Το παιδί με στασιμότητα βάρους Δρ Π. Καφρίτσα Παιδίατρος- Παδογαστρεντερολόγος

Συχνότητα Η αναγνώριση διαταραχών σωματικής ανάπτυξης στη βρεφική-παιδική ηλικία αποτελεί συχνό διαγνωστικό πρόβλημα 2-25% των παιδιών παρουσιάζουν προβλήματα πρόσληψης βάρους τα 2 πρώτα χρόνια της ζωής Η μη έγκαιρη παρέμβαση μπορεί να προκαλέσει απώτερες επιπτώσεις στη σωματική-αναπτυξιακή-νοητική εξέλιξη

Διαγνωστική Προσέγγιση Διάγνωση και καθορισμός βαρύτητας Αναγνώριση υποκείμενου μηχανισμού Διάγνωση οργανικής ή μη αιτιολογίας Αντιμετώπιση και θεραπεία Παρακολούθηση

Ορισμός Ανεπαρκής πρόσληψη βάρους: ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΟΜΟΦΩΝΙΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΚΩΝ ΚΡΙΤΗΡΙΩΝ

Ορισμός Ανεπαρκής πρόσληψη βάρους: Βάρος σώματος < 3η ΕΘ ΄Εκπτωση σωματικού βάρους κατά 2 σταθερές αποκλίσεις Βάρος σώματος < 80% του ιδανικού βάρους για το ύψος ΒΜΙ < 3η ΕΘ

? Αίτια Οργανικά (<20%) Μη οργανικά (ψυχοκοινωνικά) Φυσιολογική παραλλαγή ανάπτυξης Γενετικά καθορισμένο Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση Πρόωρα βρέφη Αναπληρωματική καθυστέρηση της ανάπτυξης (catch-down growth) ?

Φυσιολογική παραλλαγή ανάπτυξης ↓ ή ↔ ↑ ↔ Γενετικά Καθορισμένο Αναπληρωματική καθυστέρηση της ανάπτυξης Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση Πρόωρα Βάρος γέννησης ↓ ή ↔ ↑ ↔ ηλ.κύησης Γονεικές εκατοστιαίες θέσεις χαμηλές φυσιολογικές Εκατοστιαίες κατώτερες Πτώση 6-12 μ Catch-down Πτώση 0-6 μ Διόρθωση Catch-up

Παθολογικοί μηχανισμοί ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους Μη ικανοποιητική πρόσληψη θερμίδων Μειωμένη απορρόφηση ή πέψη θρεπτικών συστατικών Αυξημένη απώλεια θρεπτικών συστατικών Υπερβολική κατανάλωση ενέργειας Ελαττωματική χρήση ενέργειας

Μη ικανοποιητική πρόσληψη θερμίδων Μη διαθέσιμη τροφή Ακατάλληλος τρόπος παρασκευής Ακατάλληλες διαιτητικές συνήθειες Τεχνική σίτισης Διαταραχή στη σχέση γονέα-παιδιού Έλλειψη όρεξης-δυσκολία στη σίτιση Χρόνιο νόσημα Συγγενείς ανωμαλίες, νόσοι ΚΝΣ, αναιμία Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Στοματοκινητική δυσλειτουργία

Μειωμένη απορρόφηση ή πέψη θρεπτικών συστατικών Μειωμένη απορρόφηση ή πέψη θρεπτικών συστατικών Εντεροπάθεια κοιλιοκάκη τροφική αλλεργία βραχύ έντερο Παγκρεατική – ηπατική ανεπάρκεια κυστική ίνωση ηπατοπάθεια

Αυξημένη απώλεια θρεπτικών συστατικών Έμετοι Γαστρεντερικό: ΓΟΠ, απόφραξη ΚΝΣ: αυξημένη ενδοκράνια πίεση, φάρμακα Συστηματικά νοσήματα:λοιμώξεις, ουρολοίμωξη,μεταβολικές διαταραχές Διάρροια-Δυσαπορρόφηση Κοιλιοκάκη, ΙΦΝΕ, αλλ. κολίτιδα, ΙΚΝ Απώλειες από τα νεφρά Νεφρική ανεπάρκεια/ σωληναριακή οξέωση Αποιος διαβήτης, Σ. διαβήτης

Υπερβολική κατανάλωση ενέργειας Χρόνιο νόσημα Καρδιοπάθεια Λοιμώξεις Αναιμία Υπερθυρεοειοειδισμός Ηπατική ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια

Ελαττωματική χρήση ενέργειας Συγγενείς ανωμαλίες τρισωμία 21, 18, 13 Συγγενείς λοιμώξεις Μεταβολικά νοσήματα Διαταραχές αμινοξέων, αποθηκευτικές νόσοι

Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ Καταγραφή ημερήσιου διαιτολογίου Προετοιμασία και είδος τροφής Συνθήκες σίτισης Οικογενειακές συνθήκες Μέτρηση θερμίδων Αραίωση γάλακτος, χορήγηση υγρών, snack Άρνηση, απόσπαση προσοχής, λάθος τεχνική Ποιος φροντίζει το παιδί, αμέλεια

Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ Οικογενές ιστορικό σε αδέλφια-γονείς Περιγεννητικό ιστορικό ΒΓ, προωρότητα Χρόνια νοσήματα-νοσηλεία (άσθμα, αναιμία, καρδιοπάθεια) Συχνότητα, είδος κενώσεων Έμετοι, αναγωγές, δυσφαγία Προδιάθεση για οργανικά-γενετικά αίτια ΔΔ από φυσιολογικές παραλλαγές ανάπτυξης Οργανικά αίτια Δυσαπορρόφηση, αλλεργία, λοίμωξη, ΙΦΝΕ ΓΟΠ, αλλεργία, λοίμωξη

Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Αναγνώριση δυσμορφικών χαρακτηριστικών Ανίχνευση υποκείμενης οργανικής νόσου Εκτίμηση της βαρύτητας της υποθρεψίας σοβαρή : <70% του αναμενόμενου βάρους για το ύψος μέτρια : 70-80% ήπια : 80-90%

Συνιστώμενες θερμίδες/ημέρα

Συνιστώμενες θερμίδες/ημέρα American Food Nutrition Board RDA

Συνιστώμενες θερμίδες/ημέρα American Food Nutrition Board RDA

Συνιστώμενες θερμίδες/ημέρα Ηλικία Kcal/kgr Kcal 10-30 ημ 120 400-500 1-6 μ ≤ 108 500-700 6-12 μ 98 700 1-4 έτη 100 1000-1300 4- έτη 90 1400-1500 Ηλικία Kcal/kgr Kcal 7-10 έτη 70 1700-1900 ♂11-14 έτη 55 2300-2500 ♀11-14 έτη 47 2000-2200

Καμπύλη ανάπτυξης Μέτρηση ΕΘ βάρους προς ύψος Μέτρηση BMI= Kg / m2

ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ KAΜΠΥΛΕΣ 2001

ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ KAΜΠΥΛΕΣ 2001

Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP,φερριτίνη Ουρία, κρεατινίνη,γλυκόζη Ηλεκτρολύτες, ασβέστιο, φωσφόρος Τρανσαμινάσες Ανοσοσφαιρίνες (IgG, IgA, IgM, IgE) Αντισώματα έναντι ενδομυίου, ιστικής τρανγλουταμινάσης Θυρεοειδική λειτουργία Αίμα

Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ούρα Γενική ούρων και καλλιέργεια Κόπρανα Γενική κοπράνων και καλλιέργεια Λίπος κοπράνων

Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Αμινόγραμμα καί οργανικά οξέα ούρων Καρυότυπος Δερματικές δοκιμασίες, RAST Δοκιμασία ιδρώτα Πεχαμετρία, διάβαση πεπτικού Ενδοσκόπηση-βιοψία εντέρου Οταν υπάρχει κλινική ένδειξη

Αντιμετώπιση Τι κάνουμε στην πράξη;

Περιγραφή περίπτωσης 1 Αγόρι, 4 μηνών, μειωμένη πρόσληψη βάρους από τη γέννηση. Τελειόμηνο, διαβήτης κύησης, ΒΓ=4900 (>97η ΕΘ) 2 μήνες : 90η ΕΘ 3 μήνες : 75η ΕΘ 4 μήνες : ≤50η ΕΘ Ιστορικό, φυσ. εξέταση, αδρός εργαστηριακός= κφ

Περίπτωση 1 (catch-down growth) ΑΠΑΝΤΗΣΗ : 7oς -12ος : ≤50η ΕΘ Αναπληρωματική καθυστέρηση της ανάπτυξης (catch-down growth)

