Καλαμάτα, 25.2.11 Κλινικό Φροντιστήριο Β. ΤΕΠ Θεόδωρος Α.Πέππας Παθολογος-Λοιμωξιολόγος Γ Παθολογικο Τμημα Γεν.Νοσοκομείο Νικαιας-Πειραιά

Ο ορισμός της ιστορικής πόλης 23 Μαρτίου 1821 ο Θεόδωρος Κολοκοτρώνης, ο Παπαφλέσσας και ο Πετρόμπεης Μαυρομιχάλης απελευθερώνουν την Καλαμάτα από τους Οθωμανούς Τούρκους . - ο Θεόδ. Κολοκοτρώνης, ξεκινούσε μαζί με τον Αναγνώστη Παπαγεωργίου (Αναγνωσταρά), τον Κυριακούλη Μαυρομιχάλη , τον Καπετανάκη Κουμουνδουράκη και στις 23 Μαρτίου μπαίνουν στην Καλαμάτα (όπου βρίσκουν τον Ηλία και Αντώνη Μαυρομιχάλη…….

Προειδοποίησις εις τας Ευρωπαϊκάς Αυλάς, εκ μέρους του φιλογενούς αρχιστρατήγου των Σπαρτιατικών στρατευμάτων Πέτρου Μαυρομιχάλη και της Μεσσηνιακής Συγκλήτου. …..Εις τοιαύτην όντες κατάστασιν στερημένοι από όλα τα δίκαιά μας, με μίαν γνώμην ομοφώνως απεφασίσαμεν να λάβωμεν τα άρματα, και να ορμήσωμεν κατά των τυράννων….. Εν ενί λόγω απεφασίσαμεν, ή να ελευθερωθώμεν, ή να αποθάνωμεν…… Να αναστήσωμεν το τεταλαιπωρημένον Ελληνικόν γένος μας…. 1821: Μαρτίου 23 : Εν Καλαμάτα. Εκ του Σπαρτιατικού Στρατοπέδου. Πέτρος Μαυρομιχάλης, αρχιστράτηγος του Σπαρτιατικού και Μεσσηνιακού στρατού.

Για οποιαδήποτε λοίμωξη, είτε τον εισαγάγετε είτε φύγει με οδηγιες: Bασικότατο ερώτημα προ επιλογής αγωγής Εχει λάβει πρόσφατα αντιμικροβιακή αγωγή; Και ποιά;

Πάμε σε σενάριο Άνδρας 62 ετών με ιστορικό υπερλιπιδαιμίας, (λοιπό ιστορικό ελευθερο) προσέρχεται στα ΤΕΠ με αναφερόμενο εμπύρετο έως 39 με συνοδό ρίγος από διημέρου. Αναφέρεται σύγχυση από 24h και 2 διαρροϊκές κενώσεις. Αντικειμενική εξέταση κατά την προσέλευση θ=38,9 με ρίγος,ΑΠ130/80,τρίζοντες(ΔΕ), σύγχυση,,SatO2 97%, CT εγκεφάλου [-] Λευκά 24230 (Πολ 80%),CRP 260,4, ουρία 39

Ακτινογραφία: ακριβως αυτή!

ΕΡΩΤΗΣΗ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΙΣΑΧΘΕΙ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ; Ναι Όχι

Ως προς αρχική εκτίμηση βαρύτητας Παρ’ημίν: απόφαση στα ΤΕΠ CID 2007; 44:S27–72 Ισότιμα CURB-65 & PSI 8

Διαλέξτε: CURB-65 ή PSI USA ή UK;

CURB-65 Score one point for each feature present C = Confusion U = Urea > 7mmol/L R = Respiratory rate ≥ 30/min B = BP systolic < 90mmHg or diastolic ≤60mmHg 65 = Age ≥ 65 years Score one point for each feature present (Lim et al, Thorax 2003) 10

PSI: The Pneumonia Severity Index, Fine et al NEJM 1997 Figure 1. The Pneumonia Severity Index. The Pneumonia Severity Index is used to determine a patient's risk of death. The total score is obtained by adding to the patient's age (in years for men or in years - 10 for women) the points assigned for each additional applicable characteristic. Data have been adapted from Fine et al.23 Halm, E. A. et al. N Engl J Med 2002;347:2039-2045 11

CURB-65,ή PSI, αλλά και κλινική απόφαση Clinical Judgment versus the Pneumonia Severity Index in Making the Admission Decision. Σε 32% από 174 εισαγωγές με CAP υπήρχε χαμηλότερη βαθμολογία από την αναφερόμενη στο PSI Κύριος παράγων που εβάρυνε υπέρ της εισαγωγής η υποξαιμία-και, δικαια, καθως 78% αυτών παρέμειναν >48h (Μ.νοσηλ: 5.2 ημ) J Emerg Med. 2008 Apr;34(3):261-8. Epub 2008 Jan 4.

Και στα ΤΕΠ, παρατηρητικότητα, σκέψη, υποψία και ιστορικό βοηθάνε στην διάγνωση A 37-year-old woman had an eating disorder characterized by frequent episodes of self-induced vomiting. She presented after accidentally swallowing a kitchen fork while attempting to induce emesis. Radiographs of the thorax show the location reached by the fork. The fork was surgically removed, and the patient had a good recovery. Ruiz, M.C. et al. N Engl J Med 2005;353:2270

Τι παθολογικό είχε η προηγούμενη ακτινογραφία; Πνευμοθώρακα Τίποτα Είναι αρνητική Χρειάζεται και πλαγία (profile) CXR Pneumocystis carinii (jiroweckii) Ατυπη πνευμονία

A 37-year-old woman had an eating disorder characterized by frequent episodes of self-induced vomiting A 37-year-old woman had an eating disorder characterized by frequent episodes of self-induced vomiting. She presented after accidentally swallowing a kitchen fork while attempting to induce emesis. Radiographs of the thorax show the location reached by the fork. The fork was surgically removed, and the patient had a good recovery. Ruiz, M.C. et al. N Engl J Med 2005;353:2270

Ας επανέλθουμε στον αρχικό ασθενή με την πνευμονία Τον εισαγάγουμε Με τι οδηγίες; Begalin 3.0 g x 4 iv + Zithromax 500 mg x 1 iv Rocephin 2.0 g x 1 iv + Klaricid 500 mg x 2 iv Avelox 400 mg x 1 iv Tavanic 750 mg x 1 iv Οποιοδήποτε εκ των ανωτέρω συν ακόμα …3 λέξεις!

Ποιες είναι οι 4 λέξεις; Η πρώτη δόση αμέσως!

Η αρχική θεραπεία είναι εμπειρική. Θεραπεία της πνευμονίας από την κοινότητα που νοσηλεύεται στο Νοσοκομείο KEEΛΠΝΟ, 2007 Η αρχική θεραπεία είναι εμπειρική. Η θεραπεία με αντιβιοτικά πρέπει να αρχίζει εντός των πρώτων 2 - 4 ωρών από την εισαγωγή στο Νοσοκομείο και εντός μιάς ώρας από την είσοδο του ασθενούς στη ΜΕΘ…. 18

Το θέμα της έναρξης της αντιμικροβιακής αγωγής Καθυστέρηση ενάρξεως της θεραπείας >4 ωρών αυξάνει την θνητότητα (IDSA, CID) [IDSA: 8h από την προσέλευση ασθενούς μέχρι την 1η δόση αντιμικροβιακού-CID 2000; 347] 19

Συσχέτιση θνητότητας και χρόνου νοσηλείας, αναλόγως χρόνου πρώτης δόσης αντιμικροβιακού-σε άτομα με Πνευμονία Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Arch Intern Med. 2003 20

Σε εποχη δραστηριότητας γριππης (καλή ώρα…) CID guidel 2007 Και …επανάληψη!

Ας πάμε ουροποιητικό Γυναίκα, 46 ετών, πυρετός έως 39 από ωρών, άλγος οσφύος νεφρικών χωρών Stick ούρων: πυουρία, εστεράση+ YX νεφρων Πυελονεφρίτις χωρίς απόφραξη Εισάγεται; 1. ΝΑΙ 2.ΟΧΙ

Αντιμετώπιση πυελονεφρίτιδας κατά Guidelines IDSA, CID 1999;745 Επί εμέτων, μπορεί να επιχειρηθεί αρχικά ενυδάτωση, αντιεμετική αγωγή, και παρεντερική αντιβιοτική αγωγή, (ως τμήμα βραχείας νοσηλείας, πχ αγροτικό ιατρείο για 12-24 ώρες). Αν βελτιωθεί η γενική κατάσταση και υποχωρήσουν οι έμετοι (όπερ και σύνηθες), οι ασθενείς μπορούν να συνεχίσουν με ΡΟ αγωγή στο σπίτι.

