ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Καθορισμός της εστίας με βάση το σύνδεσμο του Treitz Από το ανώτερο πεπτικό Από το κατώτερο πεπτικό

Αίτια αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού (κατά σειρά συχνότητας %) Διαβρωτική γαστρίτιδα Έλκος 12λου Έλκος στομάχου Κιρσοί οισοφάγου Οισοφαγίδα Διαβρωτική 12λίτιδα Σύνδρομο Mallory Weiss Νεοπλάσματα Έλκος οισοφάγου Σύνδρομο Rendu Osler Λοιπά 21.9 16.8 16.2 11.4 9.5 6.7 5.9 2.8 1.6 0.4 5.4

Αίτια αιμορραγίας κατώτερου πεπτικού Εκκολπώματα Αγγειοδυσπλασίες Φλεγμονώδης νόσος Λοιμώδης εντεροκολίτις Μετακτινική πρωκτίτιδα Ισχαιμική κολίτιδα Αιμορροΐδες Καρκίνος

Αρχική εκτίμηση ασθενή Βαρύτητα επεισοδίου Αιμοδυναμική κατάσταση Στοιχεία αιμορραγίας διάρκεια, χρώμα, ποσό, οπή εξόδου Ιστορικό νόσου ελκοπάθεια, αιμορραγική διάθεση, ηπατική-καρδιακή ανεπάρκεια Συμπτώματα λιποθυμία, ζάλη, εφίδρωση αιματέμεση, μέλαινα

Διερεύνηση με μνημοτεχνικό τρόπο H E M A T O C R I Hepatic disease Ethanol Medications Angina pectoris Time of symptoms Orifice Clots Recent episode Illnesses Transfusions

Θεραπευτικοί χειρισμοί Ενδοσκόπηση Αγγειογραφία Βαζοπρεσίνη Εμβολισμός Εγχείρηση Αντιβιοτικά Αναστολείς Η2 & αντλίας πρωτονίων Σουκραλφάτη Υπερβαρική οξυγονοθεραπεία

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΣΕ ΑΑΠ Γίνεται μετά την αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς και αφού ληφθούν τα απαραίτητα μέτρα για πρόληψη των επιπλοκών Απαντά σε κρίσιμα ερωτήματα: Ποια είναι η εστία και το αίτιο της αιμορραγίας; Έχει σταματήσει η αιμορραγία ή συνεχίζεται & με τι ρυθμό; Ποια είναι τα ενδοσκοπικά στίγματα; Υπάρχει ανάγκη για ενδοσκοπική θεραπεία;

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΑ ΣΤΙΓΜΑΤΑ ΣΕ ΑΑΠ – ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΙΖΟΝΑ Ενεργός αιμορραγία (55%) (αρτηριακή- spurting, τριχοειδική-oozing) Μη αιμορραγούν ορατό αγγείο (42%) Προσκολλημένος θρόμβος (25%) ΕΛΑΣΣΟΝΑ Επίπεδα στίγματα (10%) Καθαρός πυθμένας (<5%) Ενδοσκοπική θεραπεία ΝΑΙ ; ΌΧΙ ΟΧΙ

ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Έγχυση ουσιών (αδρεναλίνη, αιθανολαμίνη, πολιδοκανόλη, αλκοόλη, θρομβίνη) Θερμικές μέθοδοι (ηλεκτροπηξία μονοπολική- διπολική, θερμοπηξία - heater probe, φωτοπηξία - laser, argon plasma) Mηχανικές μέθοδοι (μεταλλικά ελάσματα - clips, ελαστικοί δακτύλιοι, αιμοστατικός κόμβος - endoloop)

ΕΓΧΥΣΗ ΟΥΣΙΩΝ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Αποτελεσματικότητα, ασφάλεια, κόστος ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Διάτρηση (αλκοόλη, πολιδοκανόλη) Επέκταση έλκους (αλκοόλη, πολιδοκανόλη, αδρεναλίνη) Θρόμβωση αγγείου (θρομβίνη) Αναφυλαξία (θρομβίνη)

ΘΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΗΛΕΚΤΡΟΠΗΞΙΑ ΘΕΡΜΟΠΗΞΙΑ – HEATER PROBE LASERS Διοχέτευση ηλεκτρικού ρεύματος με δυναμικό ταμπονάρισμα της βλάβης Σχετικά μικρό κόστος Μικρότερη ιστική βλάβη (vs Laser) ΘΕΡΜΟΠΗΞΙΑ – HEATER PROBE Eφαρμογή θερμότητας στην αιμορραγούσα περιοχή με ειδικό καθετήρα Αποτελεσματικότητα, μικρό κόστος, περιορισμένη ιστική βλάβη LASERS Η φωτεινή ενέργεια μετατρέπεται σε θερμική και διοχετεύεται με ειδικό καθετήρα από χαλαζία Μεγάλο κόστος, παρόμοια αποτελεσματικότητα Bαθύτερη ιστική βλάβη Δυνητικά επικίνδυνη για τον ενδοσκόπο

