Α΄ Χειρουργική Κλινική Γ.Ν. ΡΟΔΟΥ «ΑΝΔΡΕΑΣ ΠΑΠΑΝΔΡΕΟΥ» ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ Α΄ Χειρουργική Κλινική Γ.Ν. ΡΟΔΟΥ «ΑΝΔΡΕΑΣ ΠΑΠΑΝΔΡΕΟΥ»

Επιδημιολογία Για το έτος 1995 στην Γερμανία: Προσβλήθηκαν 16.000 άνθρωποι από καρκίνο του στομάχου και 12.000 πέθαναν. Για το έτος 1997, οι θάνατοι ανήλθαν σε 14.000. Πρόβλεψη για το 1999 της WHO: 800.000 άνθρωποι επρόκειτο να προσβληθούν από καρκίνο του στομάχου και να επέλθουν 630.000 θάνατοι. Καρκίνος στομάχου: 3η Αιτία θανάτου από κακοήθη νοσήματα

ΣΚΟΠΟΣ Στην παρούσα μελέτη αναλύονται οι παράγοντες που συντελούν στην ανάπτυξη υποτροπής σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν για καρκίνο του στομάχου προχωρημένου σταδίου.

Τοπική και περιοχική υποτροπή: Ορίζεται κάθε υποτροπή του όγκου στην περιοχή της εκτομής ή στην περιοχή της αναστόμωσης. Στην τοπική και περιοχική υποτροπή εμπεριέχονται περιοχικοί λεμφαδένες. Περιτοναϊκή υποτροπή: Ορίζεται κάθε υποτροπή του όγκου στην κοιλιακή χώρα, ενδοπεριτοναϊκής κατανομής και μεσοθηλιακής εμφύτευσης. Απομακρυσμένη υποτροπή: Εμπεριέχονται σπλαγχνικές μεταστάσεις, λεμφαδενικές μεταστάσεις πέραν των περιοχικών λεμφαδένων, δερματικές και μυοσκελετικές εντοπίσεις του όγκου. *Reccurence Patterns After Radical Gastrectomy for Gastric Cancer: Prognostic Factors and Impications for Postoperative Adjuvant Therapy. Roderich E. et al. Annals of Surgical Oncology, 9(4):394-400. 2002

Υλικό - Μέθοδος

Αριθμός χειρουργηθέντων ασθενών με Ca στομάχου προχωρημένου σταδίου: Χρονική περίοδος 1999 – 2006 Αριθμός χειρουργηθέντων ασθενών με Ca στομάχου προχωρημένου σταδίου: n = 35 ♂/♀=18/17 Μ.Ο. ηλικίας 70.5 έτη (43-87)

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Γαστροσκόπηση με βιοψίες και ιστολογικές εξετάσεις των βιοψιών. Υπερηχογράφημα κοιλίας. Αξονική Τομογραφία κοιλίας (Θώρακος). Προσδιορισμός καρκινικών δεικτών CEA, CA 19-9. Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα*. Διαγνωστική Λαπαροσκόπηση*.

Μετεγχειρητικά 19 από τους 35 ασθενείς υποβλήθηκαν σε χημειοθεραπεία.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ (Follow up) ΑΝΑ ΕΞΑΜΗΝΟ: Υπερηχοτομογραφικός έλεγχος κοιλίας Ακτινογραφία Θώρακος Βιοχημικός έλεγχος Προσδιορισμός CEA, CA 19-9 Γαστροσκόπηση επί συμπτωματολογίας Αξονική τομογραφία κοιλίας

ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ n % Χειρουργηθέντες: 35 100 Υποτροπίασαν : 16 45 Χειρουργηθέντες: 35 100 Υποτροπίασαν : 16 45 Τοπική υποτροπή: 7 20 Απομεμακρυσμένη υποτροπή: 9 25

Ανάλυση παραγόντων σε ασθενείς που παρουσίασαν τοπική υποτροπή της νόσου που χειρουργήθηκαν για καρκίνο στομάχου προχωρημένου σταδίου 1 2 3 4 5 6 7 Μέγεθος 8Χ6 10Χ10 1Χ2 9Χ6 9Χ4 10Χ4 8Χ4 Βάθος Διήθησης Τ3 Τ4 Τ2 Ιστολογικός τύπος Εντερικός Διάχυτος Είδος Λεμφαδενεκτομής D2 D1 Υπολειπόμενο νόσου (R) R0 Επίπεδο Λεμφαδενικής Μετάστασης Ν1 Ν3 Ν2 Ν0 ΤΝΜ IIIa IV II IIIb Χημειοθεραπεία ΝΑΙ ΟΧΙ Υποτροπής Περιοχική Ενδοαυλική και Άλλοι παράγοντες Ατελής D2 Τεχνική Λάθος Ιστολογική

