ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ- ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ Ιωάννα Λαμπροπούλου Ειδικευόμενη Νεφρολογίας Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Κομοτηνής

ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Διαδικασία κατά την οποία η περιεκτικότητα σε διαλυμένες ουσίες ενός διαλύματος Α μεταβάλλεται, όταν εκτίθεται σε δεύτερο διάλυμα Β, μέσω ημιδιαπερατής μεμβράνης

Ημιδιαπερατή μεμβράνη

ΚΑΘΑΡΣΗ ΔΙΑΧΥΣΗ: μεταφορά διαλυτής ουσίας χωρίς σύγχρονη μεταφορά διαλύτη Βασίζεται στη διαφορά συγκέντρωσης μιας ουσίας Αφορά κυρίως σε ουσίες μικρού μοριακού βάρους

ΚΑΘΑΡΣΗ J = DA x ΔC/ΔΧ J : Ποσό διαλυμένης ουσίας που διαχέεται Α : Επιφάνεια διάχυσης ΔC: Διαφορά συγκέντρωσης ουσίας ΔΧ: Απόσταση που διανύει η ουσία κατά τη διάχυση

ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Υδατικό διάλυμα, μη αποστειρωμένο Επεξεργασμένο νερό ύδρευσης και πυκνό διάλυμα ηλεκτρολυτών Ανάμειξη στο μηχάνημα αιμοκάθαρσης

ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Νάτριο : 135-145 mEq/l Κάλιο : 1,5-3,5 mEq/l

ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Κατεύθυνση ροής διαλύματος αντίθετη από την κατεύθυνση ροής αίματος στο φίλτρο Συνεχής επαναπλήρωση δύο χώρων QB: 200-600 ml/min QB>350 ml/min QD>500 ml/min

ΦΙΛΤΡΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Είδος μεμβράνης Κυτταρίνη Τροποποιημένη κυτταρίνη Αιμοφάνη Μειονεκτήματα μεμβράνης Βιο-ασυμβατότητα Μικρού βαθμού υπερδιήθηση Κάθαρση κυρίως των μικρού ΜΒ τοξινών

ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (HEMOFILTRATION-HF) ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ Σύγχρονη μεταφορά διαλύτη και μέρους διαλυμένων ουσιών Βασίζεται στη διαφορά υδροστατικής πίεσης Αφορά ουσίες μικρού και μέσου (κυρίως) μοριακού βάρους

Μετακίνηση νερού… QF = A x Lp x TMP QF: Ρυθμός υπερδιήθησης Α : Δραστική επιφάνεια μεμβράνης Lp: Υδραυλική διαπερατότητα μεμβράνης TMP: Διαμεμβρανική πίεση

Μετακίνηση διαλυμένων ουσιών… JUF = s x QF x Cp JUF: Ποσότητα της διαλυμένης ουσίας που μετακινείται μέσα από τη μεμβράνη κατά την υπερδιήθηση s: Συντελεστής διαπερατότητας μεμβράνης QF: Ρυθμός υπερδιήθησης μεμβράνης Cp: Μέση συγκέντρωση ουσίας στο πλάσμα

ΦΙΛΤΡΟ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗΣ Υψηλής διαπερατότητας στο νερό και στις διαλυμένες ουσίες (μικρού και μέσου ΜΒ) Απαιτείται μεγάλη επιφάνεια ανταλλαγής (1,5-2,1 m2)

ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ Υγρό υποκατάστασης Ηπαρίνη Αρτηρία Φίλτρο Φλέβα Υπερδιήθημα

Κύκλωμα αιμοδιήθησης Αρτηριακή γραμμή Προαραίωση Μεγάλου Μ.Β ουραιμικές τοξίνες Υγρό υποκατάστασης Μικρού Μ.Β ουραιμικές τοξίνες Ροή υπερδιήθησης Μετααραίωση Έξοδος φίλτρου Φλεβική γραμμή Εικόνα 83.9. Κύκλωμα αιμοδιήθησης

ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ Προς τον ασθενή Από τον ασθενή Υπερδιήθημα Υγρό υποκατάστασης Προς τον ασθενή Από τον ασθενή Υπερδιήθημα

ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ) Συχνά υποτασικά επεισόδια Σακχαρώδης διαβήτης και αγγειοκινητική αστάθεια (ν. Parkinson) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΥΓΡΟ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ) Έτοιμο διάλυμα σύνθεσης ορού On-line παραγωγή Αποστειρωμένο, μη πυρετογόνο Αυτόματα, χαμηλό κόστος Σταθερής σύνθεσης

Χορήγηση υγρού υποκατάστασης Προ φίλτρου Μετά φίλτρο

Χορήγηση υγρού υποκατάστασης Αρτηριακή γραμμή (προ φίλτρου) - Χωρίς περιορισμό στον όγκο υποκατάστασης - Προτιμάται σε ασθενείς με αυξημένο Hct ή πρωτεΐνες ορού - Συνεχής αραίωση αίματος που εισέρχεται στο φίλτρο (μειωμένη κάθαρση στο χρόνο) Φλεβική γραμμή (μετά φίλτρο) - Δεν επιτρέπει την αφαίρεση μεγάλων ποσοτήτων νερού Συνδυασμένη

ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ) Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων Μέσω αρτηριακής γραμμής → απώλεια >50% Μέσω φλεβικής γραμμής → ανάμειξη με αίμα ασθενούς 3-5 λεπτά προ έναρξης εξωσωματικής κυκλοφορίας ΗΧΜΒ: Ενοξαπαρίνη: εφάπαξ Κλασική ηπαρίνη: Εφάπαξ αρχικά και μέσω αντλίας στη συνέχεια ΗΧΜΒ: Ενοξαπαρίνη: 50 ΙU/kgr ΒΣ εφάπαξ Κλασική ηπαρίνη: 30 ΙU/kgr ΒΣ εφάπαξ ή 25 ΙU/kgr/ώρα μέσω αντλίας

ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ) Βελτίωση επιβίωσης!!! Μείωση συχνότητας επιπλοκών από μέσου ΜΒ τοξίνες (β2-μικροσφαιρίνη) Αντιμετώπιση της υποθρεψίας Μείωση χρόνου νοσηλείας Διατήρηση υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας

ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ) Μείωση λιπιδίων, AGEs, ROS ορού Μείωση δεικτών φλεγμονής Ελάττωση επίπτωσης συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα (50%)

ΑΙΜΟ-ΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ (HEMODIAFILTRATION-HDF) Συνδυασμός αιμοδιήθησης και αιμοκάθαρσης

Διάλυμα αιμοκάθαρσης Υγρό υποκατάστασης Ηπαρίνη Αρτηρία Φίλτρο Φλέβα ΑΙΜΟ-ΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ Αρτηρία Φίλτρο Φλέβα Υπερδιήθημα

Κύκλωμα αιμοδιαδιήθησης Αρτηριακή γραμμή Έξοδος υγρού αιμοκάθαρσης Προαραίωση Μεγάλου Μ.Β ουραιμικές τοξίνες Μικρού Μ.Β ουραιμικές τοξίνες Υγρό υποκατάστασης Ροή διάχυσης Ροή υπερδιήθησης Μετααραίωση Είσοδος υγρού αιμοκάθαρσης Φλεβική γραμμή Εικόνα 83.10. Κύκλωμα αιμοδιαδιήθησης

ΑΙΜΟ-ΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ (HDF) ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΟΦΕΛΗ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΙΔΙΕΣ ΜΕ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ

HDF έναντι HF HDF: Αυξημένη απομάκρυνση διαλυμένων ουσιών έναντι HF λόγω συνδυασμού διάχυσης και διήθησης HF: Για τον ίδιο όγκο διαλυμάτων η HF είναι αποτελεσματικότερη

ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (CONTINUES HEMOFILTRATION C-HF) Το αίμα του ασθενή διέρχεται διαμέσου ειδικού φίλτρου με αποτέλεσμα τη συνεχή αφαίρεση υγρών, μέρος των οποίων αναπληρώνεται ανάλογα με τις ανάγκες Διάλυμα υποκατάστασης τίθεται στην είσοδο ή έξοδο του αίματος Αρτηριοφλεβική (CAVHF) ή φλεβοφλεβική (CVVHF) με χρήση αντλίας

ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ (CONTINUOUS HEMODIAFILTRATION C-HDF) Παραλλαγή της C-HF Συνδυασμός συνεχούς αιμοδιήθησης και συνεχούς αιμοκάθαρσης Διάλυμα υποκατάστασης και υγρό αιμοκάθαρσης Αρτηριοφλεβική (CAVHDF) ή φλεβοφλεβική (CVVHDF)

ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ ΔΙΑΛΥΜΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ ΔΙΑΛΥΜΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ 25-50 lit/24ωρο QB: 100-150 ml/min Στη μετα-αραίωση: αιμοσυμπύκνωση, κίνδυνος θρόμβωσης φίλτρου

ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ ΦΙΛΤΡΟ Χαμηλή αιματική ροή και επιμήκυνση χρόνου θεραπείας → προσρόφηση πρωτεϊνών, θρομβώσεις → ελάττωση κάθαρσης και υπερδιήθησης Μικρής επιφάνειας Μέση διάρκεια ζωής: 36-48 ώρες

ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ) Normal saline, Ringer’s Lactated ή D/W 5% με 140 mEq NaHCO3 Na+: 135-145 mEq/lit Προσθήκη διαλύματος γλυκόζης και ασβεστίου (ανάλογα) Προσθήκη διαλύματος PΟ43- ή παρεντερικής διατροφής Σε βαριά γαλακτική οξέωση με ή χωρίς ηπατική ανεπάρκεια όχι Ringer’s Lactated

ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ) Έναρξη με 5.000 IU κλασικής ηπαρίνης μέσω φλεβικής γραμμής Αναμονή 3 λεπτά-ανάμιξη Συνεχής έγχυση μέσω αντλίας στην αρτηριακή γραμμή 500-1000 IU/ώρα Παρακολούθηση PTT

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΦΦ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗΣ 1. ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΥΓΡΩΝ - ΟΝΑ και αιμοδυναμική αστάθεια - ΣΚΑ, υπερυδάτωση, ολιγουρία - Υπερυδάτωση ανθεκτική σε διουρητικά 2. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΑ Ή ΤΟΞΙΝΕΣ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΦΦ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ 3. ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ & ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ - Βαριά γαλακτική οξέωση - Υπονατριαιμία - Υπερνατριαιμία 4. ΠΡΟΛΗΨΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑΣ ΕΠΑΓOΜΕΝΗΣ ΑΠΟ ΑΚΤΙΝΟΣΚΙΕΡΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΦΦ ΑΙΜΟ-ΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗΣ 5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΩΝ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ - Σήψη - Πολυοργανική ανεπάρκεια - Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Συχνές: 1. Υπόταση (20-30%) 2. Μυϊκές συσπάσεις- κράμπες (5-20%) 3. Ναυτία και έμετος (5-15%) 4. Κεφαλαλγία (5%) 5. Θωρακικό άλγος (2-5%) 6. Οσφυϊκό άλγος (2-5%) 7. Κνησμός (5%) 8. Πυρετός και ρίγος (<1%)

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Λιγότερο συχνές: 1.Σύνδρομο διαταραχής ισορροπίας της ωσμωτικής πίεσης 2. Αντιδράσεις υπερευαισθησίας 3. Αρρυθμίες 4. Καρδιακός επιπωματισμός 5. Ενδοκράνια αιμορραγία 6. Επιληπτικοί σπασμοί 7. Αιμόλυση 8. Εμβολή αέρα 9. Διαταραχές όρασης- ακοής 10. Ουδετεροπενία 11. Υποξαιμία

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΦΙΛΤΡΟ 1. Αντιδράσεις στο φίλτρο Α. Αναφυλακτικού τύπου - Κνησμός, δύσπνοια, βήχας, ρίγος, πυρετός, υπόταση, ανακοπή - Οξείδιο αιθυλενίου (αποστείρωση), επιμόλυνση διαλύματος με βακτήρια- ενδοτοξίνες, επαναχρησιμοποίηση- ανεπαρκής αποστείρωση φίλτρου, ηπαρίνη Β. Μη ειδικού τύπου - Θωρακικό και οσφυϊκό άλγος - Ενεργοποίηση συμπληρώματος, διάγνωση εξ΄ αποκλεισμού

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΦΙΛΤΡΟ 2. Ουδετεροπενία-ενεργοποίηση συμπληρώματος - Κουπροφάνη - Υπόταση, ναυτία, θωρακικό- οσφυϊκό άλγος 3. Απώλειες αίματος-αναιμία - Ρήξη μεμβράνης φίλτρου (ελαττωματική κατασκευή και ↑TMP) - Θρόμβωσης φίλτρου

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!