ΑΝΕΞΗΓΗΤΟ ΚΑΙ ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟ ΟΙΔΗΜΑ ΣΠΥΡΟΣ ΚΑΤΣΟΥΔΑΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ, ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΕΣΥ Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Ορισμός Ο όρος ανεξήγητο οίδημα αναφέρεται στη διαταραχή που οδηγεί σε κατακράτηση υγρών από τον ανθρώπινο οργανισμό, χωρίς να υπάρχει νεφρική, ηπατική ή καρδιακή νόσος Ο Thorn το περιέγραψε αρχικά ως «πρήξιμο του προσώπου, του κορμού και των άκρων, χωρίς προφανή αιτία» Συνώνυμοι όροι είναι το ιδιοπαθές οίδημα, το κυκλικό οίδημα, το περιοδικό οίδημα, το ορθοστατικό οίδημα και το σύνδρομο κατακράτησης υγρών

Ορισμός Είναι μία συγκεκριμένη μορφή κατακράτησης υγρών, που εμφανίζεται αποκλειστικά σε γυναίκες, αρχικά ως προεμμηνορροϊκή διαταραχή, αλλά που μπορεί να συνεχιστεί και μετά την εμμηνόπαυση

Επιδημιολογια

Παράγοντες κινδυνου

Παράγοντες κινδυνου

Σχέση παραγόντων κινδύνου και επιπολασμού

Πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες Αυξημένη διαβατότητα των τριχοειδών Υποπρωτεϊναιμία Αύξηση δραστηριότητας του συστήματος ΡΑΑ Οίδημα από διουρητικά Ζέστη Γυναικείες ορμόνες Αυξημένη πρόσληψη άλατος Κληρονομικότητα

Κλινική εικόνα Αφορά αποκλειστικά γυναίκες και κορίτσια Δεν έχει περιγραφεί πριν την εμμηναρχή και σπάνια εκδηλώνεται για πρώτη φορά μετά την εμμηνόπαυση. Εμφανίζεται κατά την τρίτη ή τέταρτη 10ετία της ζωής Κλινικές εκδηλώσεις του είναι οίδημα στα πόδια, τα χέρια και το πρόσωπο, συνοδευόμενο πολλές φορές από μετεωρισμό της κοιλιάς. Το οίδημα στα άκρα μπορεί να είναι τόσο έντονο, ώστε οι ασθενείς να αφαιρούν τα δαχτυλίδια από τα χέρια τους, όπως και τα παπούτσια τους

Κλινικη εικόνα Η κύρια κλινική του εκδήλωση είναι η μεγάλη κατακράτηση υγρών στην όρθια θέση του σώματος Η μικρότερη αύξηση βάρους κατά τη διάρκεια μιας ημέρα να είναι τα 1,4 kg (1,4-6 kg) Παράλληλα παρατηρείται αύξηση της διαμέτρου της κοιλιάς κατά μέσο όρο 2,5 cm (0-15 cm) Τα συμπτώματα δεν φαίνεται να σχετίζονται με τη φάση του γυναικείου κύκλου Το πρήξιμο του στήθους είναι πιο συχνό πριν την έμμηνο ρύση και το πρήξιμο των χεριών και των δακτύλων κατά τη μέση του κύκλου Δε βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ της βαρύτητας των συμπτωμάτων και του βαθμού αύξησης του βάρους, καθιστώντας έτσι πολύ δύσκολη την ανίχνευση του συνδρόμου

Κλινική εικόνα Νυχτουρία, αποτέλεσμα της πολυουρίας που ακολουθεί την ημερήσια ολιγουρία Πολυδιψία (νυχτερινή κυρίως) λόγω της νυχτερινής πολυουρίας Έντονη πρωινή κεφαλαλγία, λόγω του ήπιου εγκεφαλικού οιδήματος που προκαλείται από τις μεταβολές στο εξωκυττάριο υγρό

Κλινική εικόνα (συναισθηματικές διαταραχές) Από ήπιο αίσθημα κόπωσης έως ευερεθιστότητα, άγχος και βαριά κατάθλιψη, έτσι ώστε το σύνδρομο αυτό κατακράτησης υγρών να αποτελεί τυπική μορφή ψυχοσωματικής διαταραχής Εμμονή για απώλεια σωματικού βάρους Αυξημένη χρήση διουρητικών και καθαρτικών Δραστική μείωση της προσλαμβανόμενης τροφής και πρόκληση εμέτων, με αποτέλεσμα όταν αρχίσουν να σιτίζονται κανονικά να εμφανίζεται οίδημα επανασίτισης με έντονη κατακράτηση άλατος και ύδατος και η διαγνωστική προσέγγιση του οιδήματος να περιπλέκεται

Συνοδά συμπτώματα

Διάγνωση Κριτήρια Thorn Αύξηση του σωματικού βάρους από το πρωί έως το βράδυ μεγαλύτερη από 1,4 kg Αποκλεισμός άλλης οργανικής νόσου που προδιαθέτει σε εμφάνιση οιδήματος Ενδείξεις συνύπαρξης συναισθηματικών ή συγκινησιακών διαταραχών

Σκορ πάνω από 15 θεωρείται διαγνωστικό για ανεξήγητο οίδημα Διάγνωση Κριτήρια McKendry Οίδημα που δεν αφήνει εντύπωμα, στο πρόσωπο, κορμό και άκρα και το οποίο δεν σχετίζεται με την έμμηνο ρύση (5 βαθμοί) Αύξηση του σωματικού βάρους κατά περίπου 1 kg μεταξύ των ωρών 08:00-20:00, τουλάχιστον στο 1/3 των ημερών (5 βαθμοί) Αύξηση του σωματικού βάρους πάνω από 2 kg σε μία μέρα, μη σχετιζόμενη με την έμμηνο ρύση (4 βαθμοί) Έναρξη ή επιδείνωση υπερέντασης, ευερεθιστότητας, νευρικότητας, κεφαλαλγίας στη φάση του οιδήματος (4 βαθμοί) Ιστορικό διαταραχών της εμμήνου ρύσεως (3 βαθμοί) Ατομικό αναμνηστικό σακχαρώδη διαβήτη, γλυκοζουρία ή καθ’ υποτροπήν αποβολές (3 βαθμοί) Οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη ή γέννηση παιδιών βάρους άνω των 4,5 kg (2 βαθμοί) Νευρικό ταμπεραμέντο ή αστάθεια σώματος εξαιτίας διαταραχών του αυτονόμου συστήματος (2 βαθμοί) Υπέρβαρα άτομα (1 βαθμός) Έναρξη μεταξύ των ηλικιών 20 και 60 ετών (1 βαθμός) Σκορ πάνω από 15 θεωρείται διαγνωστικό για ανεξήγητο οίδημα

Διαφορική Διάγνωση

Διαφορική διάγνωση Νεφρικές, ηπατικές, καρδιακές παθήσεις Φάρμακα που προκαλούν περιφερικό οίδημα Αντικαταθλιπτικά Αναστολείς την μονοαμινοοξειδάσης Αντιυπερτασικά β-αποκλειστές Αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου Κλονιδίνη Διαζοξίδη Μεθυλντόπα Υδραλαζίνη Μινοξιδίλη Ορμόνες Οιστρογόνα Προγεστερόνη Τέστοστερόνη Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη

Διάγνωση δοκιμασία φόρτισης νερού Προετοιμασία Υπολογισμός του ιδανικού βάρους σώματος Διακοπή των διουρητικών για τουλάχιστον δύο εβδομάδες πριν τη δοκιμασία   Διαδικασία Πρώτη ημέρα Δίδεται οδηγία στον ασθενή να πιει νηστικός 30 ml/kgΣΒ, μέσα σε 30 min, στις 8:00 το πρωί Είναι απαραίτητη η άμεση κένωση της κύστης Συλλογή ούρων τις επόμενες 4 ώρες Παραμονή του ασθενούς σε ύπτια θέση σε όλη τη διάρκεια της διαδικασίας Δεύτερη ημέρα Επανάληψη της δοκιμασίας με τον ασθενή σε όρθια θέση κατά τη διάρκειά της Ανάλυση των αποτελεσμάτων Φυσιολογικό: όταν ο ασθενής μπορεί να αποβάλει πάνω από 70% του νερού που κατανάλωσε, ανεξάρτητα από τη στάση του σώματος κατά τις διαδικασίες Ανεξήγητο οίδημα: όταν αποβάλλει λιγότερο από 70% του νερού στην όρθια θέση τη δεύτερη μέρα

Θεραπεία Πριν την έναρξη της θεραπείας πρέπει να γίνονται βασικές μετρήσεις με καταγραφή του πρωινού και του απογευματινού σωματικού βάρους, καθώς και καταγραφή του ημερήσιου και νυχτερινού όγκου των ούρων. Αυτό θα βοηθήσει στην εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία Η θεραπεία πρέπει να στοχεύει, τόσο στην υποβόσκουσα συναισθηματική διαταραχή, όσο και στην κατακράτηση των υγρών Η αντιμετώπιση μόνο του οιδήματος και η ανακούφιση από τη δυσφορία που αυτό προκαλεί, οδηγεί μεν σε προσωρινή ανακούφιση από το άγχος και τη νευρικότητα, σπάνια όμως μπορεί να διατηρήσει ένα μόνιμο αποτέλεσμα, ιδιαίτερα αν το σύνδρομο προκλήθηκε ή επιδεινώθηκε από ψυχολογικά προβλήματα

