Νεότερες τεχνικές αγγειοπλαστικής: Cutting balloon Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS, EBIR Αγγειοχειρουργός Ε' Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

Cutting balloon Ελκυστική λύση για ανθεκτικές βλάβες Αρχικά σχεδιάστηκε για τα στεφανιαία Επεκτάθηκε στα περιφερικά αγγεία με την κυκλοφορία μεγαλύτερων συσκευών κατάλληλων για χρήση στην περιφέρεια

Cutting balloon «Κόπτων» αεροθάλαμος Ένα μπαλόνι που «φουσκώνει» και «κόβει»

Cutting balloon Καθετήρας με μπαλόνι non-compliant με 3 ή 4 λεπίδες κολλημένες κατά μήκος του μπαλονιού

Μηχανισμός Αρχικά, οι λεπίδες (αθηροτόμοι) τέμνουν την πλάκα κατά μήκος και στη συνέχεια, το μπαλόνι διαστέλλει την αρτηρία

Μηχανισμός Η συσκευή έχει τέτοιο σχέδιο που καλύπτει και προστατεύει τις άκρες των αθηροτόμων καθώς το μπαλόνι ξεφουσκώνει Έτσι μειώνεται ο κίνδυνος αρτηριακής κάκωσης κατά την τοποθέτηση & απόσυρση του μπαλονιού

Cutting balloon Αρχικά (μικρά αγγεία): Πιο πρόσφατα μπαλόνια: monorail ή over-the-wire (0.014 σύρμα) 5-6F θηκάρι διαμέτρους 2-4 mm μήκος αθηροτόμων 6, 10 ή 15 mm Πιο πρόσφατα μπαλόνια: over-the-wire (0.018 ή 0.020 σύρμα) 7F θηκάρι διαμέτρους 5-8 mm μήκος αθηροτόμων 10 ή 20 mm

Τεχνική Η διάμετρος του Cutting Balloon ίση με αυτή της αρτηρίας κεντρικά & περιφερικά του στόχου (στένωση) για να αποφευχθεί η ρήξη τοποθετείται στη βλάβη πάνω από οδηγό σύρμα

Τεχνική Φουσκώνoυμε μέχρι που να μην υπάρχει “waist” (κλεψύδρα) >6atm, αλλά όχι >10 atm, 3 φορές αργά (1 atm/5 sec) συμπληρώνεται με κλασικό μπαλόνι (PTA) αν χρειαστεί

Κλινικές εφαρμογές De novo αρτηριακές βλάβες Επαναστένωση μετά από τοποθέτηση stent Παρακαμπτήρια μοσχεύματα (Bypass grafts) Φίστουλες αιμοκάθαρσης

Στένωση στεντ λαγονίου Crossover approach 8mm x 10mm cutting balloon

Στένωση καρωτιδικού stent Precise stent 8mm x 40mm Στένωση 3 χρόνια μετά από R CEA

Persistent “waist” 20% residual stenosis In stent restenosis 6 μήνες μετά CBA 4mm x 15mm (10 atm) Persistent “waist” 20% residual stenosis

<10% residual stenosis PTA 5mm x 15mm (20 atm) Diamond 6mm x15mm (15 atm) <10% residual stenosis

Φίστουλα Στένωση φλέβας σε φίστουλα 6mm conventional balloon Residual stenosis & dissection 5mm CBA

Α-Φ μόσχευμα Cutting balloon 5mm x 10mm Venous anastomotic stenosis brachio-cephalic graft rupture Stent-graft

De novo βλάβες Ansel et al, Catheter Cardiovasc Interv 2004 73 ασθενείς (71% CLI) Βλάβες κάτω από το γόνατο (66% στενώσεις; 34% αποφράξεις) Τεχνική επιτυχία 100% Stents σε 20% limb salvage (1-year) 89.5% (PTA 74-91%)

De novo βλάβες SFA lesions < 5cm, 43 ασθενείς 22 PTA vs 21 Cutting balloon Απογοητευτικά αποτελέσματα Ποσοστά επαναστένωσης 32% vs 62% Ότι καλύτερο έχουμε από πλευράς ποιότητας είναι αυτή η RCT... 2008

In stent re-stenosis (ISR) Εμπειρία κυρίως από τα στεφανιαία Restenosis Cutting Balloon Evaluation Trial RESCUT 2004 428 pts, in stent stenosis RCT: CB vs angioplasty λιγότερα μπαλόνια, στεντ, balloon slippage 7 μήνες: παρόμοια ποσοστά επαναστένωσης

In stent re-stenosis (ISR) Περιορισμένη εμπειρία στην περιφέρεια Νεφρικές αρτηρίες: ως μοναδική θεραπεία (4mm) Ή πριν από κλασική PTA Ή μετά από αποτυχία της PTA (6mm) σποραδική εμπειρία στα λαγόνια & καρωτίδες

Fem-pop in stent restenosis < 20cm 22 PTA vs 17 CBA 40 pts, pilot RCT Fem-pop in stent restenosis < 20cm 22 PTA vs 17 CBA No difference (65% vs 73%, p=ns) 2008

Φλεβικά μοσχεύματα Vikram et al. CVIR 2007 Στένωση σε φλεβικά μοσχεύματα κάτω από το βουβωνικό σύνδεσμο CB vs PTA Παρόμοια ποσοστά βατότητας στους 6 μήνες

Επίλογος Από τα διαθέσιμα στοιχεία, η αγγειοπλαστική με cutting balloon δεν υπερέχει σε σχέση με την κλασική αγγειοπλαστική όσον αφορά τα ποσοστά επαναστένωσης Ενδείκνυται σε «δύσκολες» βλάβες κατά την κρίση του χειρουργού

«Δύσκολες» βλάβες Έκκεντρες & επασβεστωμένες πλάκες Neointimal hyperplasia In-stent restenosis Αναστομωτικές στενώσεις σε αρτηριακές παρακάμψεις Στένωση λόγω ακτινοβολίας Πολύ ινώδεις στενώσεις (φλεβικά μοσχεύματα)

Ordinary PTA balloon 5mm x 60mm VASCUTRAK balloon 5mm x 100mm