ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΑΟΡΤΗΣ Ενδείξεις και αντενδείξεις Δ. Παπαδημητρίου Γ. Ν. Θ. “Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ” - Β΄ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. - ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Ενδείξεις επεμβατικής αντιμετώπισης Ασθενείς με ΑΚΑ > 5cm «αποδεκτού» εγχειρητικού κινδύνου Επεμβατική αντιμετώπιση (χειρουργική - ενδαγγειακή)

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Ενδείξεις επεμβατικής αντιμετώπισης Α. Μέγεθος ανευρύσματος ≥ 50mm - σχέση διαμέτρου Ανευρύσματος/ παρακείμενης φυσιολογικής αορτής - διάμετρος Ο3 Β. Αύξηση διαμέτρου > 8mm/ έτος - > 10% αρχικής διαμέτρου Γ. Σακοειδές ανεύρυσμα Δ. Επιπλοκές ανευρύσματος (ΡΑΓΕΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ)

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Ενδείξεις επεμβατικής αντιμετώπισης (Εκτίμηση κινδύνου ρήξης) Α. Μέγιστη εγκαρσία διάμετρος < 4cm 0% 4-5cm 0,5-5% 5-6cm 3-15% 6-7cm 10-20% 7-8cm 20-40% > 8cm 30-50%

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Ενδείξεις επεμβατικής αντιμετώπισης (Εκτίμηση κινδύνου ρήξης) Α. Μέγιστη εγκαρσία διάμετρος Β. Συνοδοί κλινικοί παράγοντες ♀ οικογενειακό ιστορικό υπέρταση ΧΑΠ κάπνισμα

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Ενδείξεις επεμβατικής αντιμετώπισης (Εκτίμηση κινδύνου ρήξης) Α. Μέγιστη εγκαρσία διάμετρος Β. Συνοδοί κλινικοί παράγοντες Γ. Μορφολογία ασσύμετρη διόγκωση μικρές τοπικές διογκώσεις (blisters) Δ. Άλλοι παράγοντες επίπεδα - ΜΜΡ-9 ↑ - α1 - αντιθρυψίνης ↓

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Ενδείξεις ενδαγγειακής αποκατάστασης Αποκλειστική / απόλυτη ένδειξη σε: ασθενείς «υψηλού» κινδύνου ασθενείς με «εχθρική» κοιλιά

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Ενδείξεις ενδαγγειακής αποκατάστασης Ασθενείς «υψηλού» κινδύνου Ασθενείς με σοβαρές συστηματικές νόσους με υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο α. Καρδιακές νόσους: i. Πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου ii. Συμπιεστική καρδιακή ανεπάρκεια iii. Ασταθής στηθάγχη β. Νεφρικές νόσους: i. Χρόνια ουραιμία ii. Clearance κρεατινίνης < 40 < ml/min

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Ενδείξεις ενδαγγειακής αποκατάστασης Ασθενείς «υψηλού» κινδύνου Ασθενείς με σοβαρές συστηματικές νόσους με υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο α. Καρδιακές νόσους β. Νεφρικές νόσους γ. Πνευμονικές νόσους: i. Εμφύσημα (δύσπνοια σε ανάπαυση) ii. FEV < 20% προσδοκώμενου δ. Παχυσαρκία: > 45 Kgr ή > 100%; άνω του ιδεατού βάρους ε. Ηλικία: > 80 ετών

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Ενδείξεις ενδαγγειακής αποκατάστασης Ασθενείς με «εχθρική» κοιλιά α. Αορτικά προβλήματα i. Προηγηθείσα επέμβαση κάτωθεν των νεφρικών (θρομβενδαρτηρεκτομή) β. Φλεγμονώδεις παθήσεις: i. Φλεγμονώδης ενδοκοιλιακή νόσος ii. Ενδοκοιλιακό απόστημα ή συρίγγιο iii. Εντεροστομία/κολοστομία

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Ενδείξεις ενδαγγειακής αποκατάστασης Ασθενείς με «εχθρική» κοιλιά α. Αορτικά προβλήματα β. Φλεγμονώδεις παθήσεις γ. Ουλώδεις εξεργασίες: i. Προηγηθείσες πολλαπλές ενδοκοιλιακές επεμβάσεις ii. Συμφύσεις iii. Ακτινοθεραπεία iv. Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση δ. Κακοήθεις νόσοι: Ανεγχείρητες πρωτοπαθείς ή μεταστατικές εντοπίσεις (ενδοκοιλιακά ή οπισθοπεριτοναϊκά)

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Αντενδείξεις ενδαγγειακής αποκατάστασης Μορφολογία ανευρύσματος (ανατομικά χαρακτηριστικά) I. Μήκος αυχένα < 10mm II. Διάμετρος υπονεφρικού αυχένα > 30mm - παρουσία κυκλοτερούς επασβέστωσης - παρουσία τοιχωματικού θρόμβου > 1/3 αορτ. περιμέτρου Γωνίωση κεντρικού αυχένα < 90º 96ο

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Αντενδείξεις ενδαγγειακής αποκατάστασης Μορφολογία ανευρύσματος (ανατομικά χαρακτηριστικά) I. Μήκος αυχένα < 10mm II. Διάμετρος υπονεφρικού αυχένα > 30mm Γωνίωση κεντρικού αυχένα < 90º Λαγόνιες αρτηρίες - χωρίς πολύ μεγάλες ελικώσεις (>90º) και εκσεσημασμένες επασβεστώσεις V. Διάμετρος κοινών λαγονίων < 18mm Μήκος κοινών λαγονίων > 20mm VI. Διάμετρος έξω λαγονίων < 7mm (Αξονική τομογραφία ή δυνατόν με ανασύσταση εικόνας)

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Αντενδείξεις ενδαγγειακής αποκατάστασης • Κακοήθης παχυσαρκία Β.Σ. > 130 Kgr - ακτινοσκόπηση αναποτελεσματική - αδυναμία χρήσης/στήριξης ακτινοσκοπικής κλίνης • Σοβαρή θρομβοφιλία • Ενεργός συστηματική λοίμωξη

ανάλογη/ αντίστοιχη κατά περίπτωση τεκμηρίωση ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Αντενδείξεις ενδαγγειακής αποκατάστασης Είναι αυτονόητο ότι οι ενδείξεις εξατομικεύονται σε σχέση με τα επιμέρους «χαρακτηριστικά» του ασθενούς και κατά την κρίση του θεράποντος αγγειοχειρουργού με την ανάλογη/ αντίστοιχη κατά περίπτωση τεκμηρίωση Είναι αυτονόητο ότι οι ενδείξεις εξατομικεύονται σε σχέση με τα επιμέρους «χαρακτηριστικά» του ασθενούς και κατά την κρίση του θεράποντος αγγειοχειρουργού με την ανάλογη/ αντίστοιχη κατά περίπτωση τεκμηρίωση

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Ενδαγγειακή αποκατάσταση ΙΔΑΝΙΚΟ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑ Μικρή διάμετρος συστήματος εισαγωγής Εύχρηστο (ευχερής, ταχεία, ακριβής έκπτυξη) Εύκαμπτο και ανθεκτικό Στήριξη/συγκράτηση μόνιμη και ισχυρή Διασφάλιση μόνιμης «σφράγισης»

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Επεμβατική αντιμετώπιση • Εξατομίκευση περιεγχειρητικής θνητότητας • Προσδόκιμο επιβίωσης • Προτίμηση ασθενούς

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Επεμβατική αντιμετώπιση Εξατομίκευση περιεγχειρητικής θνητότητας Θνητότητα σχετιζόμενη με το χειρουργό Θνητότητα (%): βαθμοί 3 -5 4 -2 5 6 +2 8 +5 12 +10 Θνητότητα σχετιζόμενη με τον ασθενή Ηλικία 60 -4 70 80 +4 Φύλο: ♂ ♀ Καρδιολογική συνοσηρότητα: “E” +3 ΚΑ +8 ΗΚΓ/φική ισχαιμία Νεφρική συνοσηρότητα: Creatinine>1.8mg/dl +12 Αναπνευστική συνοσηρότητα: ΧΑΠ +7 Σύνολο βαθμών 10 15 20 25 30 35 40 Αναμενόμενη περιεγχειρητική θνητότητα % 1 2 19 28 39 51

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Επεμβατική αντιμετώπιση Προσδόκιμο επιβίωσης (μετά από αποκατάσταση ΑΚΑ) Ηλικία Άνδρες Γυναίκες 60 12 14 65 11 70 9 10 75 8 80 6 7 ≥85 4 5

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Επεμβατική αντιμετώπιση Προτίμηση ασθενούς Υπεύθυνη ενημέρωση από αγγειοχειρουργό ικανό να προσφέρει «ανοικτή» και ενδαγγειακή αντιμετώπιση

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Ασθενείς με ΑΚΑ < 5cm μεγαλύτεροι των 60 ετών «υψηλού» εγχειρητικού κινδύνου παρακολούθηση/συντηρητική αντιμετώπιση

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Παρακολούθηση ασθενών με ΑΚΑ 4-5cm - ασφαλής - αντιμετώπιση επιβαρυντικών παραγόντων - φαρμακευτική υποστήριξη Ελάττωση ρυθμού αύξησης • β-αποκλειστές (προπανολόλη) • στατίνες (σεριβαστατίνη) • κυτταρική θεραπεία (αντιπρωτεάσες) • δοξυκυκλίνη ροξυθρομυκίνη

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Σύγχρονη θεωρητική γνώση/ κατάρτιση πρακτική δεξιότητα/ εμπειρία Επεμβατική αντιμετώπιση ΑΚΑ • ενδαγγειακή - εξομοιωτές - νέα υλικά/ τεχνολογία • χειρουργική Η πιθανότητα μετατροπής απώτερα της ενδαγγειακής επέμβασης σε ανοικτή ΑΠΑΙΤΕΙ άριστη εκπαίδευση/ εξοικείωση των αγγειοχειρουργών με την κλασσική χειρουργική