Θεραπέια Ψυχολογική υποστήριξη του ασθενούς Περιορισμός ή Διακοπή διουρητικών Νοσηλεία εφόσον δεν υπάρχει καλή συμμόρφωση ή εμφανίζονται δυσκολίες στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία Διαιτητική παρέμβαση Φάρμακα

Διαιτητική παρέμβαση Δίαιτα φτωχή σε νάτριο (<3-5 g/24ωρο) Αντιμετώπιση συνυπάρχουσας παχυσαρκίας Περιορισμός λήψης υδατανθράκων Περιορισμός στην πρόσληψη υγρών ΜΟΝΟ αν υπάρχει ψυχογενής πολυδιψία ή ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Φαρμακευτική παρέμβαση χειρισμός των διουρητικών Αν οι ασθενείς κάνουν χρήση διουρητικών, αυτά πρέπει να διακόπτονται σταδιακά και η χορήγησή τους να γίνεται μόνο σε έντονη κατακράτηση υγρών, κυρίως τις ημέρες πριν την εμμηνορρυσία Τα διουρητικά μπορεί να είναι χρήσιμα αρχικά, άλλα η συνεχής χορήγησή τους μπορεί να οδηγήσει σε ταχυφυλαξία και μείωση της αποτελεσματικότητάς τους Συστήνεται η χορήγηση θειαζιδικών διουρητικών με ταυτόχρονη χορήγηση συμπληρωμάτων K+ ή προσθήκη αμιλορίδης Η σπειρονολακτόνη μπορεί να χορηγηθεί μονό αν προκληθεί ιατρογενώς δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός μετά από έντονη διουρητική αγωγή

Φαρμακευτική παρέμβαση α-ΜΕΑ: Δε φαίνεται να έχει ευεργετική επίδραση, ενώ αντίθετα μπορεί να επιδεινώσει την ορθοστατική υπόταση που συνήθως έχουν οι γυναίκες αυτές. Βρωμοκρυπτίνη: Ως ντοπαμινεργικός αγωνιστής ή ο συνδυασμός levodopa-carvidopa έχει δοκιμαστεί σε επιλεγμένους ασθενείς με ανθεκτικό στα διουρητικά οίδημα, με αμφίβολα αποτελέσματα και αρκετές ανεπιθύμητες δράσεις Επινεφρίνη0: Σε χαμηλές δόσεις (15-60 mg τρεις φορές το 24ωρο) έχει δοκιμαστεί με επιτυχία, αλλά σε μεγαλύτερες δόσεις προκαλεί ταχυαρρυθμία και έτσι η χρήση της είναι περιορισμένη. Αμφεταμίνες: Έχουν εντυπωσιακή διουρητική δράση, χωρίς το φόβο της υποκαλιαιμίας και της υπότασης. Δρουν διαμέσου της απελευθέρωσης νορεπινεφρίνης από τις νευρικές απολήξεις, προκαλώντας αγγειοσύσπαση. Συστήνεται η χορήγηση αρχικά μιας πρωινής δόσης 10 mg, η οποία σταδιακά τιτλοποιείται έως τα 30 mg/24ωρο. Κύριες παρενέργειές τους είναι η αϋπνία, η ανησυχία και η εκτακτοσυστολική αρρυθμία, αλλά η σημαντικότερη όλων και αυτή που περιορίζει τη χρήση τους είναι ο εθισμός που προκαλούν.

ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟ ΟΙΔΗΜΑ Είναι το οίδημα που προκύπτει από τη συσσώρευση υγρών σε συγκεκριμένο ανατομικό σημείο και είναι κατά κανόνα ετερόπλευρο Στην καθημερινή ιατρική πράξη, αναφέρεται μάλλον ως σημείο ή σύμπτωμα νόσου, παρά ως ξεχωριστή διαταραχή Το εντοπισμένο οίδημα παράγεται κυρίως με δύο μηχανισμούς πρόκλησης οιδήματος, την αυξημένη διαβατότητα των τριχοειδών και την φλεβική ή λεμφική απόφραξη

Αιτιολογική ταξινόμηση http://www.fpnotebook.com/renal/ Edema/LclzdEdm.htm

Εντοπισμένο οίδημα Η κλινική εικόνα του εντοπισμένου οιδήματος εξαρτάται από τον αιτιολογικό παράγοντα που το προκάλεσε Η διάγνωση θα βασιστεί στο ιστορικό, τη φυσική εξέταση και τον στοχευμένο εργαστηριακό έλεγχο Διαφορική διάγνωση: αποκλεισμός καρδιακής ή ηπατικής ανεπάρκειας και νεφρικών παθήσεων Αντιμετώπιση αιτιολογική. Προσοχή να μη χορηγούνται διουρητικά σε λεμφικό οίδημα