Νίνα Μαγκίνα ΜΕΘ Κωνσταντοπούλειου Νοσοκομείου Νέας Ιωνίας Αποτυχία ΜΕΜΑ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: Ενδειξη διασωλήνωσης ή DNR; Νίνα Μαγκίνα ΜΕΘ Κωνσταντοπούλειου Νοσοκομείου Νέας Ιωνίας

Εντολή DNR Με το υπάρχον νομικό πλαίσιο στην Ελλάδα, το δίλημμα του τίτλου, προς το παρόν, δεν τίθεται σε συζήτηση. Ο παριστάμενος γιατρός είναι υποχρεωμένος να διασωληνώσει τον ασθενή.

Εντολή DNR Αυτή η ομιλία επομένως έχει ως στόχο τον εξής προβληματισμό: εάν υπήρχε η νομική δυνατότητα, πώς θα αντιμετώπιζε ο γιατρός το δίλημμα; πρέπει να νομιμοποιηθεί το DNR, υπο προυποθέσεις και στην Ελλάδα;

Τα ερωτήματα Για ποιούς ασθενείς μιλάμε; Τί θέλει ο ίδιος ο ασθενής; Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης; Οι διαφορετικές πρακτικές Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς Ηθικά και νομικά θέματα

Για ποιούς ασθενείς μιλάμε; Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια τελικού σταδίου Νευρολογικά (ALS) Νευρομυικά (μυασθένεια) Μυοπάθειες (μυική δυστροφία) Κακοήθειες Καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου

Ενα σενάριο Ασθενής 65 ετών με διάγνωση νόσου κινητικού νευρώνα απο 2ετίας Απο 9μήνου ο ασθενής υποβάλλεται σε ΜΕΜΑ με στοματορινική μάσκα, αρχικά κατα τη νύχτα, στη συνέχεια επι 10-16 ώρες ημερησίως και απο 2μήνου σχεδόν καθ’ όλο το 24ωρο Απο εβδομάδος και ενόσω ο ασθενής νοσηλεύεται ακόμη στο σπίτι του, εμφανίζει λοίμωξη αναπνευστικού, με πυρετό, δύσπνοια, αρκετές εκκρίσεις, SaO2 85-90 (FiO2 0.4-0.5) και αδυναμία σίτισης Μέσω ΕΚΑΒ ο ασθενής μεταφέρεται στο νοσοκομείο Ο ασθενής, προ έτους, έχει δηλώσει οτι, επι επιδείνωσης, δεν επιθυμεί τραχειοστομία Οι συγγενείς του αναρωτιούνται τί είναι καλύτερο για τον άνθρωπο τους .

Εικόνα αυτών των αρρώστων Nava S, Eur Respir J 2007;30:156 Συμπτώματα Δύσπνοια ηρεμίας Γενικευμένη αδυναμία Δυσφαγία Κόπωση Yπνηλία Κλινική εικόνα Ταχεία αβαθής αναπνοή Ταχυκαρδία Αδύναμος βήχας Χρήση επικουρικών μυών Επικοινωνία; Εργαστηριακά VC < 1L MIP < 30 cm H2O MEP < 40 cm H2O PaCO2 > 45 mm Hg

Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια: Ο δρόμος προς το τέλος Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια: Ο δρόμος προς το τέλος

Τα ερωτήματα Για ποιούς ασθενείς μιλάμε; Τί θέλει ο ίδιος ο ασθενής; Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης; Οι διαφορετικές πρακτικές Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς Ηθικά και νομικά θέματα

Δημοσιογράφος: Οι περισσότεροι άνθρωποι φοβούνται το θάνατο.... Κώστας Αξελός: Τη ζωή που οδηγεί προς το τέλος φοβούνται οι άνθρωποι. Ελευθεροτυπία, 12.4.09

Εάν βρεθείτε σε επιμένουσα φυτική κατάσταση, θα επιθυμούσατε διακοπή της υποστήριξης; (ΗΠΑ, 2008)

Οταν ο αναπνευστικόςασθενής αποφασίζει. (κατα γεωγραφική περιοχή) Οταν ο αναπνευστικόςασθενής αποφασίζει.. (κατα γεωγραφική περιοχή) Nava S, Eur Respir J 2007;30:156

Το 1900, ο Sir William Osler (περιγράφοντας το θάνατο ασθενών του...)

100 χρόνια αργότερα, μελέτες SUPPORT και HELP 1176 ασθενείς > 80 ετών Απο αυτούς: 11% : καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση 25% : διασωλήνωση τραχείας και μηχανικός αερισμός 40% : ρινογαστρικός σωλήνας και τεχνητή σίτιση (κι όμως, 60% των ασθενών είχαν ζητήσει ‘ανακούφιση κατα το δυνατόν του πόνου και της κακουχίας, ακόμη κι αν αυτό σήμαινε βράχυνση της ζωής…’) Rocker G. Crit Care Clinics 2003:811-23

Η ‘έγνοια’ του ασθενούς Εγκατάλειψη απο τους θεράποντες Ανεξέλεγκτος πόνος Μόνιμη απώλεια συνείδησης Εξάρτηση απο τα μηχανήματα Παραπληροφόρηση απο τους θεράποντες The Danish Council of Ethics, 2007

Ασθενής: Τί σε απασχολεί; Ποιότητα φροντίδας 62% Πόνος 68% Bάρος στην οικογένεια 63% Σεβασμός στις αξίες μου 59% Ηρεμία κατα το θάνατο 56% End-of-life Issues and Care in California California Health Care Foundation, 2006

Η ‘βούληση’ του ασθενή; Η ‘βούληση’ του ασθενή; Ακόμη και εαν εχει εκφρασθεί, προφορικά ή γραπτά, όταν προκύψει το δίλημμα, μεταστρέφεται σε ποσοστό εως και 15% Danis M, Ann Intern Med 1994;120:567-73

Τα ερωτήματα Για ποιούς ασθενείς μιλάμε; Τί θέλει ο ίδιος ο ασθενής; Ποιοί καθορίζουν την απόφαση; Οι διαφορετικές πρακτικές Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς Ηθικά και νομικά θέματα

Ποιοί καθορίζουν την απόφαση; Ο ασθενής Η οικογένεια Οι θεράποντες Το νομικό πλαίσιο

Απόφαση για το τέλος της ζωής: Συμμετοχή ασθενούς, συγγενών και θεραπόντων κατα περιοχή της Ευρώπης Nava S, Eur Respir J 2007;30:156

Ο άρρωστος ‘βαραίνει’: Συζήτηση με τους συγγενείς Ο άρρωστος ‘βαραίνει’: Συζήτηση με τους συγγενείς Περιεχόμενο συζήτησης: Ανασκόπηση δεδομένων και προοπτικής Συζήτηση άποψης ασθενούς περι ποιότητας ζωής Συμφωνία στο σχέδιο φροντίδας και ανακούφισης Συμφωνία στα κριτήρια επιτυχίας ή αποτυχίας Τα όρια της τεχνολογίας Lilly, Am J Med 2000; 109:469

Ενημέρωση συγγενών: Η κοινή απόφαση (the shared decision) Τί καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε; Φιλοσοφικές απόψεις Θρησκευτικές αξίες Εξωγενείς πηγές ενημέρωσης γενικού πληθυσμού

Ενημέρωση συγγενών: Η κοινή απόφαση Ο ρόλος των ΜΜΕ Σε 97 συνεχόμενα επεισόδια της σειράς ‘Στην Εντατική’ (ER), η επιβίωση μετα καρδιακή ανακοπή ήταν εντυπωσιακά ευνοική (επιβίωση 32%!) CPR on television. Miracles and misinformation Diem SJ, NEMJ 1996;13:1578

Οι θεράποντες: Πώς αποφασίζουν; Οι ισχυρότεροι παράγοντες άρσης της αναπνευστικής υποστήριξης: Η άποψη του θεράποντα ιατρού περί της βούλησης του ασθενούς Η πρόβλεψη του ιατρού περί χαμηλής πιθανότητας επιβίωσης πτωχού επιπέδου συνείδησης Cook D, NEJM 2003;349:1123 Canadian Critical Care Trials Group

Συγκράτηση ή απόσυρση της θεραπείας; Nava S, Eur Respir J 2007;30:156 Πού κυρίως στηρίζουμε την απόφαση μας; Πτωχή προβλεπόμενη λειτουργικότητα Χαμηλή πιθανότητα επιβίωσης Ηλικία Απόφαση του ασθενή Υπόθεση βούλησης του ασθενούς (withholding) Συγκράτηση 54 21 8 (withdrawing) Απόσυρση 65 15 5

Πόσο σίγουροι μπορούμε να είμαστε για την εξέλιξη της ‘βαρύτατης κατάστασης’ ;

Η τελική εξέλιξη της νόσου

Εκτίμηση 6μηνης επιβίωσης κατα την τελευταία εβδομάδα προ του θανάτου Εκτίμηση 6μηνης επιβίωσης κατα την τελευταία εβδομάδα προ του θανάτου

Ας υποθέσουμε οτι ο ασθενής έχει δηλώσει εκ των προτέρων οτι δεν επιθυμεί να διασωληνωθεί....

Ο ασθενής αρνείται να διασωληνωθεί (DNI) 57% κατέληξαν υπο ΜΕΜΑ 43% εξήλθαν του νοσοκομείου Παράγοντες επιβίωσης: Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Δυνατότητα βήχα Επίπεδο συνείδησης Levy M, Crit Care Med 2004;32:2002

Ο ασθενής αρνείται να διασωληνωθεί (DNI) Θνητότητα: Παρόξυνση ΧΑΠ 37.5% Πνευμονικό οίδημα 39.0% Υπερκαπνική ΑΑ 68.0% Μετα αποσωλήνωση 77.0% Κακοήθεια 85.0% Schettino G, Crit Care Med 2005;33:1976

Τα ερωτήματα Για ποιούς ασθενείς μιλάμε; Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης; Οι διαφορετικές πρακτικές Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς Ηθικά και νομικά θέματα

Το τέλος της ζωής: Οι πρακτικές

Το τέλος της ζωής: Η προσέγγιση στη ΜΕΘ Το τέλος της ζωής: Η προσέγγιση στη ΜΕΘ

Οι διαφορετικές πρακτικές: Μελέτη Ethicus Διατήρηση υποστήριξης (κατα γεωγραφική περιοχή της Ευρώπης) Νότια: 48% Κεντρική: 34% Βόρεια: 18% Αρση υποστήριξης (κατα θρήσκευμα) Προτεστάντες, Καθολικοί > Ελληνες Ορθόδοξους, Εβραίους, Μουσουλμάνους Sprung CL, The Ethicus Study, JAMA 2003;290:790

πώς διασφαλίζουμε την αξιοπρέπεια του τέλους; Εάν αποφασίσουμε μη συνέχιση της υποστήριξης, πώς διασφαλίζουμε την αξιοπρέπεια του τέλους;

Προυπόθεση αξιοπρεπούς κατάληξης:Τυποποίηση φροντίδας Προυπόθεση αξιοπρεπούς κατάληξης:Τυποποίηση φροντίδας Αναλγησία Υπνος Διασφάλιση ήρεμης αναπνοής Ρύθμιση θερμοκρασίας Ατομική υγιεινή Περιβάλλον Rubenfeld GD, CCM 2003;7:11

Φροντίδα περιβάλλοντος Διασφάλιση ησυχίας Απομάκρυνση ή χαμήλωμα των συναγερμών Απελευθέρωση ωρών επισκεπτηρίου Διαθεσιμότητα θεραπόντων

Τα ερωτήματα Για ποιούς ασθενείς μιλάμε; Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης; Οι διαφορετικές πρακτικές Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς Ηθικά και νομικά θέματα

Επιθυμία αναπνευστικού ασθενούς και τελικός χώρος θανάτου (Βρετανία, 2008) Πραγματικότητα Σπίτι 58% 21% Ιδρυμα (Hospice) 23% 3% Νοσοκομείο 13% 57% Γηροκομείο 20% Αλλού 0%

Τρόπος κατάληξης χρονίων αναπνευστικών ασθενών Τρόπος κατάληξης χρονίων αναπνευστικών ασθενών p<0.001 Prendergast & Luce, AJRCCM, 1997

Το τέλος της ζωής σε Αναπνευστικές Μονάδες Αυξημένης Φροντίδας (Ευρώπη)

Τα ερωτήματα Για ποιούς ασθενείς μιλάμε; Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης; Οι διαφορετικές πρακτικές Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς Ηθικά και νομικά θέματα

Τα ηθικά διλήμματα: Ο χειρισμός Σύνταξη τοπικών οδηγιών με ανάλογη νομική τεκμηρίωση Θέσπιση ‘έκφρασης βούλησης’ Εγκαιρη ενημέρωση ασθενούς ή συγγενών Αξιοποίηση εναλλακτικής υποστήριξης Μη επεμβατική υποστήριξη Εξάντληση δυνατοτήτων αποκατάστασης Ανακουφιστική φροντίδα Simmonds AK, Thorax 2003;58:272

Αποτυχία ΜΕΜΑ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: Ενδειξη διασωλήνωσης ή DNR;

Στην Ελληνική νομοθεσία δεν προβλέπεται: Μη παρέμβαση ιατρού επι επικείμενου θανάτου Εκπεφρασμένη βούληση ασθενούς Ανάληψη ευθύνης ‘μη παρέμβασης ιατρού’ απο συγγενείς

Με βάση την ελληνική νομοθεσία (1999), η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής διακόπτεται επι εγκεφαλικά νεκρού ασθενούς και εφόσον δεν είναι εφικτή η διαδικασία δωρεάς οργάνων

Πρέπει να ξεκινήσει η συζήτηση; Ασκηση πίεσης απο: Υγιείς πολίτες Ασθενείς Συγγενείς Γιατρούς Θέματα της συζήτησης: Ορια νομοθεσίας Ο ρόλος της κουλτούρας (θρησκεία, παιδεία κ.λ.) Κοινωνική ‘αποδοχή’

Μέχρι τότε, τί κάνουμε; Κλειδιά του χειρισμού αποτελούν: Εγκαιρη και ειλικρινής επικοινωνία του θεράποντα με τον ασθενή και τους συγγενείς Κατάκτηση κλίματος εμπιστοσύνης Κατανόηση της εκφρασμένης ή προβλεπόμενης επιθυμίας του ασθενή Αξιοποίηση της τεχνολογίας και των φαρμάκων στην υπηρεσία της αξιοπρέπειας του τέλους.

Ευχαριστώ

British Thoracic Society: Oxygen therapy by age - 2010