INFLUENZA A (H1N1) ΣTO ΤΕΠ: ΜΙΑ ΕΠΙΚΑΙΡΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΦΡΑΓΚΟΥ ΜΑΡΙΑΝΤΙΝΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΜΕΘ Γ.Ν.Α «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»

EΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Μέχρι τις 21 Αυγούστου 182.166 κρούσματα σε 177 χώρες, εκ των οποίων 1799 θανατηφόρα (WHO)* Μέχρι τις 25 Αυγούστου 93 θάνατοι στην Ευρώπη, 16 στην Ισπανία και 59 στη Μ.Βρετανία 3 μόνο πρόσφατες δημοσιευμένες μελέτες που αφορούν αποκλειστικά σε ασθενείς ΜΕΘ.

Intensive-care patients with severe novel influenza A (H1N1) virus infection Michigan, June 2009. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009 Jul 17;58(27):749-52. Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain Rello J, Rodriguez A, Ibanez P, Socias L, Cebrian J, Marques A, Guerrero J, Ruiz-Santana S, Marquez E, del Nogal-Saez F, Alvarez-Lerma F, Martinez S, Ferrer M, Avellanas M, Granada R, Maravi-Poma E, Albert P, Sierra R, Vidaur L, Ortiz P, Prieto del Portillo I, Galvan B, Leon-Gil C, H1N1 SEMICYUC working group T Critical Care 2009, 13:R148 (11 September 2009) Pandemic (H1N1) 2009 influenza ("swine flu") in Australian and New Zealand intensive care. Webb SA, Seppelt IM; The ANZIC Influenza Investigators. Crit Care Resusc. 2009 Sep;11(3):170-172.

ΟΔΗΓΙΕΣ CDC / ΠΟΙΟΥΣ ΕΛΕΓΧΟΥΜΕ Θερμοκρασία>100 °F (37,8°C) και πρόσφατη έναρξη ενός από τα ακόλουθα: ρινόρροια, ρινική συμφόρηση, πονόλαιμος, βήχας ή sepsis-like syndrome Προτεραιότητα σε όσους χρειάζονται νοσηλεία και σε ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρές επιπλοκές Δε χρειάζονται όλοι επιβεβαίωση διάγνωσης, ιδίως αν η ασθένεια είναι ήπια ή ο ασθενής κατοικεί σε περιοχή που έχει κρούσματα

ΟΔΗΓΙΕΣ CDC / ΤΙ ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΥΠΟΠΤΟ ΚΡΟΥΣΜΑ Influenza-like illness (ILI)= πυρετός (>37,8° C) με βήχα και πονόλαιμο, χωρίς άλλο γνωστό αίτιο εκτός από γρίππη. Σίγουρο κρούσμα= ILI με εργαστηριακή επιβεβαίωση H1N1 influenza A με real-time PCR ή κ/α Πιθανό κρούσμα= ILI με RT-PCR θετική για influenza A, αλλά αρνητική για Η1 και Η3. Ύποπτο κρούσμα= προηγούμενα υγιής που νοσηλεύεται για ILI ή ασθενής με ILI που ταξιδεψε σε χώρα με επιβεβαιωμένα κρούσματα ή ασθενής με ILI που συνδέεται επιδημιολογικά τις τελευταίες 7 ημέρες με σίγουρο ή πιθανό κρούσμα

ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ (CDC) Παιδιά< 5 ετών (ιδίως<2 ετών) Ενήλικες >65 ετών Άτομα <19 ετών που λαμβάνουν μακροχρονίως ασπιρίνη (κίνδυνος σ.Reye) Έγκυες γυναίκες Χρόνια νοσήματα όπως: Xρόνια νοσήματα αναπνευστικού, άσθμα (ιδίως αν τον προηγούμενο χρόνο έλαβαν συστηματικά κορτικοστεροειδή), καρδιαγγειακά νοσήματα, ενεργό καρκίνο, ΧΝΑ, ΧΗΑ, ΣΔ, αιμοσφαιρινοπάθειες, ανοσοκαταστολή/HIV (ιδίως αν CD4<200), νοσήματα που δυσχεραίνουν την αντιμετώπιση των εκκρίσεων αναπνευστικού (πχ νευρομυικά νοσήματα), παιδιά με νοσήματα μεταβολισμού Παιδιά με εμέτους και διάρροιες Ιδρύματα Η παχυσαρκία ΔΕΝ υπάγεται στους παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές,αλλά έχουν καταγραφεί σοβαρά περιστατικά σε παχύσαρκους και προηγούμενα υγιείς.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ / ΟΔΗΓΙΕΣ CDC Θεραπεία με oseltamivir ή zanamivir σε όλα τα ύποπτα ή επιβεβαιωμένα περιστατικά που χρειάζονται νοσηλεία ή είναι υψηλού κινδύνου για επιπλοκές Η θεραπεία να ξεκινάει γρήγορα (μέσα στις πρώτες 48 ώρες) και πριν την εργαστηριακή επιβεβαίωση Συνήθης δόση σε ενήλικες 75 mg x 2 per os για 5 ημέρες Όσοι αναπτύξουν πνευμονία να λάβουν εμπειρική αντιβιοτική αγωγή για CAP

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Καταγραφή περιστατικών από την Spanish Society of Critical Care Medicine έως την 1η Αυγούστου 2009 Ασθενείς>15 ετών με: Eμπύρετο>38°C οξείας έναρξης Βήχας, πονόλαιμος, μυαλγίες, γριππώδης συνδρομή Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια που χρήζει εισαγωγής στη ΜΕΘ ΚΑΙ Μικροβιολογική επιβεβαίωση του ιού της νέας γρίπης

ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΚΡΟΥΣΜΑΤΩΝ Δείγματα ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος στην εισαγωγή του ασθενούς Εκκρίσεις αναπνευστικού στους διασωληνωμένους RT-PCR σύμφωνα με τις οδηγίες του CDC ή κ/α ιού

KATAΓΡΑΦΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ Ορισμός της πνευμονίας κοινότητας σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες της ATS/IDSA Πρωτογενής ιογενής πνευμονία: εμφάνιση στην οξεία φάση της ίωσης, ΟΑΑ και ανομοιογενή κυψελιδικά διηθήματα που καταλαμβάνουν 2 ή περισσότερους λοβούς, κ/ες αίματος και εκκρίσεων αναπνευστικού αρνητικές για βακτήρια. Δευτερογενής βακτηριακή πνευμονία: υποτροπή πυρετού, βήχα, πυώδεις εκκρίσεις με θετικές κ/ες αίματος ή εκκρίσεων αναπνευστικού.

ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Έως τις 31 Ιουλίου 735 κρούσματα στην Ισπανία 12 παιδιά και 36 ενήλικες σε ΜΕΘ Στη μελέτη 32 ενήλικες από 20 ΜΕΘ Αρχική PCR στην εισαγωγή στη ΜΕΘ αρνητική σε 4 ασθενείς (12,5%), επιβεβαίωση αργότερα με βρογχικές εκκρίσεις.

29 ασθενείς (90,6%) είχαν ιογενή πνευμονία. 2 ασθενείς είχαν παρόξυνση ΧΑΠ. 1 ασθενής είχε και λοίμωξη από πνευμονιόκοκκο. Δευτερογενείς λοιμώξεις από ψευδομονάδα σε 3 ασθενείς (9,3%). 1 ασθενής με διηθητική καντιντίαση. Μέσος όρος ηλικίας 36 έτη (IQR=31-52), κυρίως άνδρες (73,3%)

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Ιογενής πνευμονία: αμφοτερόπλευρα κυψελιδικά διηθήματα (κυρίως βάσεων) που καταλαμβάνουν τα 3/4 ή 4/4 της ακτινογραφίας (71,8%) C/T θώρακος μόνο σε 3 ασθενείς (9,4%): πολυλοβώδεις πυκνώσεις με αεροβρογχόγραμμα και ground-glass διηθήματα άμφω

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όλοι έλαβαν εμπειρική αντιβιοτική αγωγή Β-λακτάμη+φθοριοκινολόνη (62,5%), β-λακτάμη+μακρολίδη (18,7%), β-λακτάμη+λινεζολίδη (15,6%), λεβοφλοξασίνη (3,1%) 34,4% (11 ασθενείς) έλαβαν IV κορτικοστεροειδή

Μέση διάρκεια από την έναρξη των συμπτωμάτων έως την έναρξη των αντιικών 4 ημέρες 65,5% έλαβαν εμπειρική αντιική αγωγή πριν τα επίσημα αποτελέσματα Όλοι έλαβαν oseltamivir 10 ασθενείς (31,2%) έλαβαν πιο υψηλές δόσεις (έως 150 mg peros x2) προσαρμοσμένες στη νεφρική λειτουργία Μέση διάρκεια θεραπείας με αντιικό 8,0±3,3 ημέρες

ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 24 ασθενείς (75%) ανέπτυξαν MODS 20 ασθενείς (62,5%) χρειάστηκαν αγγειοσυσπαστικα 7 ασθενείς (21,9%) ανάπτυξαν Ο.Ν.Α και χρειάστηκαν υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας 24 ασθενείς (75%) διασωληνώθηκαν εξαρχής και 8 από αυτούς αντιμετωπίστηκαν με πρηνή θέση 8 ασθενείς (33.3%) έλαβαν NIMV στην εισαγωγή και 6 από αυτούς χρειάστηκαν διασωλήνωση.

ΕΚΒΑΣΗ Έως τις 27 Αυγούστου 5 ασθενείς ήταν ακόμα διασωληνωμένοι και 8 κατέληξαν από ιογενή πνευμονία Μέση ηλικία ασθενών που κατέληξαν 35 έτη, μετά από 9,5 ημέρες (IQR=3,2-15,7) μηχανικού αερισμού Μόνο 2 κρούσματα στο προσωπικό των ΜΕΘ

ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Συνολικά 1 στα 20 κρούσματα στην Ισπανία χρειάστηκαν ΜΕΘ. 1/3 των ασθενών που διασωληνώθηκαν κατέληξε. Οι πιο σημαντικές πνευμονικές βλάβες από ιογενή πνευμονία Μόνο 9 ασθενείς είχαν υποκείμενα νοσήματα που συνδέονται με υψηλότερο κίνδυνο για επιπλοκές από εποχιακή γρίππη, κυρίως παχυσαρκία

Παράγοντες κινδύνου για επιλοκές οι ακραίες ηλικίες, η εγκυμοσύνη, τα συνυπάρχοντα προβλήματα υγείας και η διαμονή σε ιδρύματα. Όμως άλλες μελέτες (Αυστραλία, Αμερική) δείχνουν ότι η παροξυνση ΧΑΠ ή η βακτηριακή επιλοίμωξη μπορεί να σχετίζονται με καλύτερη πρόγνωση Πνευμονική εμβολή σε Ισπανία, Αυστραλία και Ευρώπη σπάνια, ενώ σε Αμερική πολύ συχνή

Συχνός ο παρατεταμένος χρόνος μέχρι την αρνητικοποίηση του ιού και η ανάγκη για πιο υψηλές δόσεις και μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας. Υπό συζήτηση η αύξηση της δόσης (από 75 mg x 2 σε 150 mg x 2) και η παράταση της θεραπείας σε βαρέως πάσχοντες Εμπειρική αντιική αγωγή σε όλα τα ύποπτα περιστατικά που εισάγονται στο νοσοκομείο ΚΑΙ σε όσους έχει τεθεί η διάγνωση της πνευμονίας κοινότητας πριν τα αποτελέσματα των test.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΗΣ Η ιογενής πνευμονία είναι ο κύριος λόγος εισαγωγής σε ΜΕΘ, συνδυάζεται με υψηλή πιθανότητα θανάτου και με μέσο χρόνο εισαγωγής στη ΜΕΘ 1,5 ημέρες από την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Συνεχές monitoring οξυγόνωσης σε ασθενείς με πνευμονία και υψηλή πιθανότητα για H1N1 Αρνητικό RT-PCR στην εισαγωγή ΔΕΝ αποκλείει τη διάγνωση (10% ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος) Προσοχή σε εγκύους, νέους παχύσαρκους, αλλά και προηγουμένως υγιείς ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ Η ΔΙΕΘΝΗΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΤΩΝ ΜΕΘ.

Critical care bed capacity during the flu pandemic: implications for anaesthetic and critical care departments. Handy JM. Anaesthesia. 2009 Sep;64(9):933-4. Epub 2009 Jul 23. Modelling the impact of an influenza A/H1N1 pandemic on critical care demand from early pathogenicity data: the case for sentinel reporting. Ercole A, Taylor BL, Rhodes A, Menon DK. Anaesthesia. 2009 Sep;64(9):937-41. Epub 2009 Jul 23 Modelling the impact of an influenza pandemic on critical care services in England. Menon DK, Taylor BL, Ridley SA; Intensive Care Society, UK. Anaesthesia. 2005 Oct;60(10):952-4. Pandemic influenza-implications for critical care resources in Australia and New Zealand. Anderson TA, Hart GK, Kainer MA; ANZICS Database Management Committee. J Crit Care. 2003 Sep;18(3):173-80. Prepared for a 'flu pandemic? I don't think so... Baker S. Lancet. 2009 Jul 4;374(9683):27-8. Epub 2009 Jun 18 Clinical review: mass casualty triage--pandemic influenza and critical care. Challen K, Bentley A, Bright J, Walter D. Crit Care. 2007;11(2):212. Review.

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας