ΣΧΟΛΙΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ Ευστάθιος Μητσόπουλος, νεφρολόγος Επιμελητής Α΄ Γ.Ν. Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκη

ΟΤΑΝ ΜΕΛΕΤΟΥΜΕ ΤΗΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΒΑΣΙΖΟΜΑΣΤΕ ΣΕ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΥ ΥΓΡΟΥ. ΤΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΥΠΤΟΥΝ ΠΙΘΑΝΟΝ ΝΑ ΜΗΝ ΑΝΤΙΚΑΤΟΠΤΡΙΖΟΥΝ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ

Υποκαλιαιμία έξοδος Κ+ από τα κύτταρα και είσοδος σε αυτά Η+ Υποκαλιαιμία έξοδος Κ+ από τα κύτταρα και είσοδος σε αυτά Η+ Ενδοκυττάρια οξέωση και εξωκυττάρια αλκάλωση

(THE SNAPSHOT PROBLEM) ΟΙ ΤΙΜΕΣ ΤΩΝ ΑΕΡΙΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΟΥΝ ΣΕ ΜΙΑ ΔΕΔΟΜΕΝΗ ΣΤΙΓΜΗ ΚΑΙ ΜΠΟΡΟΥΝ ΣΥΝΤΟΜΑ ΝΑ ΜΕΤΑΒΛΗΘΟΥΝ (THE SNAPSHOT PROBLEM)

Για τον υπολογισμό του βαθμού αντιρρόπησης θεωρούμε τις baseline τιμές των PaCO2 και HCO3- φυσιολογικές. Όμως η υπόθεση ότι ο ασθενής είχε φυσιολογικές τιμές αερίων πριν την έναρξη της οξεοβασικής διαταραχής μπορεί να είναι εσφαλμένη και να οδηγήσει σε λανθασμένα συμπεράσματα

ΧΡΥΣΟΣ ΚΑΝΟΝΑΣ ΔΕΝ ΕΡΜΗΝΕΥΟΥΜΕ ΠΟΤΕ ΤΙΣ ΤΙΜΕΣ ΤΩΝ ΑΕΡΙΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΠΟΜΟΝΩΜΕΝΕΣ ΑΠΟ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ

ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ (απλή ή μικτή) ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ: η φυσιολογική απάντηση του αναπνευστικού συστήματος ή των νεφρών σε μεταβολές του pH που προκαλούνται από μια πρωτοπαθή οξεοβασική διαταραχή Οι νεφροί αντιρροπούν αργά ενώ οι πνεύμονες γρήγορα Η γνώση του εύρους της αντιρρόπησης επιτρέπει την ασφαλή διάγνωση των μικτών διαταραχών της ΟΒ ισορροπίας Η μη αναμενόμενη αντιρρόπηση δηλώνει την παρουσία και δεύτερης πρωτοπαθούς διαταραχής

Οι πρωτοπαθείς οξεοβασικές διαταραχές δεν αντιρροπούνται πλήρως Όταν PaCO2 και HCO3- κινούνται σε διαφορετικές διευθύνσεις από τις τιμές αναφοράς τους τότε συνυπάρχουν 2 τουλάχιστον πρωτοπαθείς οξεοβασικές διαταραχές Οι ΜΟ διακρίνονται σε υπερχλωραιμικές και σε οξεώσεις με αυξημένο ΧΑ Το φυσιολογικό εύρος στο χάσμα ανιόντων θα πρέπει να διορθώνεται σε υπολευκωματιναιμία (2,5 mEq|L για κάθε 1 g|dl) Όταν το χάσμα ανιόντων > 20mmol|L, έχουμε μεταβολική οξέωση ανεξάρτητα από την τιμή του pH και τη συγκέντρωση των διττανθρακικών

HA  +  NaHCO3  →  NaA  +  H2CO3  →  CO2  +  H2O + Δ anion gap = - Δ HC03

Οι μεταβολικές οξεώσεις δεν είναι δύσκολο να αναλυθούν αν η προσέγγισή τους είναι μεθοδική Σε υπερχλωραιμική ΜΟ ελέγχουμε το χάσμα ανιόντων των ούρων Σε ΜΟ με αυξημένο χάσμα ανιόντων ελέγχουμε το ΔΧ ή τον ΔΛ ή τα υπολογιζόμενα HCO3-

ΔΧ ΔΛ Υπολογιζόμενα HCO3- ΔΧΑ - ΔHCO3- ΔΧΑ / ΔHCO3- ΔΧΑ + HCO3-ασθ χρησιμοποιείται για την ανίχνευση σε ασθενείς με ΜΟ με αυξημένο ΧΑ συνυπάρχουσας πρωτοπαθούς διαταραχής υπερχλωραιμικής ΜΟ ή ΜΑ Όταν το ΔΧΑ ξεπερνά το ΔHCO3- συνυπάρχει ΜΑ Όταν το ΔHCO3- ξεπερνά το ΔΧΑ συνυπάρχει υπερχλωραιμική ΜΟ

Αν το ΧΑ είναι αυξημένο, τότε πρέπει να προσδιορίσουμε το άθροισμα ΔΧΑ + HCO3 . Αν το άθροισμα είναι > 30 mmol|L τότε συνυπάρχει ΜΑ. Αν το άθροισμα είναι < 22 τότε συνυπάρχει υπερχλωραιμική ΜΟ.

Όμως μελέτες έδειξαν ότι η στοιχειομετρία 1:1 είναι μάλλον παροδική και καθώς η οξέωση παραμένει μπορεί να μεταβληθεί

Αυτό οφείλεται σε 2 κύριους παράγοντες Μέρος των H+ εξουδετερώνονται εκτός του εξωκυττάριου υγρού. Συνεπώς τα παραγόμενα Α- τους πρέπει με τον ίδιο ρυθμό να αφήσουν το εξωκυττάριο υγρό για να διατηρηθεί η στοιχειομετρία 1:1 Σε απάντηση στη ΜΟ η νεφρική παραγωγή HCO3- αυξάνεται. Παράλληλα, αυξάνεται η νεφρική απέκκριση των παραγόμενων Α- το μέγεθος της οποίας εξαρτάται από τη σχέση της διήθησης και της επαναρρόφησής τους.

ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ Καθορισμός της πρωταρχικής διαταραχής Έλεγχος της αντιρροπιστικής απάντησης Υπολογισμός του χάσματος ανιόντων ορού και ούρων Υπολογισμός του ωσμωτικού χάσματος ορού και ούρων Αιτιολόγηση της οξεοβασικής διαταραχής Ειδική θεραπευτική αγωγή

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ #1 pH: 7,40 ΧΑ=145-(100+24)= 21 mmol/L PaCO2: 40 mmHg Άρα μετ. οξέωση pH: 7,40 PaCO2: 40 mmHg HCO3- : 24 mmol/L Na+: 145 mmol/L Cl-: 100 mmol/L ΧΑ=145-(100+24)= 21 mmol/L ΔΧΑ = 21-12 = 9 mmol/L Άρα μετ. αλκάλωση ΔΧΑ + HCO3- = 9 + 24 =33 mmol/L Διάγνωση ΧΝΑ και έμετοι

Έμετοι + Αλκοολική κετοξέωση + Πνευμονία ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ #2 Άρα μετ. οξέωση pH: 7,50 PaCO2: 20 mmHg HCO3- : 15 mmol/L Na+: 145 mmol/L Cl-: 100 mmol/L Άρα αν. αλκάλωση ΧΑ=145-(100+15)= 30 mmol/L ΔΧΑ = 30-12 = 18 mmol/L Άρα μετ. αλκάλωση ΔΧΑ + HCO3- = 18 + 15 =33 mmol/L Διάγνωση Έμετοι + Αλκοολική κετοξέωση + Πνευμονία

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ #3 Άνδρας 72 ετών με ΧΑΠ και αλκοολική κετοξέωση (ΑΚΟ) Αν πριν την ΑΚΟ το ΧΑ ήταν 12, ποιά ήταν η αρχική συγκέντρωση των HCO3- ; Na: 136 K: 5,1 Cl: 85 Ουρία: 55 Cr: 1,4 pH: 7,20 PaCO2: 60 HCO3- : 25 Uketones: 2+ Άρα μετ. οξέωση ΧΑ = Na - (Cl + HCO3- ) = 136 - (85 + 25) = 26 ΔΧΑ = ΧΑ - 12 = 26 - 12 = 14 Αρχικά επίπεδα HCO3- = 25 + 14 = 39

Έμετοι + Αλκοολική κετοξέωση + ΧΑΠ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ #4 Άρα μετ. οξέωση pH: 7,10 PaCO2: 50 mmHg HCO3- : 15 mmol/L Na+: 145 mmol/L Cl-: 100 mmol/L Άρα αν. οξέωση ΧΑ =145-(100+15)= 30 mmol/L ΔΧΑ = 30-12 = 18 mmol/L Άρα μετ. οξέωση Άρα μετ. αλκάλωση ΔΧΑ + HCO3- = 18 + 15 =33 mmol/L Διάγνωση Έμετοι + Αλκοολική κετοξέωση + ΧΑΠ

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ #5 pH: 7,15 ΧΑ = 140-(110+5)= 25 mmol/L PaCO2: 15 mmHg Μεταβολική οξέωση Άρα μετ. οξέωση pH: 7,15 PaCO2: 15 mmHg HCO3- : 5 mmol/L Na+: 140 mmol/L Cl-: 110 mmol/L ΧΑ = 140-(110+5)= 25 mmol/L ΔΧΑ = 21-12 = 9 mmol/L Άρα υπερχλωραιμική ΜΟ ΔΧΑ + HCO3- = 9 + 5 =14 mmol/L Διάγνωση Διαβητική κετοξέωση

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ #6 pH: 7,50 ΧΑ = 140-(103+15)= 22 mmol/L PaCO2: 20 mmHg Αναπνευστική αλκάλωση Άρα μετ. οξέωση pH: 7,50 PaCO2: 20 mmHg HCO3- : 15 mmol/L Na+: 140 mmol/L Cl-: 103 mmol/L ΧΑ = 140-(103+15)= 22 mmol/L ΔΧΑ = 22-12 = 10 mmol/L ΔΧΑ + HCO3- = 10 + 15 =25 mmol/L Διάγνωση Δηλητηρίαση με σαλικυλικά

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ #7 Γυναίκα 50 ετών με ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο σε ημικωματώδη κατάσταση. Επίσης, ελάμβανε διγοξίνη και θειαζιδικά διουρητικά για χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια Na: 132 K: 2,7 Cl: 79 Glu: 815 pH: 7,41 PaCO2: 32 HCO3- : 19 Lactate: 0,9 Uketones: 3+ Ποιά είναι η ΟΒ διαταραχή; Άρα μετ. οξέωση ΧΑ = Na - (Cl + HCO3- ) = 132 - (79 + 19) = 34 Άρα μετ. αλκάλωση ΔΧΑ = 34 - 12 = 22 ΔΧΑ + HCO3- = 22+ 19 = 41 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μικτή διαταραχή: ΜΟ με αυξημένο ΧΑ και ΜΑ πιθανά λόγω ΔΚΟ και θειζιδικών διουρητικών

ευχαριστώ πολύ!!!