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΑΠ Αποτελεσματικότητα 80-90% Όλες οι μέθοδοι είναι ισοδύναμες Ίσως να υστερεί η έγχυση αδρεναλίνης και πρέπει να συνδυάζεται με άλλη μέθοδο (πχ. θερμοπηξία ή clips) Ασφάλεια Το όφελος συνίσταται σε μείωση μεταγγίσεων, χειρουργικών επεμβάσεων, χρόνου νοσηλείας 20% αποτυχία επίσχεσης ή υποτροπή της αιμορραγίας Επί υποτροπής η 2η συνεδρία επιτυχής σε 50-75% αυτών αλλά αυξημένη θνητότητα (50%)

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κυρίως με αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPI’s) Οι H2 αναστολείς δεν είναι αποτελεσματικοί Θεωρητικό υπόβαθρο Το οξύ παρεμποδίζει το σχηματισμό ΑΜΠ θρόμβου, προκαλεί λύση δημιουργηθέντος θρόμβου μέσω ενεργοποίησης της πεψίνης και ευοδώνει τη λύση του ινώδους Ανάγκη για pH 6,5-7 στην φάση της αιμορραγίας

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Επιτυγχάνεται με υψηλές δόσεις PPI’s IV, κατά προτίμηση με δόση εφόδου ακολουθούμενη από συνεχή στάγδην έγχυση (πχ. 80 mg bolus και 8 mg/h) ή εναλλακτικά 2-4 δόσεις /24h per os Δεν είναι γνωστό ποια επιλογή υπερέχει Η μεταανάλυση έχει δείξει ότι η λήψη PPI’s έχει απόλυτη ένδειξη γιατί υπερέχει του εικονικού φαρμάκου (μείωση επαναιμορραγίας και επεμβάσεων) ανεξάρτητα από το αν οι ασθενείς υποβλήθηκαν ή όχι σε ενδοσκοπική θεραπεία ΄  Leontiadis et al BMJ 2005;330:588

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Αδυναμία επίσχεσης της αιμορραγίας μετά από 2 προσπάθειες ενδοσκοπικής αιμόστασης Ορισμένοι ασθενείς να χειρουργούνται με βάση κλινικά η και ενδοσκοπικά κριτήρια ακόμη και χωρίς προηγούμενη ενδοσκοπική θεραπεία ΚΛΙΝΙΚΑ: μαζική αιμορραγία, ανάγκη για πολλές μεταγγίσεις, υποτροπή αιμορραγίας κατά τη νοσηλεία, διαταραχές πήξης ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΑ: μέγεθος/εντόπιση έλκους, μεγάλο αγγείο Δεν υπάρχουν συγκριτικές μελέτες ενδοσκοπικής και χειρουργικής θεραπείας

Σχετικές ενδείξεις επέμβασης σε αιμορραγία πεπτικού έλκους Σοβαρή αιμορραγία, μη ανταποκρινόμενη στα μέτρα ανάνηψης Έλλειψη ή αδυναμία της ενδοσκόπησης ή άλλων μη επεμβατικών τρόπων ελέγχου επιμένουσας ή υποτροπιάζουσας αιμορραγίας Συνυπάρχουσα ένδειξη για επέμβαση όπως διάτρηση, απόφραξη ή πιθανή κακοήθεια

ΣYMΠEΡAΣMATA 80% των επεισοδίων ΑΑΠ σταματούν αυτόματα Κυριότερα αίτια ΑΑΠ είναι τα έλκη και οι διαβρώσεις Η ενδοσκοπική θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς με μείζονα στίγματα αιμορραγίας (ενεργό αιμορραγία, ορατό αγγείο, προσκολλημένος θρόμβος;) Όλες οι μέθοδοι αιμόστασης έχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα (80%) και ο συνδυασμός μεθόδων έχει οριακά καλύτερα αποτελέσματα

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Επί υποτροπής της αιμορραγίας συνιστάται και 2η συνεδρία ενδοσκοπικής αιμόστασης ή εναλλακτικά χειρουργική αντιμετώπιση Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ταχεία προώθηση στο χειρουργό με βάση κλινικά και ενδοσκοπικά κριτήρια Παρά τις προόδους η θνητότητα της ΑΑΠ παραμένει αμετάβλητη τα τελευταία 40 χρόνια