Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Οικονομική Αξιολόγηση στις Υπηρεσίες Υγείας Γενικό Νοσοκομείο «ATTIKON»    Dr. Βασίλειος Φραγκουλάκης Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Αθήνα, 2013

Δομή Παρουσίασης Αναγκαιότητα Τεκμηρίωσης Τύποι οικονομικής αξιολόγησης Μεθοδολογικά ζητήματα Παραδείγματα εφαρμογής Συμπεράσματα

Οικονομική Αξιολόγηση και τεκμηρίωση στην Υγεία. Διεθνείς Εξελίξεις Οικονομική Αξιολόγηση και τεκμηρίωση στην Υγεία. Υπάρχει λόγος;

Τhe right to life Social Security Οπωσδήποτε, γιατί η παροχή κατάλληλης περίθαλψης σε όλους είναι κατοχυρωμένο ανθρώπινο δικαίωμα… www.youthforhumanrights.org. Human Right #3 Τhe right to life Human Right #22 Social Security December 10, 1948, Universal Declaration of Human Rights, United Nations

Η υγεία και το σύστημα υγείας αποτελεί προτεραιότητα για τους πολίτες Σπουδαία ζητήματα Που να διατεθούν επιπλέον πόροι Source: Eurobarometer Survey, Autumn 2008

Στόχοι των συστημάτων υγείας Εξασφάλιση ισότιμης και άμεσης πρόσβασης σε ποιοτικές υπηρεσίες Μεγιστοποίησης της αποτελεσματικότητας και της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας και την ζωής των πολιτών Κατανομή των πόρων ορθολογικά, δίκαια και σε χρήσεις ώστε να βελτιστοποιείται η αποδοτικότητα και το όφελος από την ανάλωση τους

Προκλήσεις Δημογραφικές εξελίξεις Τεχνολογικές εξελίξεις Σύγχρονος τρόπος ζωής Αναποτελεσματικότητα

Δημογραφικές τάσεις

Source: Eurobarometer Survey, Autumn 2008

Ελλάδα: H Πρωταθλήτρια…στο Κάπνισμα!! Eurobarometer Study 2008 11

Source: Eurobarometer Survey, Autumn 2008

Το αποτέλεσμα είναι σοβαρό

How Less Health Care Can Result in Better Health Less Is More!!!! Vol. 170 No. 9, May 10, 2010 How Less Health Care Can Result in Better Health Deborah Grady, MD, MPH; Rita F. Redberg, MD, MSc,  Editor Arch Intern Med. 2010;170(9):749-750. Author Affiliations: Department of Medicine (Dr Grady) and School of Medicine (Dr Redberg), University of California, San Francisco, and General Internal Medicine Section, San Francisco Veterans Affairs Medical Center (Dr Grady), San Francisco. Αntidepressants Treating asymptomatic women with postmenopausal hormone therapy 14

Η δαπάνη θα αυξηθεί σημαντικά

Μεγαλύτερη δαπάνη δεν συνεπάγεται καλύτερη υγεία 16

Ο κύκλος της τεχνολογίας Παραδοσιακός χώρος παρέμβασης του κράτους Ανακάλυψη Ανάπτυξη Έγκριση Τιμολόγηση Χρήση Αποζημίωση Νέος χώρος παρέμβασης του κράτους

Χαρακτηριστικά της Ελληνικής αγοράς Μόνο το φάρμακο (ΤΙΜΗ) αποτελεί κεντρικό στόχο ελέγχου από τις κυβερνήσεις Δεν υπάρχει μηχανισμός ελέγχου των δαπανών Η μηχανοργάνωση των υπηρεσιών είναι υποτυπώδης (έλλειψη πληροφορίας) Οι αποφάσεις λαμβάνονται κυρίως με βάση το ιστορικό και πολιτικό υπόβαθρο της χώρας και λιγότερο με βάση την τεκμηριωμένη στρατηγική υγείας Οι αλλαγές στη πολιτική ηγεσία συνεπάγονται την ασυνέπεια των παρεμβάσεων Η χώρα έχει κακό ιστορικό ανεφάρμοστων στρατηγικών παρέμβασης στο σύστημα 18

Επομένως, δεδομένων των… Δημογραφικών Προβλημάτων (αύξηση του προσδόκιμου, μείωση θνησιμότητας) Ακριβών τεχνολογιών υγείας (οι νέες τεχνολογίες είναι ακριβότερες) Περιορισμένων διαθέσιμων πόρων Αβεβαιότητας της υγειονομικής παρέμβασης (παρέμβαση ≠ υγεία) Πληθώρας εναλλακτικών επιλογών (αυξημένος ανταγωνισμός) Αυξανόμενων Προσδοκιών από τα συστήματα υγείας 19

Απαιτούνται απαντήσεις σε ερωτήματα … Ποιες τεχνολογίες θα πρέπει να αποτιμήσουμε; Θα πρέπει μια τεχνολογία να υιοθετηθεί ή όχι με βάση τη διαθέσιμη πληροφορία; Πόση αβεβαιότητα συνδέεται με αυτή μας την απόφαση; Υπάρχουν επαρκή κριτήρια που να στηρίζουν την απόφασή μας; Απαιτείται περαιτέρω συλλογή στοιχείων ή όχι; Ποιες κλινικές στρατηγικές είναι συμφέρουσες για τον ασθενή, το σύστημα υγείας, τους ασφαλιστικούς οργανισμούς, τη βιομηχανία; Οι επιλογές μας είναι οικονομικά ανεκτές με βάση τον προϋπολογισμό και τις επιλογές τις κοινωνίας; 20

Άρα η Επένδυση Στην Υγεία… Κόστος… (όχι τιμή!!) Όφελος!!! Υποχρεούται να στοχεύει στην μεγιστοποίηση του υγειονομικού οφέλους ανά μονάδα κόστους 21

Ορισμός της Οικονομικής Αξιολόγησης Η χρήση εφαρμοσμένων αναλυτικών τεχνικών που αποσκοπεί στην συστηματική αξιολόγηση του συνολικού ΚΟΣΤΟΥΣ και του ΟΦΕΛΟΥΣ που προκύπτει από νέες τεχνολογίες Χρησιμοποιείται για να προσδιοριστεί: H τιμή μιας τεχνολογίας Το επίπεδο Αποζημίωσης Η έκδοση κατευθυντήριων αποφάσεων και οδηγιών 22

Γίνονται και στην Ελλάδα προσπάθειες προς αυτή την κατεύθυνση…

Ιδιαιτερότητες της Οικονομικής Αξιολόγησης σε σχέση με «όμορα» επιστημονικά πεδία Ασχολείται με «τελικούς» δείκτες υγείας (ή μετατρέπει τους ενδιάμεσους σε «τελικούς») Ασχολείται με «μέσα» μεγέθη και όχι «διάμεσα» (πχ επιβίωση) Συνδυάζει ταυτόχρονα δεδομένα κόστους/ αποτελεσματικότητας και τις αρχές της οικονομικής θεωρίας, περνώντας από την “Evidence Based Medicine” στο “Evidence Based Health Economics” 26

Κλινική- Ιατρική Αξιολόγηση (Παλαιότερη Προσέγγιση) Φύση της Ασθένειας Κίνδυνοι, Παρενέργειες Προσδόκιμο Ζωής Ποιότητα Ηθικά Ζητήματα Προϊόντα Παρέμβαση η Όχι; Έλεγχος ή Όχι; Ποια στρατηγική, ποιο τεστ, ποια παρακολούθηση; Αγορές Απόφαση Πολιτικές 27

Οικονομική Αξιολόγηση (σύγχρονη προσέγγιση) Φύση της Ασθένειας Κίνδυνοι, Παρενέργειες Προσδόκιμο Ζωής Ποιότητα Ηθικά Ζητήματα + Κόστος Άμεσο-Έμμεσο Προϊόντα Παρέμβαση η Όχι; Έλεγχος ή Όχι; Ποια στρατηγική, ποιο τεστ, ποια παρακολούθηση; Αγορές Απόφαση Πολιτικές 28

Οι Τύποι της Οικονομικής Αξιολόγησης Μερική Ανάλυση Ανάλυση Ελαχιστοποίησης Κόστους------------ € που εξοικονομήθηκαν Πλήρης Οικονομική Ανάλυση Ανάλυση Κόστους-Αποτελεσματικότητας---- € ανά επιπλοκές που απόφευχθηκαν Ανάλυση Κόστους-Χρησιμότητας------------- € ανά QALY που κερδήθηκε 29

Κόστος Ανάλυση Ελαχιστοποίησης Κόστους Όταν οι τεχνολογίες έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα, τότε συγκρίνουμε μόνο το κόστος και επιλέγουμε την φθηνότερη 30

Παράδειγμα μελέτης Cost-minimization 31

Το δείγμα αναφοράς 32

Καμιά διαφορά στην Επιβίωση…άρα Cost-minimization 33

Oι τιμές 34

Αποτελέσματα 35

Αποτελέσματα 36

Αποτελέσματα 37

Συμπεράσματα Καμία διαφορά στην Επιβίωση Διαφορά στο κόστος Διαφορά στις παρενέργειες και την ποιότητα ζωής Απαιτείται ένα περαιτέρω κριτήριο για την τελική απόφαση 38

39

40

41

42

43

44

45

46

Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας Cost-effectiveness analysis (CEA): σύγκριση παρεμβάσεων που, διαφέρουν σε: Κόστος Αποτέλεσμα Προϋπόθεση: ομοειδείς εκβάσεις 47

Cost – Effectiveness Analysis Reject Reject Accept -Effect +Effect Reject Accept Accept -Cost

Κριτήρια (€) κατάταξης αξιολόγησης 0 ή λιγότερο Εξοικονόμηση – Κυρίαρχη 1 - 20,000 Εξαιρετικά ελκυστική 20,001 - 40,000 Ελκυστική 40,001 - 60,000 Οριακά 60,001 - 100,000 Ακριβή > 100,000 Απαγορευτική Before reviewing the ICD incremental cost effectiveness results, it is helpful to understand the results of other common therapies used to treat heart disease and learn more about the range of incremental cost effectiveness results. As stated earlier, most medical interventions result in increased costs. These overheads identify the “acceptability” of these additional costs, as well as examples of therapies that fit into each acceptability category. These categories were developed based on the results of thousands of incremental cost effectiveness studies done over the last 20 years. 49 49

Πότε μια τεχνολογία η παρέμβαση είναι ελκυστική στην Αγγλία Source: Devlin and Parkin. Health Economics 2004; 13: 437-452.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα από την ύπαρξη ενός κριτηρίου αποδοχής Προάγει την συνέπεια στις επιλογές Προάγει την διαφάνεια Ένα κριτήριο αποδοχής υπάρχει ούτος ή άλλως, απλώς εδώ προσδιορίζεται επακριβώς. Μειονεκτήματα: Είναι δύσκολο να υπολογισθεί ποιο είναι «το σωστό» Δεν περιλαμβάνει τα κόστη ευκαιρίας από την υιοθέτηση νέων τεχνολογιών. Πηγή: Drummond F. Michael, 2008 Presentation at a Forum in Athens, March 28,2008 51

Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας Cost-utility analysis (CUA): παρεμφερής μέθοδος ανάλυσης με την CEA (μερικοί συγγραφείς δεν τις διαχωρίζουν καν) διαφορά: η εκτίμηση γίνεται με τρόπο που να εκφράζει τις προτιμήσεις των ασθενών σε κάθε κατάσταση υγείας

Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας Τρόποι μέτρησης-αξιολόγησης της χρησιμότητας (των προτιμήσεων) Οπτική αναλογική κλίμακα (visual analogue scale) ή κλίμακα κατάταξης H απλούστερη μέθοδος εκτίμησης της χρησιμότητας Σε μια γραφική απεικόνιση, ασθενής καλείται να σημειώσει στην κλίμακα το σημείο το οποίο θεωρεί ότι αντικατοπτρίζει την κατάσταση της υγείας του Συγκρίσεις μεταξύ των απαντήσεων εκφράζουν μεταβολές της αξιολόγησης χρησιμότητας μεταξύ των διαφόρων καταστάσεων υγείας

Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας Άλλοι τρόποι εκτίμησης της χρησιμότητας: Ερωτηματολόγια ποιότητας: Quality of Well-Being Health Utilities Index EuroQol κ.ά. στόχος : η στάθμιση της ποιότητας ζωής (QALY)

Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας Τελική χρήση των ποιοτικών σταθμίσεων (της εκτίμησης της χρησιμότητας): ο υπολογισμός των QALYs για κάθε διαφορετική έκβαση

Παράδειγμα Ο ICER υπολογίζεται σε μονάδες κόστους ανά έτος ζωής Παράδειγμα: ICER=(11,000-10,000)/(2.5-2.4)=€10,000 ανά QALY

Κρίσιμα Τεχνικά Θέματα Τι είναι «κόστος»? Η οπτική της ανάλυσης Προεξόφληση (επιτόκιο) Eκτίμηση μεγεθών (right censoring, type I statistical error against type II, desktop research etc) Ο έλεγχος της αβεβαιότητας (ανάλυση ευαισθησίας) 57

1. Η εκτίμηση του κόστους στην οικονομική αξιολόγηση Άμεσο κόστος: το κατ’ εξοχήν κόστος που αναλώνεται εξ’ αιτίας της παρέμβασης Άμεσο Ιατρικό κόστος: Άμεσο μη Ιατρικό κόστος: (δαπάνες βοήθειας στο σπίτι, δαπάνες μετακίνησης, δαπάνες ειδικής διατροφής κ.ά.) Έμμεσο κόστος: ( απώλεια παραγωγικότητας) Αόρατο’ (ή άυλο) κόστος: δύσκολα μετρήσιμες επιπτώσεις της νόσου

Πηγές δεδομένων Κλινικές δοκιμές Μετα-αναλύσεις Βάσεις δεδομένων ασφάλισης Κλινικές βάσεις δεδομένων (ειδικές) Ιατρικοί φάκελοι Γνώμη των ειδικών

Πεδία Οπτικής της Ανάλυσης Προσδιορισμός των Οικονομικών Επιπτώσεων Η οπτική της ανάλυσης Οπτική της ανάλυσης και προσδιορισμός του κόστους: Πεδία Οπτικής της Ανάλυσης Προσδιορισμός των Οικονομικών Επιπτώσεων Κοινωνία Όλα τα είδη ιατρικού και μη ιατρικού κόστους. Απώλειες παραγωγής και παραγωγικότητας. Αόρατο (κρυφό) κόστος Κοινωνική ασφάλιση ή ιδιωτική ασφάλιση Επιβαρύνσεις σχετικές με την αποζημίωση των προμηθευτών και χρηστών Μονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας Διάφορα είδη μεταβλητού κόστους τα οποία επιδρούν στη δαπάνη περίθαλψης Ασθενής Όλα τα είδη κόστους με έμφαση στις ίδιες πληρωμές και την απώλεια παραγωγικότητας Εργοδότης-Επιχείρηση Επιβαρύνσεις σχετικές με το κόστος της ασφάλισης και την απώλεια παραγωγής

Ο έλεγχος της αβεβαιότητας των παραμέτρων Στις μελέτες οικονομικής αξιολόγησης υπάρχουν πηγές αβεβαιότητας, εξαιτίας έλλειψης ή ανεπάρκειας δεδομένων, ανακρίβειας των διαθέσιμων στοιχείων, της φύσης των υποθέσεων κ.ά. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος, τα πρώτα αποτελέσματα των υπολογισμών της μελέτης υπόκεινται σε ανάλυση ευαισθησίας, προκειμένου να εξεταστεί η αντοχή και η αξιοπιστία των συμπερασμάτων

“Οικονομική αποτίμηση θεραπευτικών στρατηγικών για ασθενείς που πάσχουν από Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου στην Ελλάδα” Συγγραφή: Prof. Νικόλαος Μανιαδάκης1 και συν. Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών, Ρίο Πατρών, Ελλάδα Δημοσιεύτηκε το 2005 με τίτλο: «Economic Evaluation of Treatment Strategies for Patients Suffering Acute Myocardial Infarction in Greece», Hell J Cardiol 46: 212-221, 2005 68

