Ανατομία Αορτικού Τόξου στην Eπιλογή Καρωτιδικής Επέμβασης Χρήστος Λιάπης Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική Αττικό Νοσοκομείο

Ιατρική Επικινδυνότητα CEA ή CAS? Ποιο είναι το κλειδί της καρωτιδικής παρέμβασης? CAS ? Ιατρική Επικινδυνότητα CEA Ανατομική Δυσκολία

… 86 χρονών άντρας, με συμπτωματική στένωση 85% Δεξιάς Εσω Καρωτίδος … Πραγματοποιήθηκε CAS… … Ωστόσο, συνέβη μια καταστρεπτική επιπλοκή από το αριστερό ημισφαίριο… ...... …χρησιμοποιήθηκε συσκευή εγκεφαλικής προστασίας... Οι θέσεις περιεγχειρητικής διαφυγής εμβόλων δεν περιλαμβάνουν μόνο την καρωτίδα

Ξέρουμε πότε δεν πρέπει να κάνουμε CAS? Ξέρουμε πότε δεν πρέπει να κάνουμε CEA Ξέρουμε πότε δεν πρέπει να κάνουμε CAS? Εχθρικός τράχηλος Ακτινοβολίες Υψηλοί διχασμοί & απομακρυσμένες βλάβες Αντίπλευρη βλάβη λαρυγγικού Επαναστένωση (?) Liapis CD. ESVS Guidelines. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:Supplement

Μειώνοντας το ρίσκο του CAS Στοιχεία ανατομίας Βασικοί παράγοντες ανατομικού ρίσκου Βλάβες μήκους >3εκ. Λοβωτή βλάβη Θρόμβοι Διαχωρισμός Εκτεταμένη εξέλκωση Ανευρυσματική έσω καρωτίδα Ελίκωση – γωνίωση Δύσκολο αορτικό τόξο Βέλτιστη επιλογή ασθενών Τεχνική τελειότητα Αρτηριακή πίεση ελέγχου Γνώση ανατομίας …το πιο σύνηθες ....

The Arch

Η διέλευση από το τόξο αποτελεί μια από τις πλέον συνήθεις δυσκολίες του CAS και μια ακόμη εμβολογόνο εστία. Ενοχοποιείται εώς και για το 50% των εγκεφαλικών επεισοδίων μετά απο CAS!!!

Ο ρόλος του αορτικού τόξου στην έκβαση του CAS είναι ζωτικής σημασίας στην επιλογή ασθενών και οι δείκτες του τόξου θα πρέπει να καθοδηγούν τον χειριστή στην επιλογή ασθενών και στον σχεδιασμό του CAS... Δείκτες τόξου: Διαμόρφωση αορτικού τόξου και επιμήκυνση Ασβέστωση τόξου Στένωση της έκφυσης των κλάδων του αορτικού τόξου

1. Διαμόρφωση αορτικού τόξου Φυσιολογική παραλλαγή 70% Bovine Variety 27% Εδώ μπορούμε να διακρίνουμε από το τόξο τις παραλλαγές βοείου τόξου και αριστερής σπονδυλικής στήλης. LCCA from the Innominate Left Vertebral Originating from the Arch 0.05% Common arch origin of LCCA & Innominate

1. Επιμήκυνση – γωνίωση αορτικού τόξου: Η ταξινόμηση της επιμήκυνσης του αορτικού τόξου χρησιμοποιείται για να απεικονίσει την αυξανόμενη διεπεμβατική δυσκολία καθετηριασμού της καρωτίδος Type I: Καμία γωνίωση Type II: Μέτρια γωνίωση Type III: Σοβαρή γωνίωση The aortic arch elongation classification was conceived to picture an increasing procedural difficulty in vessel cannulation. It is defined by the parallel planes perpendicular to the greater (outer) curvature and lesser (inner) curvature of the arch. Type I: No angulation Type II: Moderate Angulation Type III: Severe Angulation Some authors have also suggested a Type IV arch with not only severe angulation but with increased length and transverse diameters of the arch.

Αποφύγετε τους έντονους χειρισμούς 2. Ασβέστωση αορτικού τόξου: Πρόγνωση νευρολογικών εκδηλώσεων Σημείο εγκεφαλικής αθηροσκλήρωσης Αποφύγετε τους έντονους χειρισμούς Aortic arch calcification is a predictor of neurologic events in nonsurgical patients and in patients undergoing coronary artery bypass grafting. It seems that a similar risk exists in CAS. Aortic calcification provides a treacherous intravascular operating field, with a fragile intraluminal surface prone to ulceration and disruption by catheter and guidewire manipulations. Emboli can be dislodged, thrombus can form and dissections can occur. Severe aortic calcification is also a marker of cerebral arteriosclerosis, which is less tolerant to hypoperfusion and hypoxia.

3. Στένωση της έκφυσης των κλάδων του αορτικού τόξου Stenosis <50% Stenosis >50% When CAS is considered, aortic arch vessel origin stenosis <50% can be categorized as favourable and >50% as unfavourable. When a severe proximal CCA lesion is present, stenting (under filter protection if possible) is required before further continuation of the procedure. Stenting?

