ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΔΥΤΙΚΗΣ ΑΤΤΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ ΚΑΙ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΣΑΡΡΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΔΥΤΙΚΗΣ ΑΤΤΙΚΗΣ «Η ΑΓΙΑ ΒΑΡΒΑΡΑ»

Eπιδημιολογία ♀ 2-4% γενικού πληθυσμού (♂ 12%, 5% ) 2-4% γενικού πληθυσμού (♂ 12%, 5% ) 2-3 x περισσότεροι άνδρες Λευκοί > Ασιάτες > Aφροαμερικανοί Ζεστά κλίματα > τροπικά κλίματα Οικογενειακό ιστορικό ↑ x 3 κίνδυνος Ποσοστό υποτροπής μετά από 1ο επεισόδιο: 1ος Χρόνος 10-15% 5 Χρόνια 50-60% 10 Χρόνια 70-80% ♀

Παράγοντες κινδύνου Ανδρικό φύλο Ηλικία (♂ 35,65 ♀ 30,55) Μικρός όγκος ούρων Συνήθειες - τρόπος ζωής ( Na,σουκρόζης, λεύκωμα, Κ+, Φ. ίνες) Τόπος κατοικίας (θερμό- ξηρό κλίμα) Σωματικό βάρος (↑ κίνδυνος με ↑ βάρους) Κληρονομικότητα ( Χ 2,5-3 ) Ανατομικές ανωμαλίες νεφρών (π.χ σπογγώδης νεφρός) Συστηματικά νοσήματα (ΠΥΠΘ,ΣΔ-2, RTA-1, N. Crohn, UA) Φάρμακα (διουρητικά-αναστολείς καρβονικής ανυδράσης, Vit D,C, ινδιναβίρη, σουλφοναμίδες)

Σχηματισμός λίθων Θεωρία της οργανικής μητρικής ουσίας Υπερκορεσμός Παρουσία αναστολέων –προαγωγών ουσιών στα ούρα Συμμετοχή νανοβακτηριδίων στη δημιουργία CaP(απατίτη)

Σχηματισμός λίθων (οργανική μητρική ουσία) Οργανικές ουσίες των ούρων, πρωτεΐνες και βλεννοπρωτεΐνες, λειτουργούν ως μητρική ουσία, πάνω στην οποία σχηματίζεται ο λίθος (98% «κρυσταλλικό υλικό» και 2% βλεννοπρωτεϊνη) Η οργανική μητρική ουσία αποτελεί το 2 - 6% περίπου του ξηρού βάρους των λίθων Ca και πολύ μεγαλύτερο ποσοστό στους λίθους λοιμώξεως (στρουβίτη) Βρίσκεται μέσα στους κρυστάλλους αλλά και στους μεταξύ τους χώρους, φαίνεται δε να έχει διάφορους ρόλους

Σχηματισμός λίθων Καθίζηση κρυστάλλων/ Μεγέθυνση κρυστάλλων = αρχή δημιουργίας λίθων Υπερκορεσμός προαγωγοί Όριο μετάπτωσης Πυρήνες κρυστάλλων αναστολείς Κρύσταλλοι διαλυμένοι Άλας κρυστάλλου Κορεσμός Κρύσταλλοι διαλυμένοι

Αναστολείς-Προαγωγοί Δημιουργίας κρυστάλλων Αναστολείς-Προαγωγοί Δημιουργίας κρυστάλλων Κιτρικά (σύμπλοκα με Ca) Mg (σύμπλοκα με Ca) Πυροφωσφορικά(σύμπλοκα με Ca) Zn (αναστολή συσσώρευσης κρυστάλλων) Μπικουνίνη (inter-a-inhibitor) Καλγκρανουλίνη FKBP-12 Γλυκοζαμινογλυκάνες Νεφροκαλσίνη Οστεοποντίνη F1 fragment προθρομβίνης Νεφρική λιθοστατίνη Πρωτεϊνη Tamm-Horsfall ……………..; ……………; Μικροβιακή λοίμωξη Οργανική μητρική ουσία Ανατομικές ανωμαλίες Διαταραχή μεταφοράς Ca,Ox Παρατεταμένη ακινητοποίηση ↑ επίπεδα ουρικού οξέος(↑ πουρινών προάγει την κρυσταλλοποίηση Ca,Ox) Οx ↑ κρυσταλλοποίηση Νανοβακτήρια(;) …………..; ……………;

Θέση σχηματισμού λίθων Ερώτηση: Σε ποιο σημείο του Ο.Σ τα ούρα φθάνουν την μέγιστη συμπύκνωση ενώ ακόμη βρίσκονται σε μικροσκοπικό αυλό, έτσι ώστε τα «κρυσταλλικά υλικά» που δημιουργούνται να «παραμένουν» στον αυλό; CaP,CaOx Απάντηση: Η διαδικασία ξεκινά στο διάμεσο ιστό των νεφρικών πυραμίδων υποεπιθηλιακά, με τη συλλογή μικρών σωματιδίων CaP (πλάκες Randall), γύρω από αυτές τις πλάκες, επικάθονται (αν οι συνθήκες το ευνοήσουν) κρύσταλλοι CaOx και προοδευτικά δημιουργείται η πέτρα

Σύσταση λίθων CaOx 70% CaPO4 5-10% Oυρικού οξέος 10% Στρουβίτη (ΝΗ3PO4Mg) 15-20% Κυστίνης 1% Λίθοι ινδιναβίρης (Σε ΗIV ασθενείς που παίρνουν το φάρμακο)

Συχνότητα / Μορφολογία I. Λίθοι Ca- 70-80% όλων των λίθων 26% CaOx 37% συνδυασμός CaOx με CaPO4 5-10% πυρήνας ουρικού οξέος 7% αμιγής CaPO4 Όλοι ακτινοσκιεροί

Παράγοντες που συντελούν στη δημιουργία λίθων Ca Α. Υπερασβεστιουρία Ca ούρων > 300 mg/d ♂ & >250 mg/d ♀ ή > 4 mg/Kg/d) Η ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία πιο συνήθης αιτία υπέρμετρης αποβολής Ca, υπεύθυνη για το 1/3 όλων των λίθων Ca Νεφρική υπερασβεστιουρία (↑ πρόσληψη γλυκόζης, σουκρόζης,λ ευκώματος, Na+, σ. Barter) Κάθε διαταραχή που προάγει έστω και μέτρια υπερασβεστιαιμία

Μεταβολικά αίτια των λίθων Ca Α. Υπερασβεστιουρία Ca ούρων > 300 mg/d ♂ & >250 mg/d ♀ ή > 4 mg/Kg/d) Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία* Υπερπαραθυρεοειδισμός Β. Υπεροξαλουρία Διαιτητική Εντερική Πρωτοπαθής Γ. Υποκιτρουρία Δ. Υπερουρικοζουρία *(Ιδιοπαθής υπερασβστιουρία = υπερασβεστιουρία χωρίς υπερασβεστιαιμία, απουσία άλλων γνωστών διαταραχών που μπορεί να την προκαλέσουν π.χ ΥΠΘΔ,Σαρκοείδωση)

Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία Διαπιστώνεται στο 50% των λιθιασικών ασθενών με Ca Οικογενειακή επιβάρυνση Η δίαιτα επηρεάζει την αποβολή Ca και τον κίνδυνο λιθίασης Θεωρείται «συστηματική διαταραχή» που περιλαμβάνει οστά,έντερο,νεφρούς

Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία

Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία NHSF=Normocalcuric stoneformers AH= Absorptive hypercalciuric stoneformers group FH= Fasting hypercalciuric stoneformers group

Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία 1,25 D

Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία πρόσληψη Na+

Πρόσληψη λευκώματος αποβολή Ca

Παράγοντες που συντελούν στη δημιουργία λίθων Ca …. Β. Υπεροξαλουρία - Υπεύθυνη για το 70% των λίθων Ca - φυσ. αποβολή Οχ = 40 mg/day - Οξαλικά ούρων > 80 mg/day ------- 1. Εντερική οξαλουρία – ν. δυσαπορρόφησης λ.ε 2. Πρωτοπαθής οξαλουρία- Ενζυμική ανεπάρκεια (Τύπος 1. Έλλειψη AGT… gucolate ούρων) (Τύπος 2. Έλλειψη GR/HPR… glycerate ούρων)

Υπεροξαλουρία (UOx > 45 mg/d) Μπορεί να βρεθεί στο 40% λιθιασικών ♂ , 15% ♀ Αυξημένη παραγωγή ενδογενών οξαλικών (μεταβολισμός γλυκίνης, Vit C) Αυξημένη εντερική απορρόφηση οξαλικών: Διαιτητική υπεροξαλουρία (Ox ούρων μέχρι 80 mg/d) Δίαιτα χαμηλού Ca Υπερπρωτεϊνική Δίαιτα πλούσια σε οξαλικά (πράσινα λαχανικά,σοκολάτα,προϊόντα ολικής αλέσεως, ξηροί καρποί) * Εντερική υπεροξαλουρία (Ox ούρων 80 - 140mg/d) Δυσαπορρόφηση λίπους οιασδήποτε αιτιολογίας: νοσήματα, χειρουργικές εκτομές ή παρακάμψεις λεπτού εντέρου (bariatric surgery) ή εξωκρινική παγκρεατική ανεπάρκεια Διαταραχή της μικροβιακής χλωρίδας από παρατεταμένη χρήση αντιβιοτικών (oxalobacter formigines) Πρωτοπαθής υπεροξαλουρία (100-300 mg/d) * Διάρροια με απώλεια HCO3  αφυδάτωση και ίσως οξέωση   όγκος ούρων,αποβολή κιτρικών, όξινο pH ούρων και χαμηλά κιτρικά ούρων

Παράγοντες που συντελούν στη δημιουργία λίθων Ca …. Γ. Υπερουρικοζουρία (UA ούρων > 800 mg/d ♂ & >750 mg/d ♀) - Κρύσταλλοι ουρικού μπορεί να σχηματίσουν ένα πυρήνα όπου εναποτίθενται κρύσταλλοι CaOx - Ο ασθενής μπορεί να έχει υπέρμετρη αποβολή U.A (διαφοροποίηση από ασθενή με λίθους U.A που έχει αυξημένη αποβολή U.A και επίμονα πολύ χαμηλό δηλ. όξινο pH ούρων)

Παράγοντες που συντελούν στη δημιουργία λίθων Ca …. Δ. Υποκιτρουρία (κιτρικά ούρων ≤ 320 mg/d) Η ποσότητα των κιτρικών στα ούρα, εξαρτάται από την σωληναριακή επαναρρόφηση, ↑ με το όξινο φορτίο, ↓ με το αλκαλικό -τα κιτρικά σχηματίζουν ισχυρά διαλυτά συμπλέγματα με το Ca → μειώνοντας τα επίπεδα του ελευθέρου Ca στα ούρα -αναστολή συσσώρευσης κρυστάλλων -μειωμένη αποβολή κιτρικών -- άπω RTA, αναστολείς καρβονικής ανυδράσης, αντι-επιληπτικά φ, διαρροϊκά σ. ,υποκαλιαιμία--διουρητικά, ιδιοπαθής

Παράγοντες που συντελούν στη δημιουργία λίθων Ca …. Ε. RTA-1 - Σχετίζεται με το 3-4% των λίθων Ca - Άπω RTA: μεταβολική οξέωση χωρίς AG, με πολύ ↑ pH ούρων, υποκαλιαιμία --- ↑ απορρόφηση κιτρικών, υπερασβεστιουρία, και υπερφωσφατουρία Ζ. Ανατομικές ανωμαλίες ουροποιητικού - Μείωση ροής ούρων/στάση…. ↑ δημιουργία λίθων

Λίθοι Ca σε RTA-1

Λίθοι CaP Το CaOx είναι το κύριο συστατικό στην πλειονότητα των νεφρικών λίθων ενώ το CaPO4 (απατίτης) ή CaHPO4 (μπρουσίτης) βρίσκεται σε ποσότητα από 1-10% Όταν το CaPO4 ή CaHPO4 αποτελεί >50% της σύστασης του λίθου, τότε μιλάμε για λιθίαση CaP Κύριος παράγοντας κινδύνου: Η  του pH των ούρων (RTA) Παρόλο που το κιτρικό Κ είναι πολύ αποτελεσματικό στη θεραπεία CaOx λίθίασης με υποκιτρουρία, φαίνεται πως μαζί με την λιθοτριψία έχουν συμβάλλει στην αύξηση της επίπτωσης των λίθων CaPO4 τα τελευταία 30 χρόνια

Λίθοι ουρικού οξέος - 5-10% των λίθων (ακτινοδιαπερατοί) - Το ua μπορεί να είναι σε ασθενείς με  πρόσληψη πουρινών, διάφορα νοσήματα:OΥΡ.A (3-5% ασθενών, υπερουρικαιμία), ΣΔ, παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο, Χρόνια διάρροια (απώλεια bic + αφυδάτωση  συμπυκνωμένων & όξινων ούρων, μυελοϋπερπλαστικά, κακοήθειες, φάρμακα. - Πιθανοί σε ασθενείς με ιστορικό  ua και λίθους σε IVP ή U/S όχι σε ΝΟΚ - Μεγαλύτερη σημασία ο  V ούρων και το επίμονα  pH ούρων

Νεφρολιθίαση-ουρικό οξύ

Λίθοι στρουβίτη -ΝΗ3PO4Mg -15-20% των λίθων, κύρια αιτία των κοραλλιοειδών λίθων - Δημιουργούνται σε ασθενείς με χρόνια λοίμωξη όπου συνυπάρχει  συγκέντρωσης NH3 με αλκαλικά ούρα και τρισθενή P (βακτήρια με ουρεάση..πρωτέας, κλεμπιέλλα) Αντιμετώπιση: Θεραπεία της λοίμωξης (υποχρεωτική και ίσως μακροχρόνια+αφαίρεση λίθων) Ακετοϋδροξαμικό οξύ (αναστολέας ουρεάσης: αποτελεσματικό στη μείωση κρυστάλλων στουρβίτη, αλλά σημαντικές παρενέργειες μειώνουν τη δυνατότητα χρήσης του)

Συμπτωματολογία κωλικού Αιφνίδιο άλγος με αντανακλάσεις Κλιμακούμενο μη σχετιζόμενο με τη στάση σώματος Αιματουρία, δυσουρία, συχνουρία Εμετός / ναυτία

Δ.Δ Μυοσκελετικό άλγος Πυελονεφρίτιδα Οξεία σκωληκοειδίτιδα Οξεία χολοκυστίτιδα Κήλη συστραφείσα Ανεύρυσμα Γυναικολογικά νοσήματα

ANΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (3 κύρια σημεία) Αναγνώριση επείγοντος Επαρκής αναλγησία Επίδραση μεγέθους-θέσης λίθου στην αντιμετώπιση

Eπείγοντα Σήψη με απόφραξη (λίθοι στρουβίτη?) Ανουρία ΟΝΑ Σήψη με απόφραξη (λίθοι στρουβίτη?) Ανουρία ΟΝΑ Ουρολογική εκτίμηση

Νοσηλεία? Επείγουσες καταστάσεις Υποτροπιάζοντες έμετοι Καταβολικά άτομα Μεγάλη ηλικία Υποτροπιάζον άλγος

ANΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (3 κύρια σημεία) Αναγνώριση επείγοντος Επαρκής αναλγησία Επίδραση μεγέθους-θέσης λίθου στην αντιμετώπιση

Μηχανισμός του άλγους σπασμός λ.μ.ι… μερική ή πλήρη απόφραξη ροής β διάταση… ενδονεφρική πίεση… τοπική σύνθεση-απελευθέρωση PG… β αγγειοδιαστολή. … Διούρηση… Η στέρηση υγρών στη φάση του κολικού είναι ευεργετική

Αναλγησία NSAIDs : (δικλοφενάκη, κετορολάκη) Οπιοειδή: (πεθιδίνη,μορφίνη) Αναστολείς Ca + (νιφεδιπίνη).. α-ανταγωνιστές.. (ταμσουλοσίνη) … χαλάρωση λ.μ.ι, μειώνουν τη συχνότητα του περισταλτισμού και την ένταση της σύσπασης η

ANΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (3 κύρια σημεία) Αναγνώριση επείγοντος Επαρκής αναλγησία Επίδραση μεγέθους-θέσης λίθου στην αντιμετώπιση

Πιθανότητα αποβολής λίθου Θέση λίθου και μέγεθος Πιθανότητα αποβολής (%) Εγγύς ουρητήρας > 5 mm 5 mm 57 < 5mm 53 Μέσον τμήμα ουρητήρα 20 38 Άπω ουρητήρας 25 45 74

Κλινικο-εργαστηριακή διερεύνηση Ιστορικό Φυσική Εξέταση Απεικονιστικός έλεγχος Εργ. Έλεγχος / Γ.Ο.

Ιστορικό Παρούσα νόσος Ατομικό αναμνηστικό Οικογενειακό Φάρμακα

Φυσική Εξέταση Κοιλιά Πύελος Αποκλεισμός μη ουρολογικών νοσημάτων

Απεικονιστικές Μέθοδοι Απεικονιστικές Μέθοδοι Non-contrasted helical CT scan Μέθοδος εκλογής Ειδικότητα περίπου 100% Αποκαλύπτει αποφρακτικά σημεία Υπερηχογράφημα Μπορεί να διαφύγουν μικροί λίθοι, ουρητηρικοί Αποκαλύπτει ΠΚ-διάταση Μέθοδος εκλογής σε εγκύους ΝΟΚ Περιορισμός διαγνωστικής ευκρίνειας, ακτινοσκιεροί λίθοι, φλεβόλιθοι IVP (;)

Εργ. Έλεγχος / Γ.Ο. (ΒΑΣΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ) RBCs pH Κρύσταλλοι Πυουρία / Βακτήρια (συνήθως) Κ.Ο Γ. αίματος UA BMP Ca PO43- HCO3- ΠΡΩΤΑΡΧΙΚΟΣ ΣΚΟΠΟΣ….. μετά το 1ο επεισόδιο Ο καθορισμός του τύπου της πέτρας και…. Η αναγνώριση πιθανής παρουσίας παραγόντων που προδιαθέτουν στη δημιουργία της για περαιτέρω εργ. έλεγχο (όπως στις υποτροπές)

ΟΔΗΓΙΕΣ Λίθοι < 5 mm Αποβολή σε 1-2 εβδομάδες (50-60%) Αναλγησία (P.OS) Γ.Ο-Κ.Ο ΝΟΚ ή U.S / 1-2 εβδομάδες Ουρολογική παραπομπή μετά τις 2…

ΟΔΗΓΙΕΣ Λίθοι > 5 mm Ουρολογική εκτίμηση

Πρόληψη (υποτροπών) Ανάλυση σύστασης λίθου Πρόληψη (υποτροπών) Ανάλυση σύστασης λίθου Βασικός εργ. έλεγχος για όλες τις υποτροπές, PTH (↑Ca), HCO3- + 24ωρη συλλογή x 2 : V, pH, Ca2+, PO43-, Na+, Urate, Oxalate, Citrate

Λίθοι Ca Σε όλους τους ασθενείς  πρόσληψης υγρών…  2,5 L ούρα/24ωρο Στον ασθενή με υπερασβεστιουρία: - Διαιτητικός περιορισμός λευκώματος (0.8 - 1.0 gm/ημέρα), Ox και Na (2 - 3 gm/ημέρα ) - Φάρμακα: θειαζίδες, συνήθως με κιτρικό Κ+ Κανένας περιορισμός στην πρόσληψη Ca ….. Αλλά… προσοχή …. …..↓ πρόσληψης Ca (περίπου 1gm/ημέρα)…. Μόνο σε ασθενείς με υπερασβεστιουρία λόγω αυξημένης πρόσληψης Ca ή σε εκείνους που παραμένουν υπερασβεστιουρικοί παρά τις παρεμβάσεις

Λίθοι Ca…. Διαιτητικός περιορισμός λευκώματος, και Na+ Στον ασθενή με υποκιτρουρία: Διαιτητικός περιορισμός λευκώματος, και Na+ Συμπλήρωμα με κιτρικό Κ+ (κιτρικό Na+ εάν το κιτρικό Κ+ προκαλεί δυσανεξία)

Λίθοι Ca…. Διαιτητικός περιορισμός οξαλικών Στον ασθενή με υπεροξαλουρία: Διαιτητικός περιορισμός οξαλικών Στον ασθενή με υπερουρικοζουρία: Διαιτητικός περιορισμός πουρινών (δηλ., πρωτεϊνών) Allopurinol

Λίθοι CaP  πρόσληψης υγρών… και θειαζιδικά διουρητικά (αν υπάρχει υπερCaουρία). Επί συνύπαρξης υποκιτρουρίας, μπορεί να διορθωθεί όπως και στο CaOx με κιτρικό Κ+… ….αλλά χρειάζεται προσεκτική παρακολούθηση του pH ούρων

Λίθοι ουρικού οξέος Η  πρόσληψης υγρών είναι λιγότερο σημαντική για την πρόληψη δημιουργίας λίθων U από ότι στη λιθίαση Ca Στον ασθενή με  pH ή/ και υπερουρικοζουρία: - Διαιτητικός περιορισμός λευκώματος και Na - Αλκαλοποίηση των ούρων με κιτρικό Κ+ (στόχος: UpH >6) Allopurinol σε επιλεγμένες περιπτώσεις

Κίνδυνος για νεφρική ανεπάρκεια Μονήρης νεφρός Κληρονομική νεφρολιθίαση Λίθοι στρουβίτη Λοίμωξη συνοδευόμενη με απόφραξη Συχνές υποτροπές Αριθμός ουρολογικών επεμβάσεων Μέγεθος λίθου - Θέση λίθου

Συμπεράσματα Η νεφρολιθίαση είναι συχνή και υποτροπιάζουσα νόσος, αποτέλεσμα πολύπλοκων αλληλεπιδράσεων διαφόρων παραγόντων, δίαιτας, προσλαμβανομένων υγρών και γενετικής προδιάθεσης Η λιθίαση CaOx είναι η συνηθέστερη μορφή Λιθίαση συνοδευόμενη με λοίμωξη ή με απόφραξη ή σε έδαφος ΧΝΝ χρήζει ιδιαίτερης προσοχής Η υποτροπή της μπορεί να αποφευχθεί ή να περιορισθεί, με κατάλληλο εργαστηριακό έλεγχο, φαρμακευτική αγωγή και λογικές παρεμβάσεις στη δίαιτα και τα προσλαμβανόμενα υγρά