Περιγραφή περίπτωσης 2 Κορίτσι, 6 μηνών, προσκομίζεται από τους γονείς για μειωμένη πρόσληψη βάρους. ΒΓ=2900, ΜΣ=46, ΜΘ μέχρι 2 μήνες , εισαγωγή στερεών τροφών 5ο μήνα 6 μήνες : 6.2 kg (<3η ΕΘ), 63 cm (<3η ΕΘ) Ιστορικό, φυσ. εξέταση= κφ Γονείς : 1η, 3η ΕΘ αντίστοιχα

Περίπτωση 2 ΑΠΑΝΤΗΣΗ : Ανά δίμηνο παρακολούθηση : 14 μηνών ≤3η ΕΘ Ανά δίμηνο παρακολούθηση : 14 μηνών ≤3η ΕΘ Γενετικά καθορισμένη χαμηλή ανάπτυξη

Περιγραφή περίπτωσης 3 Αγόρι 11 μηνών με μειωμένη πρόσληψη βάρους το τελευταίο τετράμηνο Τελειόμηνο, ΒΓ=3400, ΜΣ=49, Αποκλ. ΜΘ μέχρι 7 μηνών, εισαγωγή στερεών 4ο μήνα 3 μηνών: βρογχιολίτιδα, 8 μηνών: διαρροικό επεισόδιο Φυσ. εξέταση= ελαφρά μείωση μυικής μάζας γλουτών

Περίπτωση 3 ΑΠΑΝΤΗΣΗ : Εργαστηριακός έλεγχος: Θετικά αντισώματα έναντι ενδομυίου και ιστικής τρανσγλουταμινάσης Ενδοσκόπηση και βιοψία λεπτού εντέρου : εντεροπάθεια τύπου κοιλιοκάκης Δίαιτα χωρίς γλουτένη και σταδιακή αύξηση βάρους

Περιγραφή περίπτωσης 4 Κορίτσι 4.5 μηνών με μειωμένη πρόσληψη βάρους και ευερεθιστότητα Τελειόμηνο, επείγουσα ΚΤ, ΒΓ=3500, ΜΣ=49, Αποκλ. ΜΘ Ιστορικό : 2η εβδ -2.5 μην: ευερεθιστότητα Μητέρα :μαστίτιδα 4η εβδ, με «πεσμένη» διάθεση, κούραση, επεισόδια κεφαλαλγίας Φυσ. εξέταση= ΒΣ 5.2 kg (5η ΕΘ), 61 cm (<25η ΕΘ) Εργαστηριακός έλεγχος: κφ

ΑΠΑΝΤΗΣΗ : Κατάθλιψη μητέρας και διαταραχή στη σχέση γονέα-παιδιού Περίπτωση 4 ΑΠΑΝΤΗΣΗ : Κατάθλιψη μητέρας και διαταραχή στη σχέση γονέα-παιδιού

Βασικές Αρχές Αντιμετώπισης Αναγνώριση υποκείμενης αιτίας Εκτίμηση της βαρύτητας της υποθρεψίας Βάρος/ Βάρος 50η ΕΘ για το ύψος σοβαρή : <70% του αναμενόμενου μέτρια : 70-80% ήπια : 80-90% Μέτρια, σοβαρή : ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΗ ΝΟΣΟ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΗ ΝΟΣΟ

Αλλεργική γαστρεντεροπάθεια Ασυμπτωματικό ή Εμέτους Διάρροια Έκζεμα Αναπνευστικά συμπτώματα

Αλλεργική γαστρεντεροπάθεια ΔΙΑΙΤΑ Υποαλλεργικό γάλα

Θεραπεία Γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης Γάλα ΑR σε βρέφη με ΓΟΠ, στασιμότητα ή απώλεια βάρους Υποαλλεργικό γάλα Φάρμακα

ΙΦΝΕ Αναιμία Διαρροιικές κενώσεις Βλεννοαιματηρές κενώσεις Αρθραλγίες

Νόσος Crohn Τελικός ειλεός Νόσος Crohn

ΙΦΝΕ Παχύ έντερο Μεσαλαμίνη Κορτικοστεροειδή Αζαθειοπρίνη Κυκλοσπορίνη Παράγοντας Anti-TNF Παχύ έντερο

ΙΦΝΕ ΣΙΤΙΣΗ Υπερθερμιδικό γάλα Παρεντερική σίτιση Αναπλήρωση Fe, ασβεστίου, φυλλικού οξέος, βιταμινών

Παγκρεατική ανεπάρκεια-Στεατόρροια Κυστική ίνωση Σ. Shwachman Υπερθερμιδικό γάλα με MCT Παγκρεατικά ένζυμα Βιταμίνες Α,D,E,K