Σκοπός της παρούσας μελέτης Η αποτίμηση α) του κόστους της θεραπείας (παρέμβασης), β) του προσδόκιμου επιβίωσης και γ) της σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας των κάτωθι αγωγών για ΟΕM: Αλτεπλάση (Alteplase) Ρετεπλάση (Reteplase) Τενεκτεπλάση (Tenecteplase) 69

Η Μεθοδολογία που ακολουθήθηκε Κατασκευή δενδροδιάγραμματος (σχηματική απεικόνιση της νόσου με ένα «δέντρο αποφάσεων» και συμβαμάτων) Ανάπτυξη μαθηματικού μοντέλου με βάση τα δεδομένα της βιβλιογραφίας Χρονικός ορίζοντας η ζωή του ασθενούς Εκτιμήθηκε το συνολικό κόστος νοσηλείας και αποκατάστασης Οι πιθανότητες προήλθαν από δημοσιευμένες RCTs* Κοστολόγηση από στοιχεία του Νοσοκομείου Πατρών (1200 περιστατικά) Ανάλυση για διαφορετικές ομάδες κινδύνου (75 ετών και άνω, έναρξη θεραπείας >4 ωρών) Προσομοίωση και ανάλυση ευαισθησίας Δεν πραγματοποιήθηκε έρευνα για την ποιότητα ζωής των ασθενών Η προοπτική αφορούσε το NHS RCTs*= «Επιστημονικές μέθοδοι διερεύνησης που εξετάζουν και αποτιμούν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα φαρμακευτικών θεραπειών σε ανθρώπους» (Design and Analysis of Clinical Trials, Second Edition, Shein Chung Chow, Jen Pei Liu) 70

Δένδρο-διάγραμμα θεραπείας του ΟΕΜ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΘΑΝΑΤΟΣ 2ΟΥ Β. ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ 3ΟΥ Β. ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΣ ΕΠΑΝΕΜΦΡΑΓΜΑ ΟΞΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟΣ/ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΡΗΞΗ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ SHOCK ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑ ΡΗΞΗ ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΑΣΥΣΤΟΛΙΑ ΗΛΕΚΤΡΟΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΚΑΜΙΑ ΑΛΛΗ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΑΛΤΕΠΛΑΣΗ ΟΠΩΣ Η ΑΛΤΕΠΛΑΣΗ. ΤΕΝΕΚΤΕΠΛΑΣΗ ΟΠΩΣ Η ΑΛΤΕΠΛΑΣΗ... ΡΕΤΕΠΛΑΣΗ ΟΕΜ 71

Πιθανότητες για συμβάματα Βασικές Αλτεπλάση από ASSENT II Σχετικές Ρετεπλάση από GUSTO III Τενεκτεπλάση από ASSENT II Προσδόκιμο επιβίωσης Από DEALE μεθοδολογία και Από ανάλυση του Cappwell et al Για διαφορετικά groups Από ΑSSENT II και GUSTO III 72

Πιθανότητες Θάνατος 6,15 (0,34) 0,992 (0,05) 1,032 (0,07) Εγκεφαλικό Πιθανότητα Alteplase * RR Tenecteplase** Reteplase * Θάνατος 6,15 (0,34) 0,992 (0,05) 1,032 (0,07) Εγκεφαλικό 1,66 (0,16) 1,074 (0,14) 0,916 (0,14) Αιμορραγία 5,94 (0,48) 0,784 (0,15) 1,015 (0,10) Αναφυλαξία 0,2 (0,02) 0,376 (0,04) 0,833 (0,01) Καρδιακή ανεπάρκεια 17,5 (1,36) 0,872 (0,08) 0,983 (0,09) Επανέμφραγμα 3,81 (0,29) 1,078 (0,09) 1,000 (0,09) Καρδιογενές shock 4,00 (0,31) 0,965 (0,07) 1,045 (0,10) Επιπωματισμός/καρδιακή ρήξη 7,00 (0,05) 0,816 (0,19) 0,889 (0,08) Περικαρδίτις 2,60 (0,20) 1,124 (0,11) 1,000 (0,10) Οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς 0,7 (0,05) 0,886 (0,20) 1,500 (0,15) Ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος 3,00 (0,02) 0,817 (0,03) 0,667 (0,06) Πνευμονική εμβολή 0,04 (0,00) 2,750 (0,20) 2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2,20 (0,17) 1,273 (0,12) 3ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός 3,1 (0,24) 1,129 (0,11) Ασυστολία 4,2 (0,03) 1,000 (0,1) Ηλεκτρομηχανικός διαχωρισμός 2,2 (0,17) 1,000 (0,04) 1,091 (0,11) *Παρμένα από GUSTO III, ** Παρμένα από ASSENT 2 Εντός των παρενθέσεων αναγράφεται η τυπική απόκλιση 73

Κοστολόγηση To συνολικό κόστος αποτελείται από: Κόστος φαρμάκου Νοσοκομειακό κόστος αρχικής θεραπείας Νοσοκομειακό κόστος επιπλοκών Κόστος φαρμακευτικής αγωγής και επισκέψεων για όλη τη διάρκεια ζωής του Κόστος αποθεραπείας για όλη τη διάρκεια ζωής του 74

Κόστος θεραπείας κατά την νοσηλεία και μετά το εξιτήριο Κόστος (€) Στο Νοσοκομείο Αλτεπλάση 791 Ρετεπλάση 799 Τενεκτεπλάση 999 Ασπιρίνη 325 mg 0,1χ 7 ημέρες Νιτρογλυκερίνη IV 50mg 5,1 x 2 ημέρες Κλοπιδογρέλη 75 mg 1,33 x 7 ημέρες Δοβουταμίνη 5 x 3 ημέρες Ατενολόλη 0,1 x 7 ημέρες Μονονιτρικός ισοσορβίτης 60mg 0,26 x 7 ημέρες Ατορβαστατίνη 1,76 x 7 ημέρες Φουροσεμίδη 1,23 x 7 ημέρες Ηπαρίνη 25 Τιροφιμπάνη 348 Στεφανιογραφία 325 Αγγειοπλαστική 5,800 Νοσηλεία 280 x 7 ημέρες Μετά την νοσηλεία Ασπιρίνη 325mg 0,1 καθημερινά 1,33 καθημερινά 1 καθημερινά 0,26 καθημερινά Ασεκουμαρόλη 5 x 180 ημέρες Ατορβαστατίν 1,76 καθημερινά Επισκέψεις στον ιατρό 5 x ετησίως Αποκατάσταση για ασθενείς με εγκεφαλικό 1.000 τον πρώτο χρόνο 75

Επιπρόσθετα ενδονοσοκομειακά κόστη των συμβαμάτων Επιπρόσθετα ενδονοσοκομειακά κόστη των συμβαμάτων Συμβάματα Κόστος (€) Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 1.300 (120) Επανέμφραγμα 1.125 (134) Καρδιακή ανεπάρκεια 561 (50) Καρδιογενές shock 2.730 (312) Ηλεκτρομηχανικός διαχωρισμός 821 (56) Επιπωματισμός/καρδιακή ρήξη 279 (56) 2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός 1.961 (112) 3ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός 1.921 (156) Ασυστολία 1.921 (159) Οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς 2.415 (267) Ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος 1.415 (123) Αναφυλαξία 300 (45) Πνευμονική εμβολή 2.050 (234) Αιμορραγία 1.200 (132) Περικαρδίτις 100 (8) Θάνατος 1.200 (167) 76

Χαρακτηριστικά Πληθυσμού βασικού σεναρίου Μέση Ηλικία 62 Άνω των 75 13% Γυναίκες 25% Χρόνος έναρξης θεραπείας 2,7 ώρες Πίεση του Αίματος 133,5 Πρότερο ΟΕΜ 17% 77

Επιπλέον Αναλύσεις Γυναίκες / Άνδρες Ομάδες ηλικιών (> 75 ετών) Ώρες μέχρι την έναρξη θεραπείας (> 4 ώρες) 78

Αποτελέσματα της Μελέτης 79

Κόστος και αποτελεσματικότητα για τους ασθενείς με έναρξη θεραπείας >4 ωρών Αλτεπλάση Τενεκτεπλάση   Συνολικό Κόστος Έτη Ζωής Μέσος Όρος €18.681 8,097 €18.924 € 8,377 80

Υπολογισμός Ι.C.E.R ΤΕΝ VS AΛΤ=ΔC/ΔΕ Αλτεπλάση Τενεκτεπλάση   Συνολικό Κόστος Έτη Ζωής Μέσος 18.681 € 8,097 18.924 € 8,377 ΔC=€18.924-€18.681=€243 ΔΕ= 8,377-8,097=0,28 έτη Ι.C.E.R=243/0.28=€867 ανά έτος 81

Σημειακή Απεικόνιση του I.C.E.R ΤΕΝ VS AΛΤ + (€243, 0,28ys) ΔC € Αύξηση ys Χειρότερο Καλύτερο - + ΔΕ Μείωση - 82

Στοχαστική Απεικόνιση του Ι.C.E.RΤΕΝ VS AΛΤ (5000 I.C.E.R’s) € ys 83

Κατανομή των Ι.C.E.RΤΕΝ VS AΛΤ 84

Υπολογισμός της καμπύλης αποδοχής Β) Α) Γ) € ys 85

Σχηματική απεικόνιση εξαγωγής της καμπύλης αποδοχής €1000 ανά έτος 60% Περιοχή Απόρριψης της αποτελεσματικότητας ΔC Χειρότερο Καλύτερο ΔE Μείωση Περιοχή Αποδοχής της αποτελεσματικότητας 86

Σχηματική απεικόνιση εξαγωγής της καμπύλης αποδοχής €2500 ανά έτος 80% Περιοχή Απόρριψης της αποτελεσματικότητας ΔC Χειρότερο Καλύτερο ΔE Μείωση Περιοχή Αποδοχής της αποτελεσματικότητας 87

Καμπύλη αποδοχής για ασθενείς με τουλάχιστον τετράωρη καθυστέρηση από την έναρξη των συμπτωμάτων 88

Κόστος και αποτελεσματικότητα για τους ασθενείς >75 ετών (η έννοια του διαστήματος) Αλτεπλάση Τενεκτεπλάση   Συνολικό Κόστος Έτη Ζωής Μέσος 11.726 € 1,499 11.939 € 1,569 UCI95% 11.758 € 1,501 11.972 € 1,572 LCI95% 11.694 € 1,496 11.906 € 1,566 89

Υπολογισμός Ι.C.E.R ΤΕΝ VS AΛΤ=ΔC/ΔΕ (75+) Αλτεπλάση Τενεκτεπλάση   Συνολικό Κόστος Έτη Ζωής Μέσος 11.726 € 1,499 11.939 € 1,569 ΔC=€11.939-€11.726=€213 ΔΕ= 1,569-1,499=0,07 έτη Ι.C.E.R=213/0.07=€3.042 ανά έτος 90

Υπολογισμός Ι.C.E.R ΤΕΝ VS AΛΤ=ΔC/ΔΕ (75+) με τη μέθοδο του “κυτιο-γράμματος” Αλτεπλάση Τενεκτεπλάση   Συνολικό Κόστος Έτη Ζωής Μέσος 11.726 € 1,499 11.939 € 1,569 UCI95% 11.758 € 1,501 11.972 € 1,572 LCI95% 11.694 € 1,496 11.906 € 1,566 Χειρότερο σενάριο για τενεκτεπλάση ΔC=€11.972-€11.694=€278 ΔΕ= 1,566-1,501=0,065 έτη Ι.C.E.R=278/0.065=€4.276 ανά έτος Καλύτερο σενάριο για τενεκτεπλάση ΔC=€11.906-€11.758=€148 ΔΕ= 1,572-1,496=0,076 έτη Ι.C.E.R=278/0.065=€1.947 ανά έτος 91

Σύνοψη Υπολογισμών Ι.C.E.R ΤΕΝ VS AΛΤ=ΔC/ΔΕ (75+), 95% CI   I.C.E.R* ΔC ΔΕ Μέσο σενάριο 3,042 Mέσο Μέσο Καλύτερο σενάριο 1,947 Ελάχιστο Μέγιστο Χειρότερο σενάριο €4,276 92