Ατελής D2 τεχνική Σε ασθενή 72 ετών, πραγματοποιήθηκε υφολική γαστρεκτομή και D2 λεμφαδενεκτομή για Ca στομάχου. Διεγχειρητικά λόγω τεχνικών δυσκολιών έγινε ατελής D2 λεμφαδενεκτομή. Η ιστολογική εξεταση έδειξε ελκωτικό αδενοκαρκίνωμα στην περιοχή του άντρου του στομάχου, διηθόν τον μυικό χιτώνα. Μετάσταση σε 2 εκ των 21 αφαιρεθέντων λεμφαδένων. Στάδιο ΙΙ κατά UICC. Διενέργεια χημειοθεραπείας. 3,5 χρόνια μετά την επέμβαση παρουσίασε ο ασθενής στον επανέλεγχο αύξηση των καρκινικών δεικτών. Η αξονική τομογραφία έδειξε τοπική υποτροπή της νόσου διαστάσεων 3χ3 εκατοστά. Συνεχίστηκε η χημειοθεραπεία. Ο ασθενής απεβίωσε 9 μήνες μετά τη διάγνωση της υποτροπής από έμφραγμα μυοκαρδίου.

Υποτροπή της νόσου σε λεμφαδένα όπισθεν της κεφαλής του παγκρέατος που δεν είχε εξαιρεθεί.

Δεύτερος ασθενής - Λάθος ιστολογική Ασθενής, 65 ετών προσήλθε στο νοσοκομείο λόγω αιματέμεσης. Η γαστροσκόπηση ανέδειξε όγκο στην περιοχή του άντρου, σώματος του στομάχου διαστάσεων 6x6cm Η ιστολογική εξεταση των βιοψιών που ελήφθησαν κατά τη γαστροσκοπηση ανέδειξε εικονα αναπλαστικού κακοήθους νεοπλάσματος συμβατό με διάχυτο μη Hodgkin λεμφωμα τυπου MALT από μεγάλα κύτταρα υψηλου βαθμού κακοήθειας. Πραγματοποιήθηκε υφολική γαστρεκτομή και D1 λεμφαδενεκτομη λόγω αιμορραγίας του όγκου. Αρκετοί διογκωμένοι λεμφαδένες δεν αφαιρέθησαν. Η εξέταση του παρασκευάσματος από δεύτερο παθολογοανατόμο ανέδειξε αδενοκαρκίνωμα στομάχου χαμηλής διαφοροποιήσεως, διάχυτου τύπου κατά Lauren. Ο ασθενής απεβίωσε μετά από 9 μήνες.

Παράγοντες που σχετίζονται με την υποτροπή της νόσου Ν=35 Παράγοντες που σχετίζονται με την υποτροπή της νόσου Ν=35 Παράγοντες n Τοπική υποτροπή Ποσοστό % P Ιστολογικός τύπος Εντερικού Διάχυτου και μικτού 27 8 3 4 11% 50% S Μέγεθος όγκου 2 έως 5 cm 6 έως 8 cm 8 cm 5 22 1(ατελής D2) 20% 13,6% 37,5% Είδος λεμφαδε-νεκτομής D1 D2 9 26 2 55% 8% Βάθος διήθησης τοιχώματος Τ2 Τ3 +Τ4 12 23 1 6 26% Στάδιο UICC ΙΙ ΙΙΙa ΙΙΙb+IV 18 27%

Μορφές υποτροπών

Ενδοαυλική υποτροπή

Έβδομη ημέρα μετά γαστρεκτομή

Ενδοσκοπικές εικόνες ενδοαυλικής υποτροπής στον προηγούμενο ασθενή, 18 μήνες μετά γαστρεκτομή. Θεραπεία αφαίρεση της αναστόμωσης και της έλικας του λεπτού εντέρου και αντικατάσταση με νέα έλικα νήστιδος. Ασθενής απεβίωσε 20 μήνες μετά την επανεπέμβαση.

Ακτινολογικός έλεγχος του ιδίου ασθενούς

Τοπική υποτροπή με διήθηση της έλικας εκ των έξωθεν

Ενδοαυλική υποτροπή σε ασθενή με τοπική υποτροπή και διήθηση της έλικας του λεπτού εντέρου εκ των έξωθεν προς τα μέσα. Θεραπεία: παρηγορητική.Τοποθέτηση stent-χημειοθεραπεία.

Ενδοσκοπική εικόνα και ακτινολογική απεικόνιση του προηγούμενου ασθενή μετά από τοποθέτηση stent. Ακολούθησε χημειοθεραπεία. Ο ασθενής απεβίωσε 8 μήνες μετά την τοποθέτηση του stent.

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ Ενδοαυλική υποτροπή ->χειρουργείο Τοπική υποτροπή + ενδοαυλική υποτροπή - > χημειοθεραπεία + stent Τοπική υποτροπή + ηπατικές μεταστάσεις -> χημειοθεραπεία

Επιβίωση ασθενών μετά τη διάγνωση της υποτροπής Επιβίωση ασθενών μετά τη διάγνωση της υποτροπής

Μέσος όρος επιβίωσης μετά τη διάγνωση της υποτροπής Είδος υποτροπής αριθμός ασθενών επιβίωση Τοπική υποτροπή n=7 7 μήνες Απομακρυσμένη n=9 6 μήνες

Συμπέρασμα Μολονότι ο αριθμός των ασθενών είναι μικρός, οι παράγοντες που συντελούν στην ανάπτυξη υποτροπής σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν για καρκίνο του στομάχου προχωρημένου σταδίου είναι: οι διαστάσεις του όγκου, το βάθος διήθησης, το προχωρημένο στάδιο της νόσου (StΙΙΙ ή IV) , το είδος της λεμφαδενεκτομής (D1 D2) η ιστολογική ταξινόμηση κατά Lauren.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ

R0 εκτομή του όγκου ορίζεται η θεραπευτική en block αφαίρεση με αρνητικά όρια εκτομής του όγκου (χωρίς εμφανή υπολειπόμενη νόσο) R1 εκτομή του όγκου ορίζεται η αφαίρεση με μικροσκοπικά υπολειπόμενη νόσο R2 εκτομή του όγκου ορίζεται η αφαίρεση με μακροσκοπικά υπολειπόμενη νόσο

Είδος χειρουργικής επέμβασης Σε 15 ασθενείς πραγματοποιήθηκε ολική γαστρεκτομή, ενώ σε 16 ασθενείς έγινε υφολική γαστρεκτομή. Σε 8 ασθενείς έγινε D1 λεμφαδενεκτομή, ενώ σε 23 ασθενείς πραγματοποιήθηκε D2 λεμφαδενεκτομή. Η R0 αφαίρεση του όγκου επιτεύχθηκε σε 22 ασθενείς, ενώ η R2 σε 9 ασθενείς.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΑΝΑΛΥΘΗΚΑΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΙΒΙΩΣΗ 1) Το υπολειπόμενο του όγκου (Residual) 2) O Τύπος λεμφαδενεκτομής (D1,D2) 3) Το υπολειπόμενο του όγκου σε επίπεδο λεμφαδενικής διήθησης 4)Η σταδιοποίηση της νόσου κατά UICC 1997 5) Η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία 6) Υποτροπές α) Ο αριθμός των αφαιρεθέντων λεμφαδένων β) Ο αριθμός των διηθημένων λεμφαδένων σε σχέση με το είδος της λεμφαδενεκτομής γ) Το μέγεθος του όγκου δ) Ο ιστολογικός τύπος

Παράγοντες που αναλύθηκαν για την ανάπτυξη υποτροπής καρκίνου στομάχου. Μέγεθος Βάθος Διήθησης Ιστολογικός Τύπος Είδος Λεμφαδενεκτομής (D1, D2) Υπολειπόμενο νόσου (R) Επίπεδο Λεμφαδενικής Μετάστασης ΤΝΜ Ταξινόμηση Άλλοι παράγοντες (Ατελής D2 Τεχνική λεμφαδενεκτομής , Τακτική, Λάθος Ιστολογική)

Εντόπιση Όγκου από γαστροσκόπηση Καρδιακή μοίρα 5 Σώμα 6 Άντρο 12 Σύνολο 23

Ποσοστό διηθημένων λεμφαδένων σε σχέση με D1 ή D2 λεμφαδενεκτομή

Επιβίωση ασθενών που παρέμειναν ελεύθεροι υποτροπής

Επιβίωση ασθενών που κατά την διάγνωση είχαν ήδη απομακρυσμένες μεταστάσεις

Ποσοστό διηθημένων λεμφαδένων επί συνόλου 35 ασθενών

Ποσοστό διηθημένων λεμφαδένων ανά στάδιο νόσου

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε μονοπαραγοντικά με την Kaplan - Maier ανάλυση και πολυπαραγοντικά με ένα Cox μοντέλο.

Συμπέρασμα

P = 0.0189

P = 0.54

Ιστολογική εξέταση Ταξινόμηση κατά Lauren Εντερικού τύπου Διάχυτου Μικτού 27 6 2

Σταδιοποίηση κατά UICC 97 Σύνολο Ασθενών: 35 Αριθμός Ασθενών ΙΙ 5 III a 12 III b 8 ΙV 10

Αριθμός Αφαιρεθέντων-Διηθημένων Λεμφαδένων Μέσος Όρος Αφαιρεθέντων Λεμφαδένων Μέσος Όρος Διηθημένων Λεμφαδένων Ποσοστό Διηθημένων Λεμφαδένων D1 16.2 4.26 30% D2 24.3 6.72 28% Σε 4 ασθενείς ο συνολικός αριθμός των αφαιρεθέντων λεμφαδένων ήταν μικρότερος των 10

Μέγεθος Όγκου από ιστολογική εξέταση n =35 2-5cm 5-8cm >8cm n 3 18 14

ΕΠΙΒΙΩΣΗ

P<0.0001

P = 0.0003

P = 0.0145

P = 0.0024

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Η μετεγχειρητική νοσηρότητα ήταν 6.4%, ενώ η θνησιμότητα ήταν 2.86%.