ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ Γ.Ν. ΠΑΤΡΩΝ «Ο ΑΓ. ΑΝΔΡΕΑΣ» ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΣ ΚΥΚΛΟΣ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΣΕ ΘΕΜΑΤΑ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ, ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ & ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ, 2014 – 2015 ΘΕΜΑ: ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΟΣ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ – ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΟΜΙΛΗΤΕΣ: Δρ. ΤΣΕΛΙΟΥ ΠΑΡΘΕΝΟΠΗ – ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ PhD. 29-10-2014, Αμφιθέατρο Νοσοκομείου Πατρών «Ο Αγ. Ανδρέας»

οδήγησε σε πληθώρα μεθόδων και μηχανημάτων. Η τεράστια επιστημονική και τεχνολογική πρόοδος των τελευταίων δεκαετιών οδήγησε σε πληθώρα μεθόδων και μηχανημάτων. Επομένως η ανάγκη για Αξιόπιστα Αποτελέσματα είναι Επιτακτική Ιστορικά η ανάγκη για έλεγχο ποιότητας του ιατρικού έργου και των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας βρίσκεται καταγεγραμμένη σε ιατρικά ιστορικά κείμενα. Οι Δεοντολογικοί και Ηθικοί Κανόνες του Κώδικα του Χαμουραμπί, της Παλαιάς Διαθήκης και των Αιγυπτιακών Παπύρων δίνουν ιδιαίτερη έμφαση στην διασφάλιση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών προς τον ασθενή, επιβάλλοντας μάλιστα και ανάλογες ποινές

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ KΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ Ευαισθησία Ειδικότητα Θετική και Αρνητική Προγνωστική Αξία Επαναληψιμότητα Ταχύτητα Xρόνος εκτέλεσης Δυνατότητα εκτέλεσης μεμονωμένων εξετάσεων Κόστος

ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ Sensitivity = Με τον όρο αυτό περιγράφεται η μικρότερη συγκέντρωση που η μέθοδος μπορεί να Αντιδιαστείλει από το μηδέν. Είναι η ικανότητα της μεθόδου να ανιχνεύει πολύ μικρές ποσότητες μιας ουσίας ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ (SENSITIVITY) = Ο αριθμός των θετικών δειγμάτων που μπορεί να ανιχνεύσει η μέθοδος ανάμεσα σε 100 αληθώς θετικά δείγματα . Εκφράζεται επί τοις % . Ένα Αντιδραστήριο έχει μεγάλη Ευαισθησία όταν δίνει τα λιγότερα ΨΕΥΔΩΣ ΑΡΝΗΤΙΚΑ αποτελέσματα Sensitivity = True Positive True Positive + False Negative

ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ Specificity = Είναι η ικανότητα της μεθόδου να προσδιορίζει εκλεκτικά και αποκλειστικά την ουσία που προορίζεται να προσδιορίζει, χωρίς να αντιδρά με άλλα συστατικά του δείγματος Είναι ο αριθμός των αρνητικών δειγμάτων σε 100 Αληθώς Αρνητικά Δείγματα Ένα αντιδραστήριο έχει μεγάλη ειδικότητα όταν δίνει μικρό αριθμό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων True Negative Specificity = True Negative + False Positive

Θετική Προγνωστική Αξία Θετική Προγνωστική Αξία Είναι η πιθανότητα να είναι αληθινό το θετικό αποτέλεσμα ( ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΝΟΣΟΥ ) True Positive True Positive + False Positive Αρνητική Προγνωστική Αξία Είναι η πιθανότητα να είναι αληθινό το αρνητικό αποτέλεσμα ( ΑΠΟΥΣΙΑ ΝΟΣΟY ) True Negative True Negative + False Negative

