Δ. Λαγονίδης ΜΕΘ Γ. Ν. ΓΙΑΝΝΙΤΣΩΝ 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο για τις διαταραχές του ύπνου κ το ΜΕΜΑ Αθήνα 15-16.4.2011 ΚΑΤ ΟΙΚΟΝ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΟΣ (κέρδος ασθενούς, οικογένειας, συστήματος υγείας) Δ. Λαγονίδης ΜΕΘ Γ. Ν. ΓΙΑΝΝΙΤΣΩΝ

Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey S. J. Lloyd-Owen   et al,  ERJ 2005;25:1025 - 16 European countries. - 483 centres treating - 27,118 HMV users 6.6 / 100,000 people.  Percentage of users in each disease category by country ▪: lung/airways;  : thoracic cage; □: neuromuscular

ΕΙΣΑΓΩΓΗ α) στη αξιοσημείωτη εξέλιξη της τεχνολογίας Η αλματώδης εφαρμογή του ΜΕΜΑ τα τελευταία 20 χρόνια μπορεί να αποδοθεί α) στη αξιοσημείωτη εξέλιξη της τεχνολογίας β) στην αυξανόμενη γνώση και εμπειρία γ) στο μεγαλύτερο αριθμό των ασθενών που εξέρχονται από τις ΜΕΘ, δ) στην πίεση για συρρίκνωση της παραμονής και νοσηλείας στο Νοσοκομείο, ε) στα πολύ καλά αποτελέσματα ( παράταση της ζωής και στη μειούμενη νοσηρότητα ) και ζ) στην γήρανση του πληθυσμού και στον συνεχώς αυξανόμενο αριθμό ασθενών με ΧΑΑ .

Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός στη ΧΑΑ περιοριστικού τύπου νοσήματα Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός στη ΧΑΑ περιοριστικού τύπου νοσήματα Κέρδος ασθενούς ?

Disease Categories in Europe Lloyd Owen 2005 ERJ

Χρόνιος ΜΕΜΑ σε περιοριστικού τύπου Διαταραχές θωρακικού κλωβού: σκολίωση θωρακοπλαστική Νευρομυικά με σταθερή πορεία : μετά πολιομυελίτιδα μυοπάθειες νευροπάθειες νωτιαία μυική ατροφία Νευρομυικά με προιούσα εξέλιξη Duchenne MD MND/ALS Nευρολογικά νοσήματα CCHS Spinal cord lesions Evidence for Chronic NIV: clinical cohort series, case control

Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί  ΕΥΕΝΔΟΤΟΤΗΣ ΑΝ. ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ  ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΣ ΑΝ. ΜΥΩΝ  ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΤΟΥ ΑΝ. ΚΕΝΤΡΟΥ ΣΤΟ CO2 ΝΥΧΤΕΡΙΝΟΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΣ NYXTEΡΙΝΗ κ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΑ

Mechanisms of action of NIPPV in restrictive disorders Annane et al ERJ 1999;13:157

Change in PaCO2 v. max increase in slope of minute ventilation M-myopathy S-scoliosis Annane et al ERJ 1999

Hypercapnic ventilatory response (HCVR) Group mean and S.E.M. HCVR (lmin-1 kPa-1) pre- (D0), 5 days (D5) and 3 months (3M) post initiation on NIV. = Obstructive Patients = Restrictive = p < 0.05 = p non-significant NS * * NS Nickol et al 2005

Poes p=0.015 Inspiratory, expiratory and transdiaphragmatic muscle strength (restrictives) SnIP p=0.31 PiMax p=0.021 Sniff Pdi p=0.76 Nickol et al Thorax 2005 Pgas p=0.12 PeMax p=0.08 TwPdi p=0.36

Chest 2006;130:1828 Chest 2008;133:156 Adj hazard risk of death 0,30

Change in life expectancy in Duchenne MD SS = scoliosis surgery Bushby K et al Curr Paed 2005;15:292-300

Βελτίωση - ποιότητας ζωής, - νοσηρότητος και - πρώιμης θνητότητος

Quality of life in Duchenne MD No correlation between QoL and disability or need for NIV Open circles/bars = spont breathing Black circles/hatched = NIV users Kohler at al AJRCCM 2005;172:1032-6

Trends in lung function in MND/ALS Pdi SniffPdi MIP VC Courtesy of R Lyall 2004

RCT of NIV in MND Bourke SC Lancet Neurol 2006:5:140-7 Survival Qol All patients All patients Mod bulbar weakness Severe bulbar Mod bulbar Severe bulbar No survival advantage in severe bulbar patients but qol improved

