& Οξεοβασικής Ισορροπίας Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας Στρογγυλό Τραπέζι: Μεταβολική αλκάλωση -ΙΙ Εργαστηριακά Ευρήματα Κομοτηνή Σεπτέμβρης 2008 Ηλίας Δ. Θώδης Αν. Καθ. Νέφρολογίας Παν/κη Νεφρολογική Κλινική Δ.Π.Θ. Δ/ντης: Βασ. Α. Βαργεμέζης

Μεταβολική Αλκάλωση Ορισμός Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Μεταβολική Αλκάλωση Ορισμός Μεταβολική Αλκάλωση είναι η πρωτοπαθής διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας που χαρακτηρίζεται από αύξηση της συγκέντρωσης των [HCO-3], συνήθως >29 mEq/L και του pH του αρτηριακού αίματος (αλκαλαιμία) και από ανάλογη αντιρροπιστική αύξηση και PaCO2 με την συνοδό σχετική υποξυγοναιμία Κ.Μαυροματίδης: Διαταραχές Η2Ο ηλεκτρολυτών, ΟΒΙ. 2006

Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης . . .  [HCO3] στον ορό > 45-50 mEq/L, συνήθως υποδηλώνει Μεταβολική αλκάλωση, καθόσον η Χρόνια Αναπνευστική οξέωση σπάνια προκαλεί τόσο σημαντική αντιρροπιστική αύξηση της [HCO-3] του ορού . . .

Κανόνας 2 Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Συσχέτιση HCO3- / PaCO2 . . . στην Μεταβολική Αλκάλωση για κάθε  της πυκνότητας των HCO3- κατά 10 mEq/L, αυξάνεται αντιρροπιστικά η PaCO2 κατά 6-7 mmHg . . .

Μεταβολική Αλκάλωση  επαναρρόφηση HCO-3 υπογκαιμία υποκαλιαιμία Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Μεταβολική Αλκάλωση  επαναρρόφηση HCO-3 υπογκαιμία υποκαλιαιμία υποχλωραιμία υπεραλδοστερονισμός

Μεταβολική Αλκάλωση  απομάκρυνση Η+ έμετοι ρινογαστρικοί καθετήρες Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Μεταβολική Αλκάλωση  απομάκρυνση Η+ έμετοι ρινογαστρικοί καθετήρες χρήση διουρητικών

Άλλες διαταραχές που οδηγούν σε  pH Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Άλλες διαταραχές που οδηγούν σε  pH Οξεία αναπνευστική αλκάλωση σε έδαφος χρόνιας Αναπνευστική και μεταβολική αλκάλωση Μεταβολική αλκάλωση από την επίδραση περισσότερων του ενός αλκαλωτικών παραγόντων

Κανόνας 1 Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Συσχέτιση Η+/HCO3- . . . για κάθε 1 mEq H+ που απομακρύνεται, προστίθεται στην κυκλοφορία 1 mΕq HCO-3 . .

Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης To Cl- των ούρων και όχι το Νa+ των ούρων αποτελεί δείκτη του ισοζυγίου του εξωκυττάριου όγκου σε ασθενείς με μεταβολική αλκάλωση, στους οποίους παρατηρείται αυξημένη απέκκριση NaHCO3

Αξιολόγηση Cl- ορού Μεταβολή του Cl- με παράλληλη μεταβολή του Νa+ Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Αξιολόγηση Cl- ορού Μεταβολή του Cl- με παράλληλη μεταβολή του Νa+ Νa+/Cl- = 1,4  μεταβολή του ολικού Η2Ο

Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Αξιολόγηση Cl- ορού Μεταβολή του Cl- χωρίς παράλληλη μεταβολή του Νa+ : Α) Cl-, Νa+/Cl- → υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση Β) Cl-, Νa+/Cl- → υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση

Επίπεδα χλωρίου σε ασθενείς με μεταβολική ακλάλωση Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Επίπεδα χλωρίου σε ασθενείς με μεταβολική ακλάλωση <25 mΕq/L >40 mEq/L Έμετοι Ρινογαστρική αναρρόφηση Λήψη διουρητικών (όψιμα) Μεταΰπερκαπνική Δίαιτα χαμηλή σε χλώριο Επανασίτιση μετά από νηστεία Υπερβολικά επίπεδα αλατοκορτικοειδών Λήψη διουρητικών (πρώιμα) Φόρτιση με διττανθρακικά Σοβαρή υποκαλιαιμία (<2 mEq/L) Σύνδρομο Bartter

Συσχέτιση Κ+ ορού / Μεταβολικής Αλκάλωσης Κανόνας 3 Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Συσχέτιση Κ+ ορού / Μεταβολικής Αλκάλωσης HCO3- ορού: 30-40 mEq/L → Έλλειμμα Κ+: 200-500 mEq HCO3- ορού: 40-60 mEq/L → Έλλειμμα Κ+ περίπου 1000 mEq