Αντιμετώπιση Guidelines IDSA, CID 1999;745 Αν η ασθενής έχει: υπερπυρεξία, εμέτους, σημεία αφυδάτωσης, ή ενδείξεις σήψης (ουροσήψη), ή εάν εμπίπτει στη προηγούμενη κατηγορία αλλά δεν βελτιώνεται κατά την παραμονή του στη βραχεία νοσηλεία, πρέπει να εισάγεται στο νοσοκομείο

Αυτή δεν εισάγεται, τελικά Οδηγίες αγωγή Ciprofloxacin 500 mg x 2 po για 7 ημέρες [μετά αρχική δόσης 400 mg iv στο ΤΕΠ] Ciprofloxacin 500 mg x 2 po για 14 ημέρες Αμικασίνη 1125 mg x 1 im επί 7 ημέρες Augmentin 1.0g x 2 x 7-10 ημ Νορφλοξασίνη 400 mg x 2 x 7 ημ

Νεες Κ.Ο. IDSA για κυστίτιδα και πυελονεφρίτιδα Clin Inf Dis 2011; 1 March, 561-4 Ασθενείς που δεν θα εισαχθούν Ciprofloxacin 500 mg x 2 po για 7 ημέρες [με ή ανευ μιας αρχικής δόσης 400 mg iv] εφ’όσον τα τοπικά δεδομένα αντοχής E.coli στις κινολόνες δεν υπερβαίνουν το 10% Εναλλακτικά αρχική χορήγηση, στο ΤΕΠ, Ceftriaxone 1g iv ή αμινογλυκοσίδη [ολική δόση 24ωρου x 1 Τροποποίηση αναλόγως παθογόνου και ευαισθησιών

Whonet E. coli εξωτ. ασθενων Ιαν-Ιουνιος 2010 [http://www. mednet Κοτριμοξαζόλη 25,5% Σιπροφλοξασίνη 9,9% Αμοξ/κλαβ 3,8% Κεφαλοθινη 11,8%

Am J Emerg Med. 2010 Nov 12. [Epub ahead of print] High rates of quinolone resistance among urinary tract infections in the ED. [Chicago. USA] retrospective study from August 2008 to March 2009 Overall levofloxacin resistance rate was 17%. Resistance rates for HA-UTIs were significantly greater than those for community-associated-UTI: levofloxacin, 38% vs 10%; Independent risk factors for levofloxacin resistance were long-term medical conditions (adjusted odds ratio [aOR], 4.23), HA-UTI (aOR, 2.56), and prior quinolone use within 1 week (aOR, 14.90) and within 1 to 4 weeks (aOR, 4.62)

Περί …κοιλίας!

Είναι, γαστρεντερίτις, πάντα; Κοπέλα, 19 ετών, απολύτως υγιής, εκτιμάται ως «γαστρεντερίτις» σε Παθολογικό ΤΕΠ νοσοκομείου με οδηγίες: Τριωρη θερμομέτρηση 1000 Ringer, 1000 N/S 0.9% & 1000 DW 5%+2 KCl, Ciproxin 400 x 2 iv, Controloc 1 x 2 iv Ειδικευόμενος ρωτά ειδικευμένο αν συμφωνεί

Παίρνει ιστορικό! Εντονοι έμετοι, βίαιοι, μεγάλου αριθμού Μια διαρροϊκή κένωση Όχι πυρετός Εναρξη συμπτωμάτων τα ξημερώματα της ημέρας προσέλευσης Το προηγούμενο βράδυ έφαγε σε κινέζικο εστιατόριο

Μια ερώτηση, ακόμα «-Τι έφαγες εκεί;» -Απάντηση: «Τηγανητό ρυζι»

Επιλέξατε οδηγίες Ως έχουν Ως έχουν, αλλά κάλυψη και με μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 iv Οροί και αντιεμετικά μόνο Κεφτριαξόνη 2.0 g x 1 iv και οροί

«Τροφική δηλητηρίαση» Νόσος που προκαλείται από τοξίνη στην τροφή Βραχεία περίοδος επώασης  1-6 ώρες Προεσχηματισμένη τοξίνη παρούσα ήδη στην τροφή Ανίχνευση στην τροφή Κλινικά Έμετος το κύριο σύμπτωμα Απουσία πυρετού Αίτια S. aureus, Bacillus cereus

Αγωγή; Μην πηγαίνουμε, αντανακλαστικά, με χέρι ή λόγο στο ποια «αντιβίωση», αλλά στο ΑΝ, χρειάζεται κατ’αρχήν αντιμικροβιακή. Αρξασθε, όμως, από….

Θεμέλιος λίθος. Είναι, σε σε όλες τις διάρροιες, η από του στοματος ενυδάτωση (ORT) Η ORT θεωρήθηκε ως “potentially the most important medical advance of this century” Lancet, 1978; 2: 300

Sanford Guide to Antimicrobial Tx, 2010, p14 Αν πλέον σοβαρά Σοβαρά Δ (≥ 6 κεν + Θ > 38, τεινεσμ. Πυοσφ κοπρ: cipro- 500 mg x 2 ή levofloxacin 500 mg x 1 για 3-5 ημ Σχόλιο: E.coli O157:H7 απύρετη, αιματηρά Δ, εάν πρόσφατα αντιμικροβιακά (Cd; και η συνέχεια από τον Κύριο Α.Πεφάνη) NEJM 2004; 350: 38 Sanford Guide to Antimicrobial Tx, 2010, p14

ΓΝΝΠ Γενικη Εφημερία 21-4-2007, μεσημέρι Παραπομπή στα ΤΕΠ γυναικας 44 ετών με αιτία εισόδου «Εμπύρετο-Αιμορραγικό εξάνθημα» Εμπυρετο από 24ωρου με στικτό αιμορρ.εξάνθημα, διακομ από ΚΥ Αττικής. ΑΠ=110, Sat=97% Θ=37.2 Γεν Ουρ(-)

Ερώτημα : Τι θα κάνετε πρώτα; ΟΝΠ χωρίς αξονική Αξονική και εν συνεχεία ΟΝΠ Επικοινωνούμε αμέσως με ΜΕΘ για διαθέσιμη κλίνη Χορηγούμε 2.0 g κεφτριαξόνη iv Παίρνουμε όλοι όσοι είμαστε στα ΤΕΠ 500 mg Ciprofloxacin po

CT, ΟΝΠ & Εργαστηριακά (ηδη ληφθέντα) Αξονική Αρνητική ΕΝΥ: διαυγές, 5 κυτταρα κκχ, Λευκωμα 26 Σακχαρο 78 mg% Hct: 38 Λ: 18840 (Π: 91%) PLT=113000 Gl: 112 u: 41 Cr: 0.9 Na=141 K: 3.5 LDH:206 bil: 1,1 CRP: 274

Αντικειμενική εξέταση 14.30: Ληθαργική, μειωμένος προσανατολισμός

Επόμενες ενέργειες 14.35 2g Ceftriaxone iv Κ/α φαρυγγικού, αίματος, ληψη ξέσματος δέρματικης βλάβης, κληση εκ νέου νευρολόγου (υπαρξη NR + & Brudzinski +) Kάθοδος στα εργαστήρια για παράδοση δειγματων (δερμα για Gram χρωση, οδηγία για buffy coat, πλακάκι) και επανεκτίμηση CT

Glass Test A rash that does not fade under pressure will still be visible when the side of a clear glass is pressed firmly against the skin (από: http://www.meningitis-trust.org/disease_info/symptoms.php )

Εργαστ.επιβεβαίωση 21-4-07, 17.35: Δερμ.βλάβη: εθεάθησαν ολιγοι Gram- διπλόκοκκοι Πορεία καλή 22-4-07, 15.00; Ειδοποίηση από μικροβ. Ότι Κ/α αιμ & Κ/α ΕΝΥ αναπτυσσουν Gram-διπλόκοκκο Πορεια καλή 23-4-07 Νεα ΟΝΠ=4500 κυττ Κ/α αιμ και ΕΝΥ: Neisseria meningitidis S P,CRO,CIP

23-4-07,17.15 πληρης επιβεβ Ασθενης καλά, Όλα καλα;

ΌΧΙ. Ωρα CT 2104 ηταν 11.19 Αναχωρηση από ΚΥ με ΕΚΑΒ 10.25 Επικοινωνια τηλ με εκει Επιμελητρια «ταλαντευτηκα, αλλά δεν εκανα im Abx” Aφιξη ΤΕΠ→Παθ→ΝΛ→CT→ΟΝΠ απάντηση (-) → ΤΕΠ Παθολογικού 13.50 εργαστηριακά → «βραχεία νοσηλεία» εκτίμηση από κάποιον και χορήγηση κεφτριαξόνης ωρα 14.35 εισαγωγή~14.30, χαρτιά, αναμονή νοσοκόμου

CID 2004; 339: 1267-84

http://www.iatrikionline.gr/deltio_50c/02_D.htm

Ερωτησεις ή …αυλαία;