Νευροπαρακολούθηση του πολυτραυματία με ΚΕΚ στα ΤΕΠ Α.Καραμπίνης Δ/τής ΜΕΘ ΠΓΝΑ ¨Γ.Γεννηματάς¨

Κρανιοεγκεφαλική κάκωση Πρωτογενείς εγκεφαλικές βλάβες Εγκεφαλική θλάση Διάσχιση Αιμορραγία Εγκεφαλική διάσειση Δευτερογενείς εγκεφαλικές βλάβες Εγκεφαλικό οίδημα Ισχαιμία Ενδοκράνια αιμορραγία

Ανοξαιμία Ισχαιμία Υπόταση Μέχρι και κατά την μεταφορά σε ειδικό κέντρο πρέπει να προστατεύσουμε τον τραυματισμένο εγκέφαλο από την : Ανοξαιμία Ισχαιμία Υπόταση

Προστασία του τραυματισμένου εγκεφάλου από την αιματική υποάρδευση (χαμηλή αρτηριακή πίεση)

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ MONITORING Ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας Καρδιοπνευμονική παράκαμψη Αγγειοπλαστική καρωτίδας Αγγειογραφία εγκεφάλου, καρδιάς Η παρακολούθηση του εγκεφάλου κατά την περιεγχειρητική περίοδο είναι επιβεβλημένη σε αρκετές καταστάσεις , όπου η ομοιοστασία του κινδυνεύει, λόγω της φύσης της επέμβασης, όπως …., ή λόγω πρωτοπαθούς διαταραχής του , όπως…., ή λόγω συνδυασμού και των δύο , όπως …… Από αυτές τις κατάστασεις στην παρουσίαση αυτή το ενδιαφέρον θα εστιαστεί στην ΟΗΑ και στην ενδαρτηρεκτομή καρωτίδος που αποτελούν συνήθη περιστατικά της πολυδύναμης ΜΕΘ. Νευροχειρουργικές επεμβάσεις Μεταμοσχεύσεις ήπατος, καρδιάς κ.α.

ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (TCD) ΔΙΑΚΡΑΝΙΟΣ DOPPLER ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (TCD) Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H: Non- invasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries J. Neurosurg, 57: 769, 1982

Ιστορική ανασκόπηση 20 χρόνια πέρασαν μεταξύ της κατασκευής των πρώτων μηχανημάτων doppler και της δημιουργίας του TCD 1842 “Φαινόμενο Doppler” Christian Doppler 1965 “Συνεχές Doppler” 1969 “Παλμικό Doppler” Τα οστά του κρανίου αδιαπέραστο τείχος στους υπερήχους 1982 “Transcranial doppler” Rune Aaslid

Διακρανιακό doppler Παλμικό κύμα (2Mhz) Τεχνικές ιδιαιτερότητες Παλμικό κύμα (2Mhz) Εκπεμπόμενη ενέργεια (100mW/cm2) Αναζήτηση ειδικόυ ακουστικού παραθύρου

Ανατομία του Willis Οπίσθια αναστομωτική Οπίσθια εγκεφαλική Πρόσθια εγκεφαλική αρτ. Πρόσθια αναστομωτική Μέση εγκεφαλική Οπίσθια αναστομωτική Οπίσθια εγκεφαλική

Τμήματα των ενδοκρανιακών αγγείων που είναι προσεγγίσιμα με το TCD Πρόσθια εγκεφαλική Πρόσθια αναστομωτική Μέση εγκεφαλική Οπίσθια αναστομωτική Οπίσθια εγκεφαλική

Στη κλινική πράξη Ακουστικά παράθυρα Κροταφικό Διακόγχιο Υπινιακό

Διακρανιακό Doppler Arnolds BJ Ultrasound n°2 1986 0-10°

Κροταφική προσπέλαση 3 παράθυρα : Πρόσθιο(Α) 3 αρτηρίες: Μέσο (Μ) Οπίσθιο (P) P M A Πρόσθια εγκφαλική Μέση εγκεφαλική Οπίσθια εγκεφαλική 3 αρτηρίες:

Καταγραφή των κυμάτων IP >10 IP = 5.6 Βραχιόνιος αρτ. Έξω καρωτίδα Βραχιόνιος αρτ. Έξω καρωτίδα IP<1,3 IP < 1.0 Έσω καρωτίδα Μέση εγκεφαλική

Αναγνώριση του αγγείου 6 κριτήρια αναγνώρισης: Βάθος (mm) του δείγματος Κατεύθυνση της ροής του αίματος σε σχέση με τον ηχοβολέα Ταχύτητα της ροής doppler Χαρακτηριστικός ήχος Ομόπλευρη καρωτιδική συμπίεση Τρισδιάστατη σχέση των ενδοκρανιακών αγγείων

Κατεύθυνση της ροής + βάθος A m P Κατεύθυνση της ροής + βάθος Μέση εγκεφαλική Πρόσθια εγκεφαλική

Φυσιολογικές ταχύτητες ΜΕ : Μέση εγκεφαλική ΠΕ : Πρόσθια ¨ ΟΕ : Οπίσθια ¨ ΣΑ : Σπονδυλική αρτ. ΣΒ : Σπονδυλο βασικό σύστημα Φυσιολογικές ταχύτητες βάθος (mm) Vm cm/s Vs Vd Μ.Ε 45 - 60 60 ± 10 90 ± 15 40 ± 10 Π.Ε 60 - 70 50 ± 13 75 ± 20 35 ± 10 Ο.Ε 55 ± 12 26 ± 7 Σ.Α 60 – 85 35 ± 8 60 ± 15 25 ± 6 Σ.Β 75 – 110

Υπινιακό και διακόγχια ακουστικά παράθυρα Υπινιακό και διακόγχια ακουστικά παράθυρα Υπινιακή πρόσβαση 2 cm κάτω του ινιακού ογκώματος Βασική αρτηρία Σπονδυλικές αρτηρίες Διακόγχια πρόσβαση Καρωτιδικό σιφώνιο Οφθαλμική αρτηρία

Οφθαλμικό παράθυρο 2-Γόνυ 3-Υπερκλινοειδές τμήμα 1-Εγγύς τμήμα 4-Οφθαλμική αρτηρία Πλάγια όψη καρωτιδικού σιφωνίου - οφθαλμικής αρτηρίας

Επαναληπτικότητα της μεθόδου Reproductibility 90-95% Μεταβολή του q : 10° Granry JC. Afar 10;1991 30° Bernhardt JA. Ultrasound v12n°2 1986 Angle 0 10 20 30 Cos q 1 0.98 0.94 0.87 0-10° Cos q = 1 - 0.87 Μεγαλύτερη ακρίβεια στα παιδιά : Winberg P. Acta pediatric Scand suppl 329 1986 % λανθασμένων εκτιμήσεων = 2-13%

PSV =Μεγίστη συστολική ταχ. EDV=Ελάχιστη διαστολική ταχ. Παράμετροι Cm/s PSV Κατεύθυνση της ροής Vm Βάθος EDV Curseur Μέση ταχύτητα Δείκτης σφυγμικότητας PSV =Μεγίστη συστολική ταχ. Vm=Μέση ταχύτητα EDV=Ελάχιστη διαστολική ταχ.

Ταχύτητα και εγκεφαλική αιματική ροή V V ροή V Διάμετρος του αγγείου Εγκεφαλική αιματική ροή =Cerebral Blood Flow (CBF)

Δείκτης σφυγμικότητας Δείκτης σφυγμικότητας (index de Gosling) IP = VS -VD VM Φ.Τ= 0.5 – 1.1 Δείκτης αντίστασης (index de Pourcelot) IR = VS-VD VS Φ.Τ= 0.4 – 0.7

Διακρανιακό Doppler:Monitoring

Ερμηνεία των μετρήσεων

Φυσιολογικοί παράγοντες ηλικία Αιματοκρίτης ++ PCO2 ++++

Μεταβολές της ταχύτητας στην ΜΕΑ σε σχέση με την ηλικία ΜΕΑ : Μέση Εγκεφαλική Αρτηρία Vm (cm/s) Βάθος

Μεταβολές του aιματοκρίτη και Vm 60 55 50 Hte 45 Vm 40 35 30 Μετά την αιμοαραίωση Πριν την αιμοαραίωση N Bruder et coll. Anesth Analg 1998

Επίδραση της PaCO2 PCO2 = 31 mmHg PCO2 = 21 mmHg PCO2 = 43mmHg 86 cm/s

Επίδραση της μηχανικής αναπνοής Oscillations Artefacts

Άτυπες μετρήσεις Αναξιόπιστες μετρήσεις κατά την ΕΣΚ Ενδοαορτικό μπαλόνι Τεχνητή καρδία (Novacor) Αναξιόπιστες μετρήσεις κατά την ΕΣΚ

Ecran Doppler

Καθημερινή πρακτική εξάσκηση!!!! Διακρανιακό Doppler Καθημερινή πρακτική εξάσκηση!!!!

