Φαρμακευτική αντιμετώπιση ημικρανικής κρίσης 9ο Θερινό Σεμινάριο Ελληνικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας Ξενοδοχείο Kyllini Beach, 4 Σεπτεμβρίου 2009 Φαρμακευτική αντιμετώπιση ημικρανικής κρίσης Μανώλης Δερμιτζάκης Νευρολόγος Εξωτερικό Ιατρείο Κεφαλαλγίας Νευρολογική Κλινική ΕΣΥ, Γ Ν «Παπαγεωργίου», Θεσσαλονίκη

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα στην ημικρανική κρίση Τριπτάνες ΜΣΑΦ Ανταγωνιστές ντοπαμίνης Παράγωγα ερυσιβώδους ολύρας Βενζοδιαζεπίνες ΑΕΦ Οπιοειδή ναρκωτικά αναλγητικά Μαγνήσιο

Φάρμακα που ίσως χρησιμοποιηθούν στο μέλλον στην ημικρανική κρίση Ανταγωνιστές των υποδοχέων CGRP Ειδικοί αγωνιστές των 5-HT1F υποδοχέων Ειδικοί αγωνιστές των υποδοχέων αδενοσίνης Ανταγωνιστές των υποδοχέων γλουταμικού Αναστολείς της συνθετάσης του ΝΟ

Σήμερα…

Ανταγωνιστές ντοπαμίνης Μετοκλοπραμίδη (Primperan® tabl. 10 mg, sir. 5mg/ml, supp. 10, 20 mg, amp. 10 mg/2 ml ΙΜ, ΙV) ΑΔ: αιμορραγία, ειλεός Χλωροπρομαζίνη HCl (Zuledine® amp. 25 mg IV, Largactil® tabl. 25, 100 mg) Δομπεριδόνη (Cilroton® tabl. 10 mg, supp. 30, 60 mg) ΑΕ: εξωπυραμιδική συνδρομή (κυρίως σε νεαρά άτομα !!!)

Παράγωγα ερυσιβώδους ολύρας Εργοταμίνη - Cafergot® (υπόθετο με 2 mg τρυγικής εργοταμίνης + 10 mg καφεΐνης) Aγωνιστής των 5-HT1 υποδοχέων- ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση αλλά και αρκετές ΑΕ (ναυτία, εμετός, διάρροια, αιμωδίες, μυαλγία, ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία, προκάρδιο άλγος) ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: εκγυμοσύνη, θηλασμός, ΣΝ, ΑΥ, περιφερική αγγειοπάθεια, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια

Παράγωγα ερυσιβώδους ολύρας 2) Διυδροεργοταμίνη μεθανοσουλφονική Dihydergot® (tabl. 2,5 mg, caps ret. 5 mg, amp. 1mg/ml) Όπως και η εργοταμίνη αγγειοσυσπαστική δράση αλλά όχι τόσο ισχυρή. Δρα στις φλέβες> αρτηρίες. Λιγότερες ΑΕ (διάρροια, ναυτία, εμετός). IV χορήγηση: 1mg (1 amp) σε λίγο φυσιολ. oρό (μέχρι συν. 3 mg) ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: εκγυμοσύνη, θηλασμός, ΣΝ, ΑΥ, περιφερική αγγειοπάθεια, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια Tfelt- Hansen, Saxena 2000

Βενζοδιαζεπίνες Διαζεπάμη (Stedon®, amp. 10 mg/ 2ml, tabl. 5, 10 mg) Δρα στους GABA υποδοχείς δημιουργώντας σύμπλοκο μαζί τους ΙV έγχυση με ρυθμό 2,5 mg σε 30 sec (1 amp. σε 2 min) Κίνδυνος για άπνοια

Αντιεπιληπτικά φάρμακα Βαλπροїκό οξύ (Depakine®) Είναι γνωστό ότι έχει θέση στην προφυλακτική θεραπεία Μικρές σε αριθμό ασθενών μελέτες δεν δείχουν υπεροχή έναντι IV ΑLS (1000 mg) και προχλωροπεραζίνη, αλλά δεν υπήρχαν και ΑΕ Συνήθης δοσολογία χορήγησης 500 – 800 mg IV ( Η amp. στην Ελλάδα περιέχει 400 mg) Frazee 2008 et al, Fumal et al 2008, Waberzinek et al 2007, Leniger et al 2005, Tanen et al 2003,

Οπιοειδή ναρκωτικά αναλγητικά Κωδεΐνη (30 mg + 500 mg παρακεταμόλη = Lonalgal® tabl., supp 10 mg + 100 mg παρακεταμόλη + καφεΐνη = Lonarid N® ) Δεξτροπροποξυφαίνη HCl Zideron® 75 mg/ 2ml, Romidon® caps 65 mg Προσοχή σε ανανπευστική ανεπάρκεια!! Βουτορφανόλη (ΗΠΑ) Τραμαδόλη – Oxxalgan® 50, 100 mg ΠΡΟΣΟΧΗ: Μεγάλο ποσοστό κατάχρησης (10-40%), υποτροπής μετά από θεραπεία της κατάχρησης (~ 100%, Diener 2009) και γενικότερα μικρή μακροχρόνια αποτελεσματικότητα παρά την αρχική ανταπόκριση στην θεραπεία (Saper 2004)

Μαγνήσιο Ενδοκυτταρικό στοιχείο η έλλειψη του οποίου μπορεί να παίζει ρόλο στη δημιουργία ημικρανικής κρίσης προάγοντας την φλοιїκή εξαπλούμενη καταστολή. Μέχρι και στο 50% των ασθενών με ημικρανική κρίση έχουν χαμηλά επίπεδα (Mauskop 1998). Έχει χρησιμοποιηθεί και στην οξεία αντιμετώπιση της ημικρανίας ως απλή, ασφαλής και πολύ καλά ανεκτή αγωγή (IV) Sun-Edelstein et al 2009. Το 2002 οι Bigal et al κάνουν μελέτη σε 120 ασθενείς με Η και ΙV χορήγηση 1000 mg Μg++. Όφελος είχαν οι ασθενείς με ημικρανία με αύρα -ελεύθεροι πόνου το 37% σε μια ώρα. Καλύτερα αποτελέσματα αλλά σε μικρότερο αριθμό ασθενών δημοσίευσαν και το 2001 οι Demirkaya et al.

Το μέλλον…

Ανταγωνιστές των υποδοχέων CGRP Calcitonin gene-related peptide είναι νευροπεπτίδιο το οποίο βρίσκεται στις αισθητικές απολήξεις του τρίδυμου νεύρου και παίζει σημαντικό ρόλο στις ημικρανικές κρίσεις. To CGRP είναι αυξημένο στο αίμα κατά τη διάρκεια Η κρίσης. Επίσης ένεση CGRP σε ημικρανικούς προκαλεί ημικρανική κρίση. BIBN4096BS (olcegepant) και το ΜΚ0974 (telcagepant) είναι μόρια το οποία ανταγωνίζονται τον CGRP υποδοχέα Σύντομα θα κυκλοφορήσει στην αγορά το μόριο telcagepant σε pO μορφή των 300 mg. Αναφέρεται καλή αποτελεσματικότητα με μικρό ποσοστό ΑΕ. Farinelli et al 2009, Ho et al 2009, Bigal et al 2006, Iovino et al 2004, Olesen et al 2004, Lassen et al 2001, Doods et al 2000,

Ειδικοί αγωνιστές των 5-HT1F υποδοχέων Σε μελέτες ο ειδικός αγωνιστής των 5-HT1F υποδοχέων LY334370 χορηγούμενος σε δόσεις 60 και 200 mg pO έφτασε μέχρι και στο 71% μείωση της έντασης του πόνου και το 33% παρέμεινε χωρίς άλγος μετά από 24 ώρες. 80% όμως των ασθενών που έλαβαν την δόση των 200 mg είχαν τουλάχιστον μια ΑΕ. Χρειάζονται μάλλον περισσότερες μελέτες. Goldstein et al. 2001

Ανταγωνιστές των υποδοχέων γλουταμικού Το γλουταμικό αποτελεί ερεθιστικό νευροδιαβι-βαστή της κεντρικής αντίληψης του πόνου και εμπλέκεται στην παθοφυσιολογία της ημικρανίας. Το μόριο LY293558 είναι ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων του γλουταμικού και σε μια μελέτη 44 ασθενών έδειξε καλύτερη αποτελεσματικότητα από το placebo στην αντιμετώπιση του ημικρανικού πόνου, με καλό προφίλ ΑΕ. Sang et al. 2004, Fundytus 2001, Mitsikostas & Sanchez del Rio 2001

Αναστολείς της συνθετάσης του ΝΟ Το ΝΟ είναι αέριο που συντίθεται από L- αργυνίνη, έχει άγγειο-διασταλτικές ιδιότητες και πιθανώς παίζει σημαντικό ρόλο στους αισθητικούς νευρώνες του γαγγλίου του τριδύμου νέυρου. Η iV χορήγηση νιτρογλυκερίνης (που είναι δότης) ΝΟ σε ημικρανικούς έχει παρατηρηθεί ότι προκαλεί ημικρανική κρίση ενώ δεν συμβαίνει το ίδιο σε άτομα που δεν έχουν ημικρανία. Το μόριο LNMAH546C88 είναι ο μόνος αναστολέας της συνθετάσης του NO που έχει μελετηθεί. Χορηγήθηκε σε 15 ημικρανικούς iV την ώρα της κρίσης ενώ 14 άλλοι ημικρανικοί έλαβαν το placebo. 10 / 15 είχαν σημαντική βελτίωση της ημικρανίας σε σχέση με 2 / 14. Ίδιου μεγέθους μελέτη έχει γίνει και σε ασθενείς με ΚΤΤ με καλά αποτελέσματα. Γενικά πολύ καλά ανεκτό με λίγες ΑΕ.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας...