Ασθενής με ηπατίτιδα Β Κ. Μιμίδης Α’ Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης

Γυναίκα 24 ετών: παραπομπή λόγω HBsAg(+). Μητέρα HBV(+) και ΗΚΚ Απουσία συμπτωμάτων Παίρνει αντισυλληπτικά και ibuprofen για κεφαλαλγία Γεννήθηκε στην Ινδονησία και ήρθε στην Ελλάδα σε ηλικία 15 ετών. Δουλεύει ως πωλήτρια, είναι άγαμη, δεν καπνίζει και πίνει 2-3 ποτά ανά εβδομάδα Φυσική εξέταση ΑΠ: 128/72, σφύξεις: 87, ΣΒ: 57kg Άριστη γενική κατάσταση, χωρίς ευρήματα από το δέρμα Καρδιαγγειακό, αναπνευστικό σύστημα: κφ Κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, χωρίς οργανομεγαλία

Εργαστηριακός έλεγχος (προ 6 μηνών) Εργαστηριακός έλεγχος (προ 6 μηνών) HBsAg: (+) HIV: (-) HCV: (-) HAV: (-) ALT: 38 U/L (10-40 U/L) AST: 26 U/L (10-40 U/L) ALP: 114 U/L (30-120 U/L) Χολερυθρίνη: 1,0 mg/dl (0,3-1,0 mg/dl)

Εργαστηριακός έλεγχος (προ 6 μηνών) Εργαστηριακός έλεγχος (προ 6 μηνών) Λευκά: 10.200 /mm3 (4000 – 11000/mm3) Hb: 12,4 g/dl (12-15 g/dl) PLT: 189.000/mm3 (150000-300000/mm3) INR: 1.0 (0.88 – 1.13) Na:138 mEq/l (136-145 mEql) K: 4,1mEq/l (3,5-5,0 mEql) Ουρία: 17 mg/dl (8-20 mg/dl) Κρεατινίνη: 1,1 mg/dl (0,8-1,4mg/dl) Σάκχαρο: 78 mg/dl (10-115 mg/dl)

HBeAg, anti-HBs, anti-HBc HBeAg, anti-HBe, γονότυπος HBV HBeAg, anti-HBe, HBV DNA HBeAg, HBV DNA, έλεγχος για YMDD

HBeAg, anti-HBs, anti-HBc HBeAg, anti-HBe, γονότυπος HBV HBeAg, anti-HBe, HBV DNA HBeAg, HBV DNA, έλεγχος για YMDD

Εργαστηριακά παρούσας επίσκεψης AST: 35 U/L (10-40 U/L) ALT: 40 U/L (10-40 U/L) Χολερυθρίνη: 0,9 mg/dl (0,3-1,0mg/dl) ALP: 121 U/L (30-120 U/L) HBsAg: (+) HAV IgG/IgM: (-) Anti-HCV:(-) HDV:(-) HIV: (-) HBeAg: (-) antiHBe: (+) HBV DNA: 25.000 IU/mL

Σχετικά με τη κατάσταση της HBV λοίμωξης της ασθενούς, ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος; Είναι ανενεργός φορέας ηπατίτιδας Β Πιθανότατα βρίσκεται σε φάση ανοσοανοχής Έχει πιθανόν μετάλλαξη στη προπυρηνική περιοχή του γονιδιώματος Ασθενείς με HBeAg (+) έχουν καλύτερη πρόγνωση από ασθενείς με HBeAg(-)

Σχετικά με τη κατάσταση της HBV λοίμωξης της ασθενούς, ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος; Είναι ανενεργός φορέας ηπατίτιδας Β Πιθανότατα βρίσκεται σε φάση ανοσοανοχής Έχει πιθανόν μετάλλαξη στη προπυρηνική περιοχή του γονιδιώματος Ασθενείς με HBeAg (+) έχουν καλύτερη πρόγνωση από ασθενείς με HBeAg(-)

Ποια από τις παρακάτω μεταβολές στο τρόπο ζωής είναι αλήθεια για αυτή την ασθενή; Η ποσότητα αλκοόλ που καταναλώνει δεν επηρεάζει αρνητικά την εξέλιξη της νόσου της Ο σεξουαλικός της σύντροφος είναι σε υψηλό κίνδυνο και πρέπει να του χορηγηθεί υπεράνοση γ-σφαιρίνη (ΗΒΙG) Η ασθενής πρέπει να λάβει τις δύο δόσεις εμβολιασμού έναντι της ηπατίτιδας Α Ο κίνδυνος σεξουαλικής μετάδοσης της ηπατίτιδας Β είναι αρκετά μικρότερος από της ηπατίτιδας C

Ποια από τις παρακάτω μεταβολές στο τρόπο ζωής είναι αλήθεια για αυτή την ασθενή; Η ποσότητα αλκοόλ που καταναλώνει δεν επηρεάζει αρνητικά την εξέλιξη της νόσου της Ο σεξουαλικός της σύντροφος είναι σε υψηλό κίνδυνο και πρέπει να του χορηγηθεί υπεράνοση γ-σφαιρίνη (ΗΒΙG) Η ασθενής πρέπει να λάβει τις δύο δόσεις εμβολιασμού έναντι της ηπατίτιδας Α Ο κίνδυνος σεξουαλικής μετάδοσης της ηπατίτιδας Β είναι αρκετά μικρότερος από της ηπατίτιδας C

Ποιο είναι το επόμενο βήμα στη θεραπεία; Έναρξη λαμιβουδίνης 100mg ημερησίως Έναρξη «δεύτερης γενιάς» p.o. αντιϊκού φαρμάκου όπως αδεφοβίρη 10mg, εντεκαβίρη 0,5mg, ή τελμπιβουδίνη 600mg Διενέργεια βιοψίας ήπατος Παρακολούθηση και έναρξη θεραπείας επί αυξήσεως της ALT

Ποιο είναι το επόμενο βήμα στη θεραπεία; Έναρξη λαμιβουδίνης 100mg ημερησίως Έναρξη «δεύτερης γενιάς» p.o. αντιϊκού φαρμάκου όπως αδεφοβίρη 10mg, εντεκαβίρη 0,5mg, ή τελμπιβουδίνη 600mg Διενέργεια βιοψίας ήπατος Παρακολούθηση και έναρξη θεραπείας επί αυξήσεως της ALT

Ηπατική βιοψία Ήπια νεκροφλεγμονώδης δραστηριότητα Απουσία ίνωσης

Με αυτά τα δεδομένα ποια είναι η ενδεδειγμένη θεραπευτική στρατηγική; Έναρξη λαμιβουδίνης 100mg ημερησίως Έναρξη τενοφοβίρης 245mg ημερησίως Έναρξη εντεκαβίρης 0,5mg ημερησίως Παρακολούθηση, έλεγχος ALT ανά τρίμηνο για 1 έτος και κατόπιν ανά εξάμηνο

Με αυτά τα δεδομένα ποια είναι η ενδεδειγμένη θεραπευτική στρατηγική; Έναρξη λαμιβουδίνης 100mg ημερησίως Έναρξη τενοφοβίρης 245mg ημερησίως Έναρξη εντεκαβίρης 0,5mg ημερησίως Παρακολούθηση, έλεγχος ALT ανά τρίμηνο για 1 έτος και κατόπιν ανά εξάμηνο

Ποιος από τους παρακάτω ισχυρισμούς είναι αληθής σχετικά με τον έλεγχο ΗΚΚ στην ασθενή; Έλεγχος για ΗΚΚ δεν είναι αναγκαίος λόγω της απουσίας ίνωσης στη βιοψία Η ηλικία και το φύλο της αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ Η καταγωγή της την τοποθετεί σε ομάδα υψηλότερου κινδύνου σε σχέση με ασθενή από την Αφρική Το οικογενειακό ιστορικό, αυξάνει το κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ

Ποιος από τους παρακάτω ισχυρισμούς είναι αληθής σχετικά με τον έλεγχο ΗΚΚ στην ασθενή; Έλεγχος για ΗΚΚ δεν είναι αναγκαίος λόγω της απουσίας ίνωσης στη βιοψία Η ηλικία και το φύλο της αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ Η καταγωγή της την τοποθετεί σε ομάδα υψηλότερου κινδύνου σε σχέση με ασθενή από την Αφρική Το οικογενειακό ιστορικό, αυξάνει το κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ

Η ασθενής παρακολουθείτο ανά 3μηνο το πρώτο χρόνο και μετά ανά 6μηνο. Επιπλέον έλεγχος για ΗΚΚ ανά 6μηνο με U/S Μετά 2 χρόνια άρχισε να παραπονείται για κόπωση και κλινικά τραχηλική λεμφαδενοπάθεια. Βιοψία ανέδειξε non-Hodgkin λέμφωμα και προγραμματίσθηκε ΧΜΘ με rituximab και CHOP (Cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) ALT: 30 U/L HBV DNA <2000 IU/mL

Τι συστήνετε; Παρακολούθηση ALT και HBV DNA ανά μήνα κατά την ΧΜΘ. Έναρξη αντιικής εάν ALT>2X ULN Παρακολούθηση ALT και HBV DNA ανά μήνα κατά την ΧΜΘ. Έναρξη αντιικής εάν HBV DNA> 20.000 IU/mL ακόμη και εάν ALT=κφ Έναρξη λαμιβουδίνης 100 ημερησίως. Χορήγηση μέχρι και 3 μήνες μετά το τέλος της ΧΜΘ Λόγω του αρνητικού HBV DNA, η νόσος θεωρείται ανενεργή και δεν χρειάζεται τακτική παρακολούθηση

Τι συστήνετε; Παρακολούθηση ALT και HBV DNA ανά μήνα κατά την ΧΜΘ. Έναρξη αντιϊκής εάν ALT>2X ULN Παρακολούθηση ALT και HBV DNA ανά μήνα κατά την ΧΜΘ. Έναρξη αντιϊκής εάν HBV DNA> 20.000 IU/mL ακόμη και εάν ALT=κφ Έναρξη λαμιβουδίνης 100 ημερησίως. Χορήγηση μέχρι και 3 μήνες μετά το τέλος της ΧΜΘ Λόγω του αρνητικού HBV DNA, η νόσος θεωρείται ανενεργή και δεν χρειάζεται τακτική παρακολούθηση

Δύο χρόνια αργότερα η ασθενής βρίσκεται σε ύφεση από το NHL (έχει ολοκληρώσει τους 6 κύκλους CHOP+rituximab) και επανέρχεται με τις ακόλουθες τιμές: ALT: 132 U/L (10-40 U/L) AST: 85 U/L (10-40 U/L) HBV DNA: 400.000 IU/L Ηπατική βιοψία αναδεικνύει 2ου βαθμού νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα και ίνωση σταδίου 2.

Ποια είναι η πιο πιθανή αιτία αύξησης της ALT και του HBV DNA; Υποτροπή του λεμφώματος με διήθηση του ήπατος Εμφάνιση ανθεκτικού στη λαμιβουδίνη στελέχους του HBV Όψιμη ηπατοτοξικότητα από τη ΧΜΘ Ηπατική ανεπάρκεια από παρανεοπλασματικό σύνδρομο

Ποια είναι η πιο πιθανή αιτία αύξησης της ALT και του HBV DNA; Υποτροπή του λεμφώματος με διήθηση του ήπατος Εμφάνιση ανθεκτικού στη λαμιβουδίνη στελέχους του HBV Όψιμη ηπατοτοξικότητα από τη ΧΜΘ Ηπατική ανεπάρκεια από παρανεοπλασματικό σύνδρομο

Ποια από τις παρακάτω είναι η περισσότερο ενδεδειγμένη θεραπεία; Συνέχιση της αγωγής με λαμιβουδίνη και προσθήκη άλλου αντιϊκού μόνο εάν ALT και HBV DNA συνεχίσουν να αυξάνονται Συνέχιση λαμιβουδίνης και προσθήκη τενοφοβίρης ημερησίως Διακοπή λαμιβουδίνης και έναρξη τενοφοβίρης ημερησίως Έναρξη εντεκαβίρης 0,5mg ημερησίως

Ποια από τις παρακάτω είναι η περισσότερο ενδεδειγμένη θεραπεία; Συνέχιση της αγωγής με λαμιβουδίνη και προσθήκη άλλου αντιϊκού μόνο εάν ALT και HBV DNA συνεχίσουν να αυξάνονται Συνέχιση λαμιβουδίνης και προσθήκη τενοφοβίρης ημερησίως Διακοπή λαμιβουδίνης και έναρξη τενοφοβίρης ημερησίως Έναρξη εντεκαβίρης 0,5mg ημερησίως

Ποιες είναι οι προτάσεις σας για αυτή την ασθενή; Πρέπει να παραμείνει σε συνεχή χορήγηση αντιϊκής αγωγής ALT και HBV DNA πρέπει να ελέγχονται ανά 3-6μήνες Έλεγχος για ΗΚΚ θα πρέπει να συνεχιστεί δια βίου Όλα τα παραπάνω είναι απαραίτητα στη συγκεκριμένη ασθενή

Ποιες είναι οι προτάσεις σας για αυτή την ασθενή; Πρέπει να παραμείνει σε συνεχή χορήγηση αντιϊκής αγωγής ALT και HBV DNA πρέπει να ελέγχονται ανά 3-6μήνες Έλεγχος για ΗΚΚ θα πρέπει να συνεχιστεί δια βίου Όλα τα παραπάνω είναι απαραίτητα στη συγκεκριμένη ασθενή