Υπερθερμιδικό διαιτολόγιο 150% των ημερήσιων αναγκών σύμφωνα με το αναμενόμενο βάρος για την ηλικία

Χορήγηση θερμίδων RDA για την ηλικία 50% ΕΘ Βάρους σε σχέση με ύψος βάρος που αντιστοιχεί στο BMI 50% ΕΘ Θερμίδες (kcal) για αναπλήρωση της ανάπτυξης RDA για την ηλικία x 50% ΕΘ Bάρος (Kg) = Βάρος ασθενούς (kg)

Παιδί 2 ετών με ΒΣ= 10 Κg, ΜΣ= 90 cm Ηλικία Kcal/kg/day kcal/day Βρέφη 0-6μ 108 650 6-12μ 98 850 Παιδιά 1-3 102 1300 4-6 90 1800 7-10 70 2000 Food Nutrition Board RDA 2004

Καμπύλη Bάρους Προς Ύψους 13 kg

Παράδειγμα RDA για την ηλικία = 1300 Κcal 50% ΕΘ Βάρους σε σχέση με ύψος 1300 kcal x 13 Kg Θερμίδες (kcal) 1690 kcal = = 10 kg

BMI 50% για ηλικία 2 ετών = 16

Παράδειγμα RDA για την ηλικία = 1300 Κcal BMI 50% για την ηλικία = 16 16 = x / (.90)2 X = βάρος = 12.9 kg 1300 kcal x 12.9 Kg Θερμίδες (kcal) 1670 kcal = = 10 kg

Βασικές Αρχές Αντιμετώπισης Καταγραφή διαιτολογίου Εμπλουτισμός ημερήσιου διαιτολογίου Πρακτικά μέτρα

Γενικές Αρχές Αντιμετώπισης Γενικές Αρχές Αντιμετώπισης Ενθάρρυνση γονέων Τροφή=Απόλαυση=ΟΧΙ πίεση= ΟΧΙ ανταλλάγματα Μικρά συχνά γεύματα με πρόγραμμα Ανάλογες μερίδες ανά ηλικία Τρόπος παρουσίασης Παρασκευή τροφών Γονείς-πρότυπα Συνομήλικοι-μίμηση `

Χορήγηση θερμίδων Εμπλουτισμός γάλακτος αγελάδας (0.8-1 kcal/ml) Caloreen 1g = 4 kcal Maxijul SS 1g = 4 kcal, 1 κουταλάκι (5gr)= 20 kcal Liquigen (MCT oil) 1ml = 4.5 kcal Calogen (LCT oil) 1ml = 4.5 kcal Υπερθερμιδικά γάλατα (1-1.5 kcal/ml) Υποαλλεργικά υπερθερμιδικά γάλατα

Ειδικά γάλατα-Υπερθερμιδικά διαλύματα διατροφής ΠΟΛΥΜΕΡΙΚΑ (ολόκληρη πρωτείνη) Από το στόμα Infantrini (<1 /έτους) Νutren junior (1 kcal/ml) ,resource junior (1,5 kcal/ml) ,nutrini drink (1,5 kcal/ml) ,nutrini powder (1 kcal/ml), pediasure (1 kcal/ml) , frebini energy (1,5 kcal/ml) (1-10 έτη) Modulen IBD Αποκλειστικά Μέσω καθετήρα Nutrini (1-6 έτη) , frebini (1-10έτη) Nutrini max (7-12έτη)

Ειδικά Γάλατα- Υπερθερμιδικά διαλύματα διατροφής ΣΤΟΙΧΕΙΑΚΑ –ΗΜΙΣΤΟΙΧΕΙΑΚΑ (αμινοξέα ή πεπτίδια) Peptide , Peptide MCT (<1έτους) Peptamen junior, Peptide 1+ , Peptide 1+ MCT, Neocate Advance ( 1-10 έτη) Alitrac, Elemental 028, vivonex , (>5 έτη)

Βασικές Αρχές Αντιμετώπισης Υπερθερμιδικό διαιτολόγιο Σίτιση από το στόμα Σίτιση μέσω καθετήρα Σίτιση μέσω γαστροστομίας

Συμπεράσματα Τα παιδιά με ανεπαρκή πρόσληψη βάρους είναι σε αυξημένο κίνδυνο για κοντό ανάστημα, διαταραχές συμπεριφοράς και αναπτυξιακή υστέρηση Έγκαιρη αναγνώριση Πρώιμη παρέμβαση Συστηματική παρακολούθηση