Στοχαστική Απεικόνιση του Ι.C.E.RΤΕΝ VS AΛΤ (5000 I.C.E.R’s) 93

Καμπύλη αποδοχής για ασθενείς άνω των 75 ετών Καμπύλη αποδοχής για ασθενείς άνω των 75 ετών 94

Τι πρέπει να θυμόμαστε σχετικά με την Οικονομική Αξιολόγηση

2.Κατά την διεξαγωγή μιας οικονομικής αξιολόγησης μεταξύ 2 τεχνολογιών υγείας, αυτό που θα πρέπει να συγκρίνεται (αναφορικά με το κόστος) είναι: Το σύνολο της δαπάνης που αφορά την τεχνολογία, για να υπάρχει αντικειμενικός προσδιορισμός της επιβάρυνσης για το σύστημα υγείας Μόνο η μοναδιαία τιμή των συγκρινόμενων τεχνολογιών γιατί είναι δύσκολος και υποκειμενικός ο προσδιορισμός των άλλων συντελεστών του κόστους Οι πόροι που αποζημιώνουν στην μία ή την άλλη περίπτωση τα ασφαλιστικά ταμεία, γιατί αυτοί είναι κυρίως οι αποδέκτες της οικονομικής επιβάρυνσης.

3. ΟΤΑΝ ΛΕΜΕ ΟΤΙ ΕΝΑ ΦΑΡΜΑΚΟ/ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΚΤΛ ΕΙΝΑΙ COST-EFFECTIVE ΔΕΝ ΕΝΝΟΟΥΜΕ ΦΘΗΝΟΤΕΡΟ (COST-SAVING). Εννοούμε ότι δικαιολογεί το επιπλέον κόστος του διότι προσφέρει επαρκώς μεγαλύτερο όφελος σε σχέση με αυτό που συγκρίνεται Επομένως απαιτείται επιπλέον ανάλυση προϋπολογισμού για να αποφασίσουμε οριστικά για την υιοθέτηση μιας Τεχνολογίας από το σύστημα υγείας

4. Η άσκηση ιατρικής βασίζεται στην εξατομίκευση («το καλύτερο για το άτομο») Η άσκηση πολιτικής υγείας με βάση την οικονομική αξιολόγηση, βασίζεται σε στατιστικές εκτιμήσεις μεγεθών («το καλύτερο για την «κοινωνία» »)

Κρίσιμα Τεχνικά Θέματα που επιδρούν στο αποτέλεσμα της μελέτης Ο σχεδιασμός της μελέτης Οι συγκρινόμενες τεχνολογίες Οι ασθένειες και οι πληθυσμοί Η σκοπιά της μελέτης Πηγές δεδομένων Ο χρονικός ορίζοντας Τα κλινικά αποτελέσματα Η μέτρηση της ποιότητας ζωής Τα οικονομικά μεγέθη και η κοστολόγηση Τα μαθηματικά μοντέλα Η προεξόφληση Η αβεβαιότητα Παρουσίαση και γενίκευση αποτελεσμάτων

Μπορούμε άραγε να… επικοινωνήσουμε;

Ηθικά Ζητήματα που σχετίζονται με την Οικονομική Αξιολόγηση Ηθικά Ζητήματα που σχετίζονται με την Οικονομική Αξιολόγηση Η μεγιστοποίηση της ωφέλειας του ατόμου έναντι της κοινωνίας Επιλογή θεραπευτικών παρεμβάσεων και κοινωνική χρησιμότητα Δεοντολογικά ζητήματα σχετικά με τα δικαιώματα των ασθενών και την ορθή κλινική πρακτική. 101

vfragoulakis@esdy.edu.gr This section has provided an introduction to the commonly used concepts and tools of health economic/health outcomes analysis. Conclusions Health economic/health outcomes evaluation considers the relationship between costs and consequences (outcomes). Various tools have been developed to facilitate the comparison of costs and outcomes. Many factors influence the cost effectiveness of an intervention and the cost effectiveness of an intervention can vary from country to country. 102