NIV in MND/ALS: Quality of life Bourke et al AJCCRM 2001: Assessment pre, 1, 3, 5 month after starting NIV Generic: Improvements in GWbS (p=0.039), SF36 emotional limitation, health perception Specific: Improvements Epworth SS, SAQLI, CRDQ dyspnoea, fatigue & mastery Improvements at 1 month maintained at 5 months despite disease progression Indices of sleep-related symptoms most responsive Lyall et al Neurol 2001: NIV increased Vitality domain (SF36) by 25% for up to 15 months despite disease progression

Consensus Conference: Clinical Indications for NIV in CRF Restrictive disorders Diagnostic certainty Symptoms eg. fatigue, dyspnoea, headaches AND 1 of the following: PaCO2 > 45 mmHg Nocturnal SaO2 <88% for > 5 minutes MIP < 60cmH2O or FVC < 50% pred in progressive disorders Chest 1999;116:521-524

ΜΕΜΑ στη ΧΑΑ - αποφρακτικού τύπου νοσήματα των πνευμόνων ΜΕΜΑ στη ΧΑΑ - αποφρακτικού τύπου νοσήματα των πνευμόνων κέρδος ασθενούς ?

Nocturnal hypoventilation extradiaphagmatic respiratory muscle tone (REM) upper airway resistance Upper airway muscle tone OSAS Diaphragm hypostenia Obesity Nocturnal hypoventilation central drive hypoxic ventilatory response hypercapnic ventilatory response Hypoxemia Hypercapnia

N=36 Sham v NPPV (3hrs / d 5 days / w)

IPAP EPAP Gay et al. 10 2 15 18 Casanova et al. 12 4 Strumpf et al (cmH20) EPAP Gay et al. 10 2 Strumpf et al 15 Meecham Jones et al. 18 Casanova et al. 12 4 IPAP = inspiratory positive airway pressure EPAP = expiratory positive airway pressure Wijkstra PJ. et al. Chest 2003; 124:337-343

Wijkstra PJ. et al. Chest 2003; 124:337-343

NPPV + LTOT vs. LTOT alone IPAP ΔPaCO2 Survival 12 4 No benefit 1 year follow-up 2 years follow-up NPPV + LTOT vs. LTOT alone IPAP (cmH2O) EPAP ΔPaCO2 (mmHg) Survival Casanova et al. 12 4 NPPV: +0.4 LTOT: -0.9 No benefit (1 year) Clini 14 2 NPPV: -1.0 LTOT: +0.5 (2 years) Casanova C. et al. Chest 2000; 118:1582-1590 Clini E. et al. Eur Respir J 2002; 20:529-538

ERJ 2002;20:529

Πολυκεντρική RCT στην Αυστραλία N= 147 ασθενείς McEvoy RD. et al. Thorax 2009; 64:561-566

Βελτίωση στην επιβίωση Επιδείνωση στη QoL mean adherence to NIV: 4.5 ± 3.2 hours McEvoy RD. et al. Thorax 2009; 64:561-566

McEvoy RD. et al. Thorax 2009; 64:561-566

2-year survival: 86% NPPV (assPCV) - mean IPAP 28 ±6 mbar - mean bf 21 ±3 /min N = 34 2-year survival: 86% Windisch W. et al. Chest 2005; 128:657-662 31

N = 73 5-year survival: 58% Windisch W. et al. Int J Med Sci 2009; 6:72-76

BMI <20 kg/m2 = 21% NPPV (assPCV) - mean IPAP 20 ±4 mbar - mean bf 20 ±4 /min BMI <20 kg/m2 = 21% Budweiser S. et al. Respir Care 2006; 51:126-132

6 209 4 252 50 53 50 51 Borg Dyspnea Walking PaCO2 Scale distance [m] P<0.05 PaCO2 [mmHg] 50 4 252 n.s. 51 Eur Respir J 2007; 29:930-936

Severe Respiratory Insufficiency German English French Spanish Dutch Swedish Norwegian Polish Greek Hebrew Japanese Severe Respiratory Insufficiency Questionnaire SRI SRI Summary Scale SS Respiratory Complaints RC Physical Functioning PF Attendant Symptoms and Sleep AS Well-Being WB Anxieties AX Social Functioning SF Relationships SR Windisch W. et al. J Clin Epidemiol 2003; 56:752-759 Windisch W. et al. Intensive Care Med 2003; 29:615-621 Windisch W. et al. J Clin Epidemiol 2008; 61:848-853 ATS homepage: http://www.atsqol.org/sections/instruments/pt/pages/sri.html

Restrictive thoracic diseases Obesity- Neuromuscular disorders COPD Restrictive thoracic diseases Obesity- Hypoventilations-Syndrome Neuromuscular disorders Miscellaneous Eur Respir J 2008; 32:1328-1336

