

Διαφορική διάγνωση υπασβεστιαιμίας Παραθορμόνη Φωσφόρος Αλκαλική φωσφατάση 25(ΟΗ)-βιταμίνη D Συνήθεις αιτίες Νεφρική νόσος Υψηλή Φυσιολογική ή υψηλή Φυσιολογική ή χαμηλή Υποπαραθυρεοειδισμός κάθε αιτιολογίας Χαμηλή Φυσιολογική Ανεπάρκεια βιταμίνης D κάθε αιτιολογίας Σπάνιες αιτίες Αντίσταση στην παραθορμόνη/ Ψευδουποπαραθυρεοειδισμός Αντίσταση στη βιταμίνη D Οικογενής υπασβεστιαιμία με υπερασβεστιουρία Υπομαγνησιαιμία "Σύνδρομο πεινασμένου οστού" Οστεοβλαστικές μεταστάσεις

Συγκέντρωση ορού βασικών παραμέτρων ανάλογα με το αίτιο της υπασβεστιαιμίας Νεφρική νόσος Παραθορμόνη Φωσφόρος Αλκαλική φωσφατάση 25(ΟΗ)-βιτ.D Υψηλή Φυσιολογική ή υψηλή Φυσιολογική ή χαμηλή

Συγκέντρωση ορού βασικών παραμέτρων ανάλογα με το αίτιο της υπασβεστιαιμίας Υποπαραθυρεοειδισμός α) Ιδιοπαθής β) Μεταχειρουργικός γ) Οικογενής δ) Μετακτινικός ε) Από εναπόθεση μετάλλων (σιδήρου, χαλκού κ.ά) στ) Από αμυλοείδωση Παραθορμόνη Φωσφόρος Αλκαλική φωσφατάση 25(ΟΗ)-βιτ. D Χαμηλή Υψηλή Φυσιολογική

Ιδιοπαθής υποπαραθυρεοειδισμός Συνήθη χαρακτηριστικά Επίκτητος 2-10 ετών Γυναίκες > άνδρες Συχνά κυκλοφορούντα αντισώματα έναντι παρ/κων κυττάρων Μόνος ή τμήμα της πολυαδενικής ενδοκρινοπάθειας τύπου Ι Νόσος Addison Υπογοναδισμός Αυτοάνοσες θυροειδοπάθειες ΣΔ τύπου 1 Δερματική καντιντίαση

Μεταχειρουργικός υποπαραθυρεοειδισμός Συνήθη χαρακτηριστικά Η πιο συχνή αιτία υποπαραθυρεοειδισμού στους ενήλικες Πιο συχνή σε ολικές θυρεοειδεκτομές για καρκίνο Λόγω οιδήματος, αιμορραγίας, δ/χης αιματικής ροής στους παραθυρεοειδείς Συνήθης παρουσίαση: τετανία 1-2η μεταχειρουργική ημέρα Συνήθως παροδικός και αναστρέψιμος Presumptive diagnosis for hypocalcemia for any patients with a surgical scar on the neck.

Συγκέντρωση ορού βασικών παραμέτρων ανάλογα με το αίτιο της υπασβεστιαιμίας Ανεπάρκεια βιταμίνης D α) Μειωμένη εντερική απορρόφηση (μειωμένη διαιτητική πρόσληψη, σύνδρομα δυσαπορρόφησης, πρωτοπαθής χολική κίρρωση) β) Μειωμένη έκθεση στο ηλιακό φως γ) Ηπατική νόσος δ) Χρόνια νεφρική νόσος ε) Νεφρωσικό σύνδρομο στ) Αντιεπιληπτικά φάρμακα ζ) Ραχίτιδα εξαρτώμενη από τη βιταμίνη D, τύπος 1 (έλλειψη) & τύπος 2 (αντίσταση) Παραθορμόνη Φωσφόρος Αλκαλική φωσφατάση 25(ΟΗ)-βιτ. D Υψηλή Χαμηλή Φυσιολογική ή υψηλή

Δ/δ υπασβεστιαιμίας Συνήθεις αιτίες Σπάνιες αιτίες Παραθορμόνη Φωσφόρος Αλκαλική φωσφατάση 25(ΟΗ)-βιταμίνη D Συνήθεις αιτίες Νεφρική νόσος Υψηλή Φυσιολογική ή υψηλή Φυσιολογική ή χαμηλή Υποπαραθυρεοειδισμός κάθε αιτιολογίας Χαμηλή Φυσιολογική Ανεπάρκεια βιταμίνης D κάθε αιτιολογίας Σπάνιες αιτίες Αντίσταση στην παραθορμόνη/ Ψευδουποπαραθυρεοειδισμός Αντίσταση στη βιταμίνη D Οικογενής υπασβεστιαιμία με υπερασβεστιουρία Υπομαγνησιαιμία "Σύνδρομο πεινασμένου οστού" Οστεοβλαστικές μεταστάσεις

Συγκέντρωση ορού βασικών παραμέτρων ανάλογα με το αίτιο της υπασβεστιαιμίας Αντίσταση στη βιταμίνη D Ραχίτιδα εξαρτώμενη από τη βιταμίνη D τύπος 2 Χαρακτηριστικά – πιθανώς  1,25(OH)2D Παραθορμόνη Φωσφόρος Αλκαλική φωσφατάση 25(ΟΗ)-βιτ. D Υψηλή Χαμηλή Φυσιολογική

Ραχίτιδα εξαρτώμενη από τη βιταμίνη D τύπος 1 και τύπος 2 Delayed closure of fontanels Bossing Craniotabes Delayed eruption of teeth Rickety rosary Pectus carinatum Harrison sulcii Splaying of distal ends of long bones Hypotonia Weakness Growth retarded Recurrent chest infections

Συγκέντρωση ορού βασικών παραμέτρων ανάλογα με το αίτιο της υπασβεστιαιμίας Αντίσταση στη δράση της παραθορμόνης: α) ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός, τύπος 1Α (Συν. Allbright), 1Β, 2 β) φάρμακα που αναστέλλουν την οστεοκλαστική απορρόφηση (διφωσφονικά, πλικαμυκίνη, μιθραμυκίνη) Παραθορμόνη Φωσφόρος Αλκαλική φωσφατάση 25(ΟΗ)-βιτ.D Υψηλή Φυσιολογική

Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός Ομάδα κληρονομικών διαταραχών με μείωση στην ανταπόκριση των κυττάρων-στόχων στη δράση της παραθορμόνης (αντίσταση στη δράση της), συνήθως λόγω ανεπαρκούς ανταπόκρισης του cAMP στη σύνδεσή της με τον υποδοχέα της. Βιοχημική εικόνα υποπαραθυρεοειδισμού: Ca  P  PTH 

Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός GNAS1 gene mutations – intracellular signals Expression in tissues either paternally / maternally determined Example: renal expression is maternal Type 1a PHP AD (maternal transmission) Albright’s hereditary osteodystrophy

Οστεοδυστροφία Allbright Short stature & limbs Obesity Round, flat face Short 4e/5e metacarpals Archibald sign Brachydactyly Potter's thumb Eye problems IQ problems Basal ganglia calcifications

Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός Type 1b Hypocalcemia, no phenotypic abnormality AD, maternal transmission No features of Albright’s Type 1c Looks like type 1a Type 2

Ψευδοψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός Phenotype of Albright’s NORMAL serum calcium NO PTH resistance Paternal GNAS1 gene mutation

Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός: Δ/δ PHP Ia  PHP Ib  PHP II  PPHP Albright’s phenotype  +  - + Serum calcium   NL Response to PTH cAMP NL  Response to Phosphorus ()NL Hormone Resistance  All tissues  PTH target tissues only  None Molecular defect  GSA  ?PTH R  Unknown  Gsa

Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός: Δ/δ Δοκιμασία έγχυσης παραθορμόνης κατά Ellsworth-Howard Φυσιολογικά: άμεση αύξηση στα επίπεδα του cAMP στα ούρα (50 ως 100 φορές υψηλότερα από τη βασική τιμή) Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός τύπος 1Α και 1Β: 2 - 5 φορές αύξηση στα επίπεδα του cAMP στα ούρα. Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός τύπου 2: φυσιολογική αύξηση στα επίπεδα του cAMP αλλά μειωμένη αποβολή φωσφόρου στα ούρα

Συγκέντρωση ορού βασικών παραμέτρων ανάλογα με το αίτιο της υπασβεστιαιμίας Αυξημένη σκελετική μετάλλωση: α) Hungry bone syndrome β) Οστεοβλαστικές μεταστάσεις Παραθορμόνη Φωσφόρος Αλκαλική φωσφατάση 25(ΟΗ)- βιταμίνη D "Σύνδρομο πεινασμένου οστού" Φυσιολογική ή χαμηλή Φυσιολογική Οστεοβλαστικές μεταστάσεις Υψηλή Χαμηλή

Συγκέντρωση ορού βασικών παραμέτρων ανάλογα με το αίτιο της υπασβεστιαιμίας Υπομαγνησιαιμία Oικογενής υπασβεστιαιμία με υπερασβεστιουρία Παραθορμόνη Φωσφόρος Αλκαλική φωσφατάση 25(ΟΗ)- βιταμίνη D Φυσιολογική ή χαμηλή Φυσιολογική Παραθορμόνη Φωσφόρος Αλκαλική φωσφατάση 25(ΟΗ)- βιταμίνη D Φυσιολογική

Διαφορική διάγνωση υπασβεστιαιμίας: απέκκριση Ca στα ούρα 24ωρου Συνολική αποβολή ασβεστίου στα ούρα 24ωρου Αυξημένη: Οικογενής υπασβεστιαιμία με υπερασβεστιουρία Θεραπεία του υποπαραθυρεοειδισμού με Ca ή/και βιτ. D Μειωμένη: Σε όλες τις άλλες καταστάσεις υπασβεστιαιμίας Κλασματική απέκκριση ασβεστίου στα ούρα 24ωρου Υποπαραθυρεοειδισμό Προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσος Πολυουρική φάση ΟΝΑ Mειωμένη: Σε όλες τις άλλες καταστάσεις υπασβεστιαιμίας αντίσταση στη δράση της PTH (ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός, φάρμακα που αναστέλλουν την οστεοκλαστική απορρόφηση)

Κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας Εξαρτάται από: - Την ταχύτητα μείωσης των επιπέδων του Ca2+ στον ορό - Το βαθμό μείωσης των επιπέδων του Ca2+ στον ορό Γενικά …διορθωμένο ασβέστιο <7 mg/dl συνοδεύεται συνήθως από συμπτώματα Αλλά …υπάρχουν ασθενείς με βαθμιαία εγκατάσταση υπασβεστιαιμίας που παραμένουν πλήρως ελεύθεροι συμπτωμάτων σε πολύ χαμηλότερα επίπεδα

Κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας Ήπια (Ca 8-8,6 mg/dl): Συνήθως ασυμπτωματική Μέση (Ca 7-8 mg/dl) Σημεία Chvostek και Trousseau’s Βαριά (Ca <7mg/dl) Νευρομυϊκές εκδηλώσεις Καρδιακές εκδηλώσεις Οφθαλμικές εκδηλώσεις Δερματικές εκδηλώσεις

Κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας Οξείες νευρομυϊκές εκδηλώσεις Αιμωδίες/παραισθησίες (numbness) δακτύλων Περιστοματικές παραισθησίες Τετανία Βρογχόσπασμος Σπασμός των λαρυγγικών μυών (laryngeal stridor) Γενικευμένοι σπασμοί Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα μπορεί να εμφανίσει μη ειδικές αλλοιώσεις, όπως η αύξηση των βραδέων κυμάτων υψηλού δυναμικού.

Κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας Τετανία Κατάσταση ακούσιων, επώδυνων, τονικών μυϊκών συσπάσεων Συνήθως αφορούν τα χέρια (χειρ μαιευτήρος): -Προσαγωγή του αντίχειρα -Κάμψη των μετακαρποφαλλαγγικών αρθρώσεων -Έκταση των μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων -Κάμψη των καρπών Ανάλογες συσπάσεις μπορούν να εμφανιστούν στα σφυρά, αλλά και σε άλλες μυϊκές ομάδες Tetany is not caused by increased excitability of the muscles. Muscle excitability is depressed hypocalcemia impedes ACh release at NM junctions However, the increase in neuronal excitability overrides the inhibition of muscle contraction.

Κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας Τετανία Δεν εμφανίζεται μόνο σε αμιγή υπασβεστιαιμία, αλλά και σε: Οξεία αναπνευστική αλκάλωση (συνήθως λόγω υπεραερισμού). H οξεία αύξηση του pΗ, οδηγεί σε ταχεία αποδέσμευση των Η+ από την αλβουμίνη ορού = σύνδεση των Ca2+ στις ελεύθερες αρνητικά φορτισμένες θέσεις σύνδεσης της αλβουμίνης και ταχεία μείωση της [Ca2+] στον ορό. Υπομαγνησιαιμία

Κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας Σημείο Chvostek Πλήξη του προσωπικού νεύρου 2 cm εμπρός από το λοβίο του ωτός (κάτω από το ζυγωματικό τόξο) Θετική απάντηση: από απλή σύσπαση (κίνηση της γωνίας του στόματος) έως σπασμός όλων των προσωπικών μυών ετερόπλευρα Θετικό σε περίπου 10% των φυσιολογικών

Κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας Σημείο Trousseau Εφαρμογή πίεσης με πιεσόμετρο 20 mmHg πάνω από τη ΣΑΠ για 3 λεπτά Θετική απάντηση: σπασμός των δακτύλων/καρπού Θετικό σε περίπου 1-4% των φυσιολογικών

Κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας Χρόνιες νευρομυϊκές εκδηλώσεις Μυϊκή αδυναμία / εύκολη κόπωση Ευερεθιστότητα Διαταραχές μνήμης Κατάθλιψη Οργανικό εγκεφαλικό σύνδρομο (σύγχυση, παραισθήσεις) Εγκεφαλικός ψευδοόγκος (αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης) Διανοητική καθυστέρηση (περίπου 20% των παιδιών με χρόνια υπασβεστιαιμία) Επασβεστώσεις βασικών γαγγλίων Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα μπορεί να εμφανίσει μη ειδικές αλλοιώσεις, όπως η αύξηση των βραδέων κυμάτων υψηλού δυναμικού.

Κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας Καρδιακές εκδηλώσεις Καθυστερημένη επαναπόλωση - Επιμήκυνση διαστήματος QT - Επιμήκυνση διαστήματος ST - Σπανίως οξυκόρυφα κύματα Τ - Αρρυθμίες - Ηλεκτρομηχανικός διαχωρισμός Επιδείνωση υφιστάμενης καρδιακής ανεπάρκειας (διαταραχή σύζευξης μεταξύ διέγερσης και σύσπασης) Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα μπορεί να εμφανίσει μη ειδικές αλλοιώσεις, όπως η αύξηση των βραδέων κυμάτων υψηλού δυναμικού.

Κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας Καρδιακές εκδηλώσεις Επιμήκυνση QT Επιμήκυνση ST

Κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας Οφθαλμικές εκδηλώσεις Υποκάψιος καταρράκτης Οίδημα οπτικής θηλής (λόγω αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης) Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα μπορεί να εμφανίσει μη ειδικές αλλοιώσεις, όπως η αύξηση των βραδέων κυμάτων υψηλού δυναμικού.

Κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας Δερματικές εκδηλώσεις Ξηρότητα Αυξημένη απολέπιση Εύθραυστα νύχια Μείωση/εξαφάνιση της τριχοφυΐας στην ηβική περιοχή και τη μασχάλη Ερπητοειδές κηρίο εμφανίζονται συνήθως σε ασθενείς με ιδιοπαθή υποπαραθυρεοειδισμό.

Θεραπεία υπασβεστιαιμίας Γενικά Εξαρτάται από: - Ταχύτητα εγκατάστασης υπασβεστιαιμίας - Βαρύτητα της υπασβεστιαιμίας - Συμπτωματολογία του ασθενούς Δεν έχει μελετηθεί έως σήμερα με καλά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες εμφανίζονται συνήθως σε ασθενείς με ιδιοπαθή υποπαραθυρεοειδισμό.

Αλγόριθμος βασικής θεραπευτικής προσέγγισης της υπασβεστιαιμίας

Θεραπεία υπασβεστιαιμίας Οξεία υπασβεστιαιμία Επείγουσα ενδονοσοκομειακή θεραπεία σε: - Συμπτωματικούς ασθενείς - Ασυμπτωματικούς ασθενείς με διορθωμένο Ca2+ <7 mg/dL Ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου Υπό ΗΚΓ παρακολούθηση (κίνδυνος αρρυθμιών/βραδυκαρδίας) Υπό παρακολούθηση για σπασμό των λαρυγγικών μυών (αν είναι αναγκαίο διασφάλιση βατότητας αεροφόρων οδών) θεωρείται ότι μπορεί να εμφανίσουν αιφνιδίως σοβαρή συμπτωματολογία και θα πρέπει επίσης να εισάγονται στο νοσοκομείο για αντιμετώπιση

Θεραπεία υπασβεστιαιμίας Οξεία υπασβεστιαιμία Θεραπεία υπασβεστιαιμίας Οξεία υπασβεστιαιμία IV χορήγηση 1-2 αμπουλών 10 ml γλυκονικού ασβεστίου 10% (94 mg στοιχειακού Ca2+ έκαστη) σε διάστημα 10΄ λεπτών (διαλυμένες σε 50 ή 100 ml διαλύματος Dextrose 5%) Αν δεν υπάρχει γλυκονικό ασβέστιο μπορεί να χορηγηθεί: - χλωριούχο ασβέστιο (272 mg στοιχειακού Ca2+ ανά 10 ml) - γλυκοεπτονικό ασβέστιο (90 mg στοιχειακού Ca2+ ανά 10 ml) Η ως άνω έγχυση μπορεί να επαναληφθεί μετά από λίγα λεπτά, μέχρι την ύφεση των συμπτωμάτων Το γλυκονικό ασβέστιο θεωρείται η το σκεύασμα εκλογής για ενδοφλέβια χορήγηση, καθώς το χλωριούχο ασβέστιο είναι περισσότερο πιθανό να προκαλέσει δερματική νέκρωση σε περίπτωση διαφυγής

Θεραπεία υπασβεστιαιμίας Οξεία υπασβεστιαιμία Θεραπεία υπασβεστιαιμίας Οξεία υπασβεστιαιμία Η οξεία αντιμετώπιση προσφέρει μόνο προσωρινή ύφεση των συμπ/των. Συχνά απαιτείται συνεχής έγχυση ασβεστίου. 10 amp γλυκονικού ασβεστίου 10% σε 1 L δ/τος Dextrose 5% ή NaCl 0,9%. Έναρξη στα 50 ml/h & προσαρμογή (στόχος 8,5 mg/dl) Γενικά, έγχυση με ρυθμό 15 mg στοιχειακού Ca2+/kg θα αυξήσει το ασβεστίου ορού 2-3 mg/dL σε 4-6 ώρες Ταυτόχρονα έναρξη per os ασβεστίου ± βιταμίνης D (σε ανεπάρκεια της παραθορμόνης) Το γλυκονικό ασβέστιο θεωρείται η το σκεύασμα εκλογής για ενδοφλέβια χορήγηση, καθώς το χλωριούχο ασβέστιο είναι περισσότερο πιθανό να προκαλέσει δερματική νέκρωση σε περίπτωση διαφυγής

Θεραπεία υπασβεστιαιμίας Προσοχή σε: Ασθενείς που λαμβάνουν διγοξίνη: μεγάλη μυοκαρδιακή ευαισθησία στις διακυμάνσεις του Ca2+ - απαιτείται διόρθωση με χαμηλότερο ρυθμό Ασθενείς με οξέωση: α) η υπασβεστιαιμία πρέπει να αντιμετωπίζεται πρώτη (η διόρθωση της οξέωσης θα οδηγήσει σε περαιτέρω πτώση Ca2+ ) β) Ca2+ και HCO3- όχι από την ίδια γραμμή Ασθενείς με υπομαγνησιαιμία: και συμπληρωματική χορήγηση Mg per os, IM ή IV ανάλογα με τη βαρύτητα του ελλείμματος Mg Το γλυκονικό ασβέστιο θεωρείται η το σκεύασμα εκλογής για ενδοφλέβια χορήγηση, καθώς το χλωριούχο ασβέστιο είναι περισσότερο πιθανό να προκαλέσει δερματική νέκρωση σε περίπτωση διαφυγής

Θεραπεία υπασβεστιαιμίας Χρόνια υπασβεστιαιμία Θεραπεία υπασβεστιαιμίας Χρόνια υπασβεστιαιμία Η θεραπεία (και η μέθοδος διόρθωσης) οφείλει να κατευθύνεται στην αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας Κεντρικοί άξονες: per os συμπληρώματα ασβεστίου per os παράγωγα βιταμίνης D Στόχοι: α) ασθενής ελεύθερος συμπτωμάτων β) ολικό ασβεστίου ορού 8,4-9,2 mg/dL γ) αποβολής ασβεστίου στα ούρα <350 mg/24ωρο Παρακολούθηση ανά 3-6 μήνες (+>1 συλλογές ούρων 24ωρου) Επίπεδα ασβεστίου χαμηλότερα από αυτό το στόχο μπορεί να οδηγήσουν αιφνιδίως σε συμπτωματική υπασβεστιαιμία, ενώ αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καταρράκτη μακροχρονίως. Αντίθετα, συγκεντρώσεις ολικού ασβεστίου στα ανώτερα φυσιολογικά μπορεί προκαλέσουν υπερασβεστιουρία και να οδηγήσουν μακροχρονίως σε ανάπτυξη νεφρολιθίασης και νεφρασβέστωσης [2-4,7,19-20]. για τον ακριβή προσδιορισμό του ασβεστίου των ούρων. Σε περίπτωση υπερασβεστιουρίας, η χρήση θειαζιδικών διουρητικών που αυξάνουν την επαναρρόφηση του ασβεστίου στο άπω σωληνάριο θεωρείται ιδιαίτερα επωφελής, καθώς μπορεί να ελαττώσει και τις απαιτούμενες δόσεις ασβεστίου και βιταμίνης D από το στόμα [3,4,7].

Θεραπεία χρόνιας υπασβεστιαιμίας Χορήγηση ασβεστίου Θεραπεία χρόνιας υπασβεστιαιμίας Χορήγηση ασβεστίου Προτείνονται μεγάλες δόσεις (2-4 gr/ημέρα) (επιτρέπουν τη χορήγηση μικρότερων δόσεων της βιταμίνης D και τη γρηγορότερη ομαλοποίηση του ασβεστίου με αφαίρεση τους σε περίπτωση υπερασβεστιαιμίας ή τοξικότητας από τη βιταμίνη D) Τα διάφορα άλατα ασβεστίου για per os χορήγηση διαφέρουν κατά πολύ στην περιεκτικότητα τους σε στοιχειακό ασβέστιο. - Ανθρακικό άλας 40%, - Χλωριούχο άλας 36% - Γαλακτικό άλας 12% - Γλυκονικό άλας 8% Επίπεδα ασβεστίου χαμηλότερα από αυτό το στόχο μπορεί να οδηγήσουν αιφνιδίως σε συμπτωματική υπασβεστιαιμία, ενώ αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καταρράκτη μακροχρονίως. Αντίθετα, συγκεντρώσεις ολικού ασβεστίου στα ανώτερα φυσιολογικά μπορεί προκαλέσουν υπερασβεστιουρία και να οδηγήσουν μακροχρονίως σε ανάπτυξη νεφρολιθίασης και νεφρασβέστωσης [2-4,7,19-20].

Θεραπεία χρόνιας υπασβεστιαιμίας Χορήγηση βιταμίνης D Χαμηλή δόση βιταμίνης D (περίπου 800 IU/ημέρα) Σε ασθενείς με συμπτώματα ή μικρή ανταπόκριση: θεραπεία για μικρό διάστημα με υψηλότερες δόσεις (50000 IU per os / εβδομάδα για 8 εβδομάδες ή 300000 IU ενδομυικά / 3 μήνες) Επίπεδα ασβεστίου χαμηλότερα από αυτό το στόχο μπορεί να οδηγήσουν αιφνιδίως σε συμπτωματική υπασβεστιαιμία, ενώ αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καταρράκτη μακροχρονίως. Αντίθετα, συγκεντρώσεις ολικού ασβεστίου στα ανώτερα φυσιολογικά μπορεί προκαλέσουν υπερασβεστιουρία και να οδηγήσουν μακροχρονίως σε ανάπτυξη νεφρολιθίασης και νεφρασβέστωσης [2-4,7,19-20].

Θεραπεία χρόνιας υπασβεστιαιμίας Χορήγηση βιταμίνης D Έναρξη με 0,5 μg καλσιτριόλης ή 1 μg αλφακαλσιδόλης /ημ. Αύξηση δόσεως σταδιακά κάθε 4-7 ημέρες Ανάλογα της παραθορμόνης όπως τεριπαταρίδη (PTH 1-34) και το Preotact (PTH 1-84): ένδειξη για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης - σε πρόσφατες μελέτες καλά αποτελέσματα σε υποπαραθυρεοειδισμό

Θεραπεία χρόνιας υπασβεστιαιμίας Ειδικές περιπτώσεις Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός: -Ίδιες αρχές, συχνή παρακολούθηση Σύνδρομο πεινασμένου οστού: -Συνήθως πολύ μεγάλες δόσεις per os ασβεστίου, πιθανώς για μεγάλο χρονικό διάστημα Ραχίτιδα εξαρτώμενη από τη βιταμίνη D τύπος 1: -Ανάλογα 1,25(OH)2D3 Ραχίτιδα εξαρτώμενη από τη βιταμίνη D τύπος 2: -Ανάλογα 1,25(OH)2D3 – υψηλές δόσεις έως ότου αναλάβει ο αυτομεταμοσχευθείς παραθυρεοειδής αδένας