EΠΑΝΑΛΗΨΙΜΟΤΗΤΑ Είναι η δυνατότητα της μεθόδου να δίνει το ίδιο αποτέλεσμα σε επανειλημμένες μετρήσεις του ίδιου δείγματος Ο όρος είναι συνώνυμος με την ΣΥΝΕΠΕΙΑ (Consistency) Η Επαναληψιμότητα πρέπει να συμβαίνει και να αξιολογείται στον ίδιο αναλυτικό Κύκλο, στην ίδια ημέρα, από ημέρα σε ημέρα Ο ποσοτικός τρόπος έκφρασης της Επαναληψιμότητας είναι η Τυπική Απόκλιση ( Standard Deviation ) Μία μέθοδος θεωρείται ότι έχει Καλή Επαναληψιμότητα, όταν η Σταθερή Απόκλιση της Μέσης Τιμής είναι μικρή

SD = √ Σ ( Χ - Χ ) 2 / N - 1 = √ 63 / 7 = 3 Ν Χ Χ - Χ ( Χ - Χ )2 Ν Χ Χ - Χ ( Χ - Χ )2 Αριθμοί Προσδιορ. Τιμές Ουσίας Διαφορά από την Διαφορά στο Μέση Τιμή Τετράγωνο 1 37 1 1 2 33 3 9 3 40 4 16 4 38 2 4 5 32 4 16 6 36 0 0 7 40 4 16 8 35 1 1 ---------------------------------- ------------------------------- ΣΥΝΟΛΑ 291 : 8 = 36 = Χ Σ ( Χ - Χ ) 2 = 63 όπου Χ = Μέση Τιμή ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΣΤΑΘΕΡΑΣ ΑΠΟΚΛΙΣΗΣ : Μέση Τιμή Χ ± 1 SD = 36 ± 3 Μέση Τιμή Χ ± 2 SD = 36 ± 6 SD = √ Σ ( Χ - Χ ) 2 / N - 1 = √ 63 / 7 = 3 63

Διαχείριση Ολικής Ποιότητας Σχεδιασμός Βελτίωση Εργαστη-ριακές Διαδικασίες Πρότυπα Αποτίμηση Έλεγχος

Έλεγχος Ποιότητας Ο Έλεγχος Ποιότητας είναι ένα σχεδιασμένο σύστημα ενεργειών, μεθόδων και οδηγιών που ελέγχει και βελτιώνει την ποιότητα της εκτελούμενης εργασίας σε όλα τα βήματα των διαδικασιών, από την αρχική παραγγελία μιας εξέτασης και τη λήψη του δείγματος από τον ασθενή, μέχρι την ανάλυση και την τελική διανομή των αποτελεσμάτων. Αποτελεί βασικό μέρος του συστήματος διασφάλισης της ποιότητας και διακρίνεται στον εσωτερικό και εξωτερικό έλεγχο. Διασφάλισης ποιότητας: οι διαδικασίες και οι συστηματικές δράσεις, που εφαρμόζονται με στόχο την προσφορά και τη διατήρηση υψηλού βαθμού εμπιστοσύνης στην επαναληψιμότητα (accuracy) και την ακρίβεια (precision) του αποτελέσματος, σε όλο τον κύκλο, που περιλαμβάνει την προ-αναλυτική, την αναλυτική και τη μετα-αναλυτική φάση της εργαστηριακής πρακτικής.

Τυπικά σφάλματα σε εργαστήρια

Εσωτερικός έλεγχος ποιότητας Προαναλυτικά σφάλματα Βιολογικοί παράγοντες ελεγχόμενοι (π.χ. πρόσφατη λήψη τροφής, λήψη φαρμάκων, σωματική άσκηση, λήψη καφέ, λήψη αλκοόλ κτλ) Βιολογικοί παράγοντες μη ελεγχόμενοι (π.χ. φύλλο και ηλικία, διαιτητικές συνήθειες, έμμηνος ρύση, γενετική ιδιοσυστασία κτλ) Υπόλοιποι παράγοντες: Δειγματοληψία, προετοιμασία ασθενούς Λάθος σωληνάριο (π.χ. διαφορετικός τύπος, λάθος barcode) Μεταφορά στο εργαστήριο (π.χ. συνθήκες, χρόνος) Συντήρηση δείγματος (π.χ. αντιπηκτικά, συντηρητικά, ψύξη) Επεξεργασία δείγματος (π.χ. φυγοκέντρηση) Χρόνος εκτέλεσης προσδιορισμού (π.χ. φύλαξη του δείγματος πέρα του επιτρεπόμενου χρόνου)

Εσωτερικός έλεγχος ποιότητας Μετα-αναλυτικά σφάλματα Λάθος υπολογισμός και καταγραφής αποτελέσματος (γραφειοκρατικά λάθη) Μη σύνδεση των κλινικών τμημάτων σε δίκτυο με τα εργαστήρια

Δείγματα ελέγχου (controls) Τα υλικά του ελέγχου ποιότητας ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ Είναι υλικά με παρόμοια χημική σύσταση με εκείνη των άγνωστων δειγμάτων Να έχουν μεγάλη σταθερότητα για να μπορούν να χρησιμοποιούνται επί μακρόν Να υπάρχει ομοιογένεια μεταξύ διαφορετικών παρτίδων του υλικού Οι συγκεντρώσεις των διαφόρων συστατικών τους να είναι σε επίπεδα ανάλογα με αυτά των ορών των εξεταζομένων ΧΡΗΣΗ Οροί ελέγχου που συνοδεύουν τα αντιδραστήρια (αρνητικοί και θετικοί μάρτυρες Ανεξάρτητοι οροί ελέγχου (έχουν καθορισμένες τιμές) Πολυδύναμοι οροί ελέγχου (multimarker controls), συνήθως με ασθενώς θετική τιμή, που ελέγχονται για όλες τις εξετάσεις

Βαθμονομητές ή πρότυποι οροί (standards) Είναι υλικά μεγάλης καθαρότητας και γνωστής περιεκτικότητας, που χρησιμοποιούνται για την βαθμονόμηση της μεθόδου

Η Βασική ιδέα στον Έλεγχο Ποιότητας Ερώτηση: Αν η τιμή της χοληστερόλης σε ένα ασθενή είναι 247, πως μπορούμε να ξέρουμε αν αυτό το αποτέλεσμα είναι σωστό ή όχι; Απάντηση: Το σωστό αποτέλεσμα σε ένα προσδιορισμό δεν είναι μία μόνον τιμή αλλά ένα εύρος τιμών.

Το Διάγραμμα Ελέγχου

Συμπέρασμα Το σωστό αποτέλεσμα σε ένα προσδιορισμό δεν είναι μία μόνον τιμή αλλά ένα εύρος τιμών που υπολογίζονται από τη μέση τιμή (ẋ) και την τυπική απόκλιση (SD) προηγούμενων μετρήσεων. Αυτή η μέση τιμή και τα όρια ελέγχου χρησιμεύουν για το σχεδιασμό ενός διαγράμματος ελέγχου πάνω στο οποίο τοποθετούνται οι νέες τιμές οι οποίες συγκρίνονται με το αναμενόμενο εύρος των τιμών. Ο Στατιστικός έλεγχος ποιότητας είναι επομένως μια τεχνική για τη σύγκριση της τρέχουσας επίδοσης της μεθόδου με την επίδοση που αναμένεται υπό σταθερές συνθήκες λειτουργίας. Ο Στατιστικός έλεγχος είναι μια μέθοδος που αποδεικνύει τη διαρκή  και καλή απόδοση μιας δοκιμής – ανάλυσης με την πάροδο του χρόνου με τη την χρήση controls και την αποτύπωση τους σε μορφή διαγραμμάτων ελέγχου τύπου  Levey-Jennings.

Σχεδιασμός Διαγραμμάτων Ελέγχου Levey – Jennings 1. Επιλογή των κατάλληλων ορών ελέγχου 2. Υπολογισμός των ορίων ελέγχου: Οι οροί ελέγχου να αναλυθούν κάτω από συνθήκες εργαστηριακής ρουτίνας για να καταγραφεί η διακύμανση των μετρήσεων και να καθοριστεί η αναμενόμενη κατανομή των τιμών. Πρέπει να συγκεντρωθούν 20 τουλάχιστον μετρήσεις ορών ελέγχου σε ένα διάστημα 20 ημερών και να υπολογιστεί η μέση τιμή (x) και η τυπική απόκλιση (SD)

Διάγραμμα Ελέγχου Levey-Jennings

Ερμηνεία των Διαγραμμάτων Ελέγχου Levey-Jennings Κριτήρια Ελέγχου Είναι εξαιρετικά σπάνιο (πιθανότητα 0,3%) να βρεθεί μια τιμή έξω από τα όρια: μέση τιμή + 3SD γι' αυτό και τα όρια αυτά ονομάζονται όρια δράσης. Κριτήριο 13S Παρότι λίγο πιθανό (πιθανότητα 4,5%) είναι «στατιστικά αναμενόμενο» να βρεθεί μια τιμή έξω από τα όρια: μέση τιμή + 2SD γι 'αυτό και τα όρια αυτά ονομάζονται όρια προειδοποίησης. Κριτήριο 12S Είναι το πιο πιθανό μια τιμή να βρεθεί στο διάστημα: μέση τιμή ± 1 SD (πιθανότητα 68,2%) και γι' αυτό και τα όρια αυτά δεν αξιολογούνται.

Στατιστικός Έλεγχος Ποιότητας, χρήση controls - περιπτώσεις Τυχαίο Σφάλμα Συστηματικό Σφάλμα

Μέθοδοι Πολλαπλών Κριτηρίων – Μέθοδος Westgard Απορρίπτεται (συστηματικό σφάλμα) Δεν απορρίπτεται Απορρίπτεται (τυχαίο σφάλμα) Δεν απορρίπτεται (συστηματικό σφάλμα) Απορρίπτεται (τυχαίο σφάλμα) Απορρίπτεται (συστηματικό σφάλμα)

Αντιμετώπιση των εκτός ελέγχου καταστάσεων Καταγραφή του κριτηρίου που παραβιάζεται Αναζήτηση και καταγραφή του είδους του σφάλματος που προκύπτει από το κριτήριο που παραβιάζεται. Συσχέτιση τον είδους του σφάλματος που εντοπίστηκε με πιθανές αιτίες τις οποίες αναζητούμε στα εγχειρίδια των κατασκευαστών. Όταν εντοπιστεί η αιτία του προβλήματος, διόρθωση και επιβεβαίωση ότι πράγματι επιλύθηκε. Η επιβεβαίωση γίνεται με την τοποθέτηση των ορών ελέγχου στην αρχή μιας νέας σειράς αναλύσεων και την εκ νέου ανάλυσή τους προκειμένου να αξιολογηθεί η νέα κατάσταση. Αν αποδειχτεί πως αυτή βρίσκεται «υπό έλεγχο», επαναλαμβάνεται η ανάλυση όλης της εκτός ελέγχου σειράς. Καταγραφή της όλης διαδικασίας με την οποία αντιμετωπίστηκε η εκτός ελέγχου κατάσταση (τεκμηρίωση). Η διαδικασία που περιγράφτηκε θα πρέπει να καταγραφεί λεπτομερώς μαζί με τα διορθωτικά μέτρα που ελήφθησαν.

Αντιμετώπιση των εκτός ελέγχου καταστάσεων ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΦΑΛΜΑΤΑ Αλλαγή lot αντιδραστηρίων, βαθμονομητών, αλλοίωση – μη καλή διατήρηση αντιδραστηρίων, ακατάλληλη προετοιμασία αντιδραστηρίων, κακή ρύθμιση των πιπετών, αλλοίωση της πηγής φωτός ενός φωτόμετρου ΤΥΧΑΙΑ ΣΦΑΛΜΑΤΑ Αυξομειώσεις στον όγκο του δείγματος ρύγχη, φυσαλίδες, πιπέτες, ανασύσταση, θερμοκρασία, τάση ρεύματος

Α(να)κρίβεια και (μη) ορθότητα σε όρους τυχαίου, συστηματικού και ολικού σφάλματος

Βιβλιογραφία Βογιατζάκης Ε.Δ: Αξιολόγηση της Ποιότητας των εργαστηριακών εξετάσεων. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 24(1), 58-78, 2007 Westgard JO: Basic QC Practices. Training in Statistical Quality Control for Healthcare Laboratories. 2nd Edition, 2002 Westgard JO: Basic Planning for Quality. Training in Analytical Quality Management for Healthcare Laboratories. 2000 Ηλεκτρονική Διεύθυνση: http://www.westgard.com