Προεγχειρητική αξιολόγηση των δεικτών αορτικού τόξου Προεγχειρητική αξιολόγηση των δεικτών αορτικού τόξου DSA CTA MRA Although Doppler ultrasound is usually sufficient when CEA is considered, this is definitely not enough for CAS, since lesions of the aortic arch cannot be imaged. As carotid interventions are more widely utilized, the need for safe and expeditious access to the aortic arch and its branches becomes extremely important. The first issue to address is the arch configuration, followed by the extent of calcification and the originating vessels’ stenosis. Problematic arch configurations should be identified on preprocedural contrast studies (DSA or CTA) or magnetic resonance angiography (MRA) of the aorta. In terms of clinical utilization all three angio techniques are equal, with the exception of calcification where MRA is not accurate. 3D CTA reconstruction of the aortic arch and carotid arteries is a novel imaging tool which can potentially influenced the plan for CAS, but still further studies are required to bring it into daily clinical practice 3D-CTA. Cronenwett J. JVS 2009 Αξιολόγηση: Διαμόρφωση, Ασβέστωση, Στένωση DSA CTA MRA DSA CTA ---- DSA CTA MRA

Παρ’ όλα αυτά Δείκτες αορτικού τόξου και εκβάση CAS Οι περισσότερες μελέτες, συμπεριλαμβανομένων και των RCTs, δεν έχουν συσχετίσει τους δείκτες του αορτικού τόξου με την έκβάση του CAS

Η γωνίωση του αορτικού τόξου προβλέπει νευρολογικές επιπλοκές και τεχνικές αποτυχίες… Variable Total (%) Stroke / TIA (%) p Technical failures (%) Aortic Arch III & Bovine 20.5 11.5 NS 21.1 <0.001 I & II 79.5 6.7 5.5 Proximal Tortuosity Ix >150 29.5 13.6 0.023 14.8 0.014 <150 70.5 5.2 6.2 In the work of Faggioli et al in 298 cases the aortic arch elongation was a significant predictor of technical failure but not of neurologic complications. Not suprisingly a proximal Tortuosity Index (arch angulation related) >150 was an independent predictor of neurologic complications and technical failure. Faggioly G, et al. J Vasc Surg 2007;46:1119-24

Οι μετά-CAS MRI βλάβεςς είναι συνδεδεμένες με το πολυσύνθετο αορτικό τόξο Variable Difficult arch or complicated aortic plaque or TI>150 Simple arch or uncomplicated aortic plaque or TI<150 p Total Volume (mm3) 564 (570) 31.2 (352) 0.018 Volume, ipsilateral lesions (mm3) 0 (117) 0 (172) 0.9 Volume, NON IPSILATERAL lesions (mm3) 564 (687) 0 (133) 0.001 In the very recent work of Faggioly et al, challenging aortic features such as difficult anatomy, complicated aortic plaque and high tortuosity index were correlated with a significantly higher number of post CAS cerebral MRI lesions in the contralateral cerebral terittory… Faggioly G, et al. J Vasc Surg 2009;49:80-5

Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Σύσταση 5. Επιλογές αντιμετώπισης σύμφωνα με τα αγγειακά και τοπικά ανατομικά χαρακτηριστικά CAS δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με: εκτεταμένη αορτική πλάκα ή πλάκες στους αορτικούς κλάδους ασβέστωση και ελίκωση …εκτός αν εκτελείται σε κέντρα μεγάλου όγκου περιστατικών με τεκμηριωμένα χαμηλά περιεπεμβατικά ΑΕΕ και ποσοστά θανάτου [C].

Low origin of the Innominate CAS σε Υπερήλικες Αυξημένη ηλικία: Αορτική Ασβέστωση Στένωση κλάδων αορτικού τόξου Ελίκωση κλάδων αορτικού τόξου Επιμήκυνση και μετατόπιση του αορτικού τόξου With advancing age, the apex of the arch tends to become displaced further distally and aortic atherosclerosis gets more frequent. Aortic calcification, arch vessel origin stenosis, arch vessel tortuosity and aortic arch elongation and distortion are associated with increased age. Several authors have recently concluded that unfavorable arch markers in the elderly increase the technical difficulty of CAS and seem to be associated with complications… Setacci C, JETH 2006 Lam RC, JVS 2007 Kastrup A, JVS 2008 Low origin of the Innominate Coiling & Kinking

CAS σε Υπερήλικες The CREST Study Η επονομαζόμενη μελέτη CREST αποκαλύπτει σημαντικά υψηλότερο ποσοστό σε εκδηλώσεις αγγειακών εγκεφαλικών κατά τη διάρκεια CAS σε octogenarians σε σύγκριση με νεότερους ασθενείς.

Chaturvedi S, et al. Stroke 2010 CAS σε Υπερήλικες CAPTURE 2 (5297 patients) Chaturvedi S, et al. Stroke 2010

CAS σε Υπερήλικες EVA3s, SPACE & ICSS Metaanalysis (3433 patients) Bonati LH, et al. Lancet 2010

Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Σύσταση 4. Επιλογές θεραπείας με βάση την ιατρική συννοσηρότητα Το CAS συσχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά εμβολισμού στους υπερήλικες [B]. Η CEA εκτελείται σε υπερήλικες χωρίς αυξημένο κίνδυνο εμβολισμού και με ένα αποδεκτό ποσοστό νευρολογικών και καρδιακών επιπλοκών [C]

Συμπεράσματα   Οι περισσότερες τεχνικές αποτυχίες σε καρωτιδικά stenting είναι συνδεδεμένες με πολύπλοκο αορτικό τόξο Οι δείκτες αορτικόυ τόξου γίνονται σημαντικά δυσμενείς σε μεγάλες ηλικίες Οι δείκτες αορτικού τόξου θα πρέπει να οδηγούν το χειριστή σχετικά με την επιλογή των ασθενών

X X X X τύπος III αορτικού τόξου Ασβέστωση Στένωση έκφυσης CAS δεν ενδείκνυται Liapis et al. Aortic arch: markers, imaging and procedure planning for carotid intervention. Vasc Dis Manag 2009 ICA ελίκωση

Ευχαριστώ Για την Προσοχή Σας