Αιτιολογική Ταξινόμηση Μεταβολικής Αλκάλωσης Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Αιτιολογική Ταξινόμηση Μεταβολικής Αλκάλωσης Γαστρεντερικό: χλωριοευαίσθητες χλωριοανθεκτικές Νεφροί: Χλωριοευαίσθητες Χλωριοανθεκτικές Φόρτιση με HCO3- Αγνώστων μηχανισμών Υπερτασικές Νορμοτασικές

Αιτίες Μεταβολικής Αλκάλωσης Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Αιτίες Μεταβολικής Αλκάλωσης Χλωριοευαίσθητες Νοσήματα πεπτικού Έμετος / γαστρική αναρρόφηση Διάρροια χλωριούχων Διουρητικά Μεταϋπερκαπνική αλκάλωση Κυστική ίνωση Χλωριοανθεκτικές Υπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο Bartter Σύνδρομο Liddle Υποκαλιαιμία Μη ταυτοποιήσιμες Χορήγηση NaHCO3 Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος Μαζικές μεταγγίσεις αίματος Υπερασβεστιαιμία Αντιόξινα – ιοντοανταλλακτικές ρητίνες

Αιτίες Μεταβολικής Αλκάλωσης Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Αιτίες Μεταβολικής Αλκάλωσης Χλωριοευαίσθητες Νοσήματα πεπτικού Έμετος / γαστρική αναρρόφηση Διάρροια χλωριούχων Διουρητικά Μεταϋπερκαπνική αλκάλωση Κυστική ίνωση Χλωριοανθεκτικές Υπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο Bartter Σύνδρομο Liddle Υποκαλιαιμία Μη ταυτοποιήσιμες Χορήγηση NaHCO3 Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεως Μαζικές μεταγγίσεις αίματος Υπερασβεστιαιμία Αντιόξινα – ιοντοανταλλακτικές ρητίνες

Αιτίες Μεταβολικής Αλκάλωσης Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Αιτίες Μεταβολικής Αλκάλωσης Χλωριοευαίσθητες Νοσήματα πεπτικού Έμετος / γαστρική αναρρόφηση Διάρροια χλωριούχων Διουρητικά Μεταϋπερκαπνική αλκάλωση Κυστική ίνωση Χλωριοανθεκτικές Υπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο Bartter Σύνδρομο Liddle Υποκαλιαιμία Μη ταυτοποιήσιμες Χορήγηση NaHCO3 Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεως Μαζικές μεταγγίσεις αίματος Υπερασβεστιαιμία Αντιόξινα – ιοντοανταλλακτικές ρητίνες

Σύσταση Γαστρικής Έκκρισης Νa+: 20 mEq K+: 10 mEq Cl-: 120 mEq Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ευρήματα Χλωριοευαίσθητων Μεταβολικών Αλκαλώσεων εμετοι – γαστρική αναρρόφηση – διάρροια χλωριούχων Σύσταση Γαστρικής Έκκρισης Νa+: 20 mEq K+: 10 mEq Cl-: 120 mEq H+: 90 mEq ανά 1 L έκκρισης

Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ευρήματα Χλωριοευαίσθητων Μεταβολικών Αλκαλώσεων εμετοι – γαστρική αναρρόφηση – διάρροια χλωριούχων Υποκαλιαιμία Υποχλωραιμία Υπογκαιμία ↑↑ χάσματος ανιόντων: Η+prot + HCO3- ↔ H2CO3 + Prot

Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ευρήματα Χλωριοευαίσθητων Μεταβολικών Αλκαλώσεων εμετοι – γαστρική αναρρόφηση – διάρροια χλωριούχων Αυλός Κύτταρο Αυλός Κύτταρο Na+ H+ Na+ H+ Cl- HCO3- Cl- HCO3- NH4Cl NH3 Κ.Μαυροματίδης: Διαταραχές ΟΒΙ. 2005

↑↑ [Cl-] στα κόπρανα: >140 mEq/L απουσία Cl- στα ούρα Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ευρήματα Χλωριοευαίσθητων Μεταβολικών Αλκαλώσεων εμετοι – γαστρική αναρρόφηση – διάρροια χλωριούχων υποχλωραιμία υποκαλιαιμία ↑↑ [Cl-] στα κόπρανα: >140 mEq/L απουσία Cl- στα ούρα ↓↓ pΗ κοπράνων

HCO3- αίματος: 60-70 mEq/L pH έως / και 7,90 Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ευρήματα Χλωριοευαίσθητων Μεταβολικών Αλκαλώσεων αλκάλωση μετά θεραπεία οξέωσης –(γαλακτικής/κετοξέωσης) HCO3- αίματος: 60-70 mEq/L pH έως / και 7,90

Αιτίες Μεταβολικής Αλκάλωσης Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Αιτίες Μεταβολικής Αλκάλωσης Χλωριοευαίσθητες Νοσήματα πεπτικού Έμετος / γαστρική αναρρόφηση Διάρροια χλωριούχων Διουρητικά Μεταϋπερκαπνική αλκάλωση Κυστική ίνωση Χλωριοανθεκτικές Υπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο Bartter Σύνδρομο Liddle Υποκαλιαιμία Μη ταυτοποιήσιμες Χορήγηση NaHCO3 Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεως Μαζικές μεταγγίσεις αίματος Υπερασβεστιαιμία Αντιόξινα – ιοντοανταλλακτικές ρητίνες

Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ευρήματα Χλωριοευαίσθητων Μεταβολικών Αλκαλώσεων διουρητικά – μεταϋπερκαπνική αλκάλωση Θειαζίδες: ↑↑ [HCO3-] κατά 2-7 mEq/L Φουροσεμίδη Εθακρινικό Μεταλαζόνη ↑↑ [HCO3-] κατά 15-20 mEq/L Υποκαλιαιμία Υποχλωριαιμία Υπομανησιαιμία ↑↑ pH έως 7,50

Ηλεκτρολύτες Ούρων Ασθενών χρήση διουρητικών Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ηλεκτρολύτες Ούρων Ασθενών χρήση διουρητικών ΝΑΙ ΟΧΙ Νa+ Κ+ Cl- 40 mEq/L 30 mEq/L 55 mEq/L ισοωσμωτικά 5 mEq/L 15 mEq/L υπέρτονα

Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ευρήματα Χλωροευαίσθητων Μεταβολικών Αλκαλώσεων διουρητικά – μεταϋπερκαπνική αλκάλωση Χρόνια υπερκαπνία: ↑↑ [HCO3-] κατά 4 mEq/L για κάθε ↑↑PaCO2 κατά 10 mmHg πάνω από 40 ↑↑ [Cl-] στα ούρα υποχλωραιμία / υπογκαιμία

Αιτίες Μεταβολικής Αλκάλωσης Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Αιτίες Μεταβολικής Αλκάλωσης Χλωριοευαίσθητες Νοσήματα πεπτικού Έμετος / γαστρική αναρρόφηση Διάρροια χλωριούχων Διουρητικά Μεταϋπερκαπνική αλκάλωση Κυστική ίνωση Χλωριοανθεκτικές Υπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο Bartter Σύνδρομο Liddle Υποκαλιαιμία Μη ταυτοποιήσιμες Χορήγηση NaHCO3 Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεως Μαζικές μεταγγίσεις αίματος Υπερασβεστιαιμία Αντιόξινα – ιοντοανταλλακτικές ρητίνες

Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ευρήματα Χλωριοανθεκτικών Μεταβολικών Αλκαλώσεων υπεραλδοστερονισμός – s. Bartter – s. Liddle ↓↓ ΔΡΠ ↑↑ ΔΡΠ 1αθής υπερALDμός s.Cushing ↓↓ K+ ορού ↓↓ Cl- ορού 2παθής υπερALDμός στένωση νεφρικής αρτηρίας ↑↑ HCO3- ορού

Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ευρήματα Χλωριοανθεκτικών Μεταβολικών Αλκαλώσεων υπεραλδοστερονισμός – s.Bartter – s.Liddle ↑↑ HCO3- ορού ↓↓ Κ+ ορού ↓↓ Cl- ορού ↑↑ ουρικού οξέος ορού ↑↑ ΔΡΠλάσματος ΟΥΡΑ: Cl->50 mEq/L παρά την υποκαλιαιμία

Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ευρήματα Χλωριοανθεκτικών Μεταβολικών Αλκαλώσεων υπεραλδοστερονισμός – s. Bartter – s. Liddle ↑↑ HCO-3 ορού ↓↓ Κ+ ορού ↓↓ Cl- ορού ↓↓ ΔΡΠλάσματος

Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ευρήματα «Λοιπών» Αιτίων Μεταβολικής Αλκάλωσης εξωγενής χορήγηση διττανθρακικών ή πρόδρομων ουσιών …χορήγηση 1000 mEq/24h, διττανθρακικών για 2 εβδομάδες οδήγησε σε αύξηση της συγκέντρωσης στον ορό κατά 5 mEq/L 1 μονάδα αίματος 17 mEq κιτρικών Πρωτεϊνικά κλάσματα ανθρώπινου πλάσματος: 40-50 mEq/L Οξικών Κιτρικών

↑↑ HCO3- ορού Υποχλωραιμία Υποκαλιαιμία Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ευρήματα «Λοιπών» Αιτίων Μεταβολικής Αλκάλωσης εξωγενής χορήγηση διττανθρακικών ή πρόδρομων ουσιών ↑↑ HCO3- ορού Υποχλωραιμία Υποκαλιαιμία

↑↑ HCO3- ορού Υπέρασβεστιαιμία ↓↓ PTH Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ευρήματα «Λοιπών» Αιτίων Μεταβολικής Αλκάλωσης σύνδρομο γάλακτος - αλκάλεoς ↑↑ HCO3- ορού Υπέρασβεστιαιμία ↓↓ PTH

Εργαστηριακά Ευρήματα Μεταβολικής Αλκάλωσης Ευρήματα «Λοιπών» Αιτίων Μεταβολικής Αλκάλωσης υποπαραθυρεοειδισμός - υπερασβεστιαιμία ↑↑ HCO3- ορού pH > 7,40

Ευχαριστώ για την προσοχή σας