SRI-Summary Scale (SRI-SS) IPAP/EPAP (mbar) 20/3 19/4 25/1 P < 0.001 restrictive thoracic P < 0.001 neuromuscular P < 0.001 COPD SRI-Summary Scale (SRI-SS) Changes in SRI-SS independent from the underlying disease MANOVA; F=0,62; P=0,65. Windisch W. Eur Respir J 2008; 32:1328-1336

35% 70% 80% Thorax 2004; 59:1020-1025

Longer term outcome after exacerbation of COPD N=1016, PaCO2 > 50 mm Hg 11% in hospital mortality 446 patients admitted 754 times in next 6/12 Median cost for index stay $7,100. mortality Connors et al AJRCCM 1996;154:959-67

5 cmH2O 15/5 cmH2O . Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14:642–649

long-term NIPPV cannot be recommended for the routine treatment … at present long-term NIPPV cannot be recommended for the routine treatment of patients with chronic respiratory failure due to COPD … NIPPV = noninvasive intermittent positive pressure ventilation updated December 2009 edition of the GOLD Report

Consensus Report - Chest 1999; 116:521-534

κέρδος συστήματος υγείας ? κέρδος οικογένειας ?

Clini et al Eur Respir Mon 2008;41:377

- Ιταλική αναδρομική πολυκεντρική μελέτη, διάρκειας 2 ετών - Ανάλυση άμεσου κόστους <15% 40% Chest 2003;123;784 Respiration 2009;77:44-50

- αναδρομική μελέτη, διάρκειας 2 ετών - Ανάλυση άμεσου κόστους άμεσα κόστη κατά 20% συνολικό κόστος κατά 34% Respiration 2009;77:44-50

1.Τραχειοστομία 2. Καθήλωση κρεβάτι 3. ΜV >12 hrs 4.Συχνές νοσηλείες 5. Νοσοκομείο >30 km >50% των ασθενών 2-3 κριτήρια επιβάρυνσης ΧΑΠ και νευρομυικά Μοnald Arch Chest Dis 2007;67:142

Sevick et al, Heart Lung 1997;26;148-157 To Ημερήσιο κόστος διπλασιάστηκε όταν συνυπολογίστηκαν τα έμμεσα κόστη (επιβάρυνση της οικογένειας) Sevick et al, Heart Lung 1997;26;148-157  The use of major services may be decided more by the needs of caregivers than by the care level of the applicant. To successfully implement the new system, consideration of the caregiver situation should be included in policy making. Tamiya N et al, Int J Qual Health Care 2002;14:295-303

Chest 2003;123:1073-81 Caregiver depression caregivers who felt overloaded and reported poor physical cumulative effect of caregiving over time. Caregivers of patients receiving LTV have similar characteristics to other caregiving population 49 49

N=50 92% 63% 88% Respiration 2006;73:61-67

κέρδος συστήματος υγείας ?

ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ Disability –adjusted life years (DALY) Quality –adjusted life years (QALY) A cost-effectiveness analysis is expressed as the cost spent for a DALY or QALY unit of measurement

- Αναδρομική - Mόνο 13 ασθ.  Κόστους 60% Τhorax 2003;58:867

- αναδρομική μελέτη, διάρκειας 2 ετών - Ανάλυση άμεσου κόστους άμεσα κόστη κατά 20% συνολικό κόστος κατά 34% Respiration 2009;77:44-50

per QALY In pts >65yo, the incremental cost per QALY was 100000 USD (estimated 1-yr survival >50%) per life year

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ H εφαρμογή του κατ οίκον ΜΕΜΑ αποτελεί πλέον προσφιλή μέθοδο αντιμετώπισης της ΧΑΑ Αν και δεν τεκμηριώνεται πλήρως, φαίνεται ότι έχει ευεργετικά αποτελέσματα τόσο σε φυσιολογικό όσο και σε κλινικό επίπεδο Δεν υπάρχουν ακριβείς μελέτες ανάλυσης του κόστους με βάση τους δείκτες QALY / DALY. Οι περισσότερες υπολογίζουν τα άμεσα και έμμεσα κόστη κυρίως σε ασθενείς με ΧΑΠ και κατ οικον ΜΕΜΑ. Φαίνεται ότι ο κατ οικον ΜΕΜΑ έχει μεγάλη επίπτωση στην έκβαση των ασθενών (επανεισαγωγές, ποιότητας ζωής), καθώς και στην οικογένεια (έλλειψη επαγγελματικής απασχόλησης, οικονομικά κ κοινωνικά προβλήματα)

Ευχαριστώ