Τα διάφορα μηχανήματα

Κλινικές εφαρμογές της διακρανιακής doppler υπερηχοτομογραφίας Ανδρέας Καραμπίνης Δ/της ΜΕΘ ΠΓΝ ¨Γ.Γεννηματάς¨

Ενδοκράνια υπέρταση (CPP =πίεση εγκεφαλικής άρδευσης (ΜΑΠ-ΙCP) PI=0,9 PI=1,6 PI= 9 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - L’augmentation de la pic la diminution de la pression de perfusion cérébrale entraine une diminution du flux diastolique ,lorsque la pic est egale a la pression diastolique le flux diastolique disparaît ,lorsquelle est supérieur le flux devient négatif Les deux index varie dans le meme sens que la pic ,plus elle augment ,plus il augmente Mais l’augmentation de l’index de pulsatilité n’est significatif que pour des valeur elevé de pic , et la dispertion des valeur est trop grande pour l’évalué de façon précise Le DTC ne remplace pas la pic mais il permet de l’evaluer de facon qualitative et de diagnostiquer un HTIC sevère Il doit etre réalisé dès l’arrivé du malade avant tout autres examen complémentaire afin de perdre le moins de temps possible quand a la mise en place d’une thérapeutique adapté . Ημέρα 0 Ημέρα 3 Ημέρα 7

Εγκεφαλικός θάνατος

Μεταβολές της ενδοκράνιας πίεσης και των ροών στο TCD

Θεραπευτική αντιμετώπιση της ενδοκράνιας υπέρτασης: IV Mannitol 71 46 51 22 96 61 ICP CCP SjO2 mm Hg mm Hg % Un petit cas clinique pour vous montrer l’interet du doppler trans crannien dans le monitorage de la Thérapeutique. Voici le cas d’un patient victime d’un AVC ischémique avec ramollisement hémoragique secondaire entrainant un effet de masse .Le patient présente une poussé d’hypertension intracranienne sévere PIC=71 on réalise un doppler transcranien qui objective retentissement majeur de cette poussé HTIC traduit par une disparition du flux diastolique et un diminution nette des velocité, un IP a 3 ,une osmothérapie par manitol est immédiatement entreprise et quelque minutes après la PIC est revenu dans une plage correct .Le doppler trans crannien est redevenu normale avec des vitesse qui ont triplé ,un IP <1 et une retauration du flux diastolique .Dans ce cas le doppler transcranien aurait permis de compensé l’ abscence de capteur intracranien ceux qui est souvent le cas dans la prise en charge initiale .Permetant ainsi par la mise en place précose d’une thérapeutique adapté ,et d’évité un engagement cérébral irréversible . Πριν Mannitol Μετά Mannitol

Monitoring της CPP ICP= 200/90 mm Hg ICP= 160/80 mm Hg

Εκτίμηση της ICP με TCD

Ελεγχόμενη υπόταση 68/35 mm Hg 85/37 mm Hg Vmca = 34 cm/s Vmca = 61 cm/s 85/37 mm Hg 115/58 mm Hg Vmca = 60 cm/s Vmca = 46 cm/s A Lam. Br J Anaesth; 1992, 68:424-428

Ταχύτητα ροής και πρόγνωση. 1 Vd cm/s GOS 3-4-5 0,9 80 GOS 1-2 0,8 70 0,7 60 0,6 50 0,5 40 0,4 30 * 0,3 20 0,2 10 0,1 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 HO H6 H12 H24 H48 % επιβίωση 90 ασθενείς με ΚΕΚ

Κρανιοεγκεφαλική κάκωση ΜΕΑ ++ ( 70% της εγκεφαλικής αιματικής ροής) Χαμηλές ροές = εγκεφαλική υποάρδευση Υψηλές ροές = υποάρδευση ή υπεραιμία Εκτίμηση των ρυθμιστικών μηχανισμών Iδανική CPP = 70 mmHg ?? (Εξατομίκευση ++) Προσαρμογή της CPP +++ με το TCD En neurotraumatologie c’est l’etude de l’artère sylviene qui apport le plus de renseignement ,car elle apporte 70% du debit sanguin cérebral et elle est dans un plan parallele ce qui limite les erreur du au variation de l’angle d’insonation Le DTC permet de suivre de façon non invasive l’effet des thérapeutique sur la pression intra cranienne Une velocité basse est toujours synonyme d’hypodébit cérébrale , des velocité hautes par contre peuvent corresponde soit a hyperdébit que l’on rencontre dans l’hyperhemie soit a un hypodébit pas réduction du calibre artériel c’est le vasospasme . Lorsque l’on a des vélocité basse il est possible d’augmenté ses vélocité en augmentent la pression artériel j’usqua un maximun ,d’ou la création d’un seuil de PPc etablit à au minimun 70 mmhg .Hors cette valeur est une moyenne et il y a de grande variation interindividuelle ,de plus elle n’est pas validé pour la pédiatrie .Le doppler transcranien permet de rechercher au cas par cas le meilleur niveau de PPC

ΚΕΚ και υπερκαπνία

Διαχωρισμός της καρωτίδας Πρόσθια αναστομωτική αρτηρία Δεξιά ΜΕΑ Αριστερή ΜΕΑ Il y un flux sylvienne parce que comme le montre bien cette artériographie ce patient avit la chance d’avoir un artère communicante antérieur fonctionnel permetant une reprise en charge .d’ailleur lors de la compréssion de l’artère carotidienne gauche le flux doppler sylvien droit disparaissait ,de plus le flux au niveau de l’artère cerebrale antèrieur etait positif donc inversé . Donc pensé devant une nette asymétrie de vitesse avec un rallentissement des vitesse du coté de la lesion et un scanner normale a une dissection carotidienne ,ce qui permetra d’instauré précausément un traitement anticoagulant .

Διεγχειρητικός αποκλεισμός(clamping) καρωτίδας

Χειρουργική των καρωτίδων

Σοβαρός σπασμός της Μέσης Αγγειόσπασμος Σοβαρός σπασμός της Μέσης Εγκεφαλικής Αρτηρίας

Αγγειόσπασμος Ευαισ.=84%- Ειδ.=89% Doppler MΕA > 120cm/s Αρτηριακή διάμετρος με σταθερή αιματική παροχή Ροών MΕA > 120cm/s ΠΕΑ > 100cm/s ή 50cm/s των ταχυτήτων / ομόπλευρα ή ετερόπλευρα Ευαισ.=84%- Ειδ.=89% Doppler Les critère doppler de vasospasme sont bien décrit Le vasospasme se traduit par une augmentation des vélocité ,du fait de la persistance d’un débit d’amont constant pour un calibre diminué >200 Κλινικά έκδηλος αγγειόσπασμος 150-200 Εν αναμονή αγγειόσπασμος 120-150 Μέτριος αγγειόσπασμος

Ισχαιμία της προσθίας εγκεφαλικής αρτηρίας

Αρτηριακή πίεση και αγγειόσπασμος

Εφαρμογές του TCD στην καθημερινή κλινική πράξη(2004) 55% Διάγνωση και αντιμετώπιση ΑΕΕ 25% Διεγχειρητικό / μετεγχειτητικό monitoring 15% ΜΕΘ-TEΠ: εγκεφαλικός θάνατος monitoring KEK

Φυσιολογική κυματομορφή FV στην MCA

HOME | SEARCH | CURRENT ISSUE | PAST ISSUES | COLLECTIONS | HELP                                                                                                                                                                           HOME   |   SEARCH   |   CURRENT ISSUE   |   PAST ISSUES   |   COLLECTIONS   |   HELP Please sign in for full text and personal services  Previous Volume 351:2170-2178      November 18, 2004 Number 21

Ultrasound-Enhanced Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke Volume 351:2170-2178      November 18, 2004 Number 21 Next    Ultrasound-Enhanced Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke Andrei V. Alexandrov, M.D., Carlos A. Molina, M.D., James C. Grotta, M.D., Zsolt Garami, M.D., Shiela R. Ford, R.N., Jose Alvarez-Sabin, M.D., Joan Montaner, M.D., Maher Saqqur, M.D., Andrew M. Demchuk, M.D., Lemuel A. Moyé, M.D., Ph.D., Michael D. Hill, M.D., Anne W. Wojner, Ph.D., for the CLOTBUST Investigators

In this issue of the Journal, Alexandrov et al In this issue of the Journal, Alexandrov et al. (pages 2170–2178) introduce practicing physicians to a new and exciting use of diagnostic ultrasonography. The authors show that ultrasound energy, used in combination with tissue plasminogen activator (t-PA), has a beneficial effect in patients with acute ischemic stroke. The type of stroke treated by the authors is due primarily to thromboembolism, and the source of the thrombus is often the carotid bifurcation, although the heart and even the ascending aorta and proximal aortic arch can serve as sources of embolic material. The results of prospective randomized trials, summarized in a meta-analysis . . . [Full Text of this Article]