Διάγνωση – Διαφορική διάγνωση– Κλινική εικόνα υπερκαλιαιμίας Θεόδωρος Ελευθεριάδης Ιατρός Νεφρολόγος

Διάγνωση Διάγνωση: Κ+ ορού ή πλάσματος > 5,0 mEq/L Ψευδοϋπερκαλιαιμία Αιμόλυση (σφάλματα κατά την αιμοληψία / κακός χειρισμός δείγματος) Πολυερυθραιμία WBC >100.000/mm3 PLT >1.000.000/mm3 Οικογενής ψευδοϋπερκαλιαιμία

Διαφορική διάγνωση Στην κλινική πράξη για τη διαφορική διάγνωση της υπερκαλιαιμίας αρκεί στις περισσότερες περιπτώσεις το ιστορικό του ασθενούς και οι συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις Ειδικότερες εξετάσεις ή προσδιορισμοί χρειάζονται στις δυσκολότερες περιπτώσεις

Επιπλέον διαγνωστικά εργαλεία Διασωληναρική κλίση του Κ+ Τranstubular potassium gradient (TTKG) TTKG=[Ku:(Uosm/Sosm)]:Ks Πόσες φορές μεγαλύτερη είναι η συγκέντρωση του Κ+ στα τελικά ούρα σε σχέση με την συγκέντρωσή του στη αρχή της φλοιϊκής μοίρας του αθροιστικού σωληναρίου εξαιτίας της απέκκρισης του κατιόντος αυτού Για να επαλειφθεί η επίδραση της επαναρρόφησης Η2Ο κατά μήκος του αθροιστικού σωληναρίου το Κ+ των ούρων (Ku) διαιρείται με τον λόγω της ωσμωλικότητας των ούρων (Uosm) προς την ωσμωλικότητα του ορού (Sosm) Η ωσμωλικότητα των ούρων ≥ από αυτή του πλάσματος Na+ ούρων>25 mEq/L Η φυσιολογική τιμή της TTKG είναι 8-9 και μπορεί να αυξηθεί σε πάνω από 11 επί αυξημένης πρόσληψης K+. Σε ασθενείς με χρόνια υπερκαλιαιμία τιμές μικρότερες του 5 υποδηλώνουν ανεπαρκή νεφρική απέκκριση K+

Επιπλέον διαγνωστικά εργαλεία Συγκέντρωση Κ+ ούρων προς κρεατινίνη ούρων Αν επί υπερκαλιαιμίας σε δείγμα ούρων ο λόγος UK/Ucr είναι μικρότερος από 200 mEq K+/gr κρεατινίνης ή 20 mEq K+/mmol κρεατινίνης, τότε η νεφρική απέκκριση του K+ είναι ανεπαρκής Halperin, Kamel, Goldstein 2010

Επιπλέον διαγνωστικά εργαλεία Προσιορισμός ρενίνη και αλδοστερόνης Ο προσδιορισμός της ρενίνης γίνεται με 2 τρόπους Δραστηριότητα της ρενίνης του πλάσματος: το πλάσμα επωάζεται στους 37 οC ώστε το αγγειτενσινογόνο του πλάσματος να διασπαστεί από την ρενίνη σε αγγειοτενσίνη-Ι. Η τελευταία μετριέται με RIA και η δραστηριότητα της ρενίνης αντιστοιχεί στο ποσό της αγγειοτενσίνης-Ι που παράγεται μετά από επώαση 90 λεπτών. Οι φυσιολογικές τιμές είναι 1-4 ng/ml/h Οι φυσιολογικές τιμές της ενεργού ρενίνης του πλάσματος είναι 8-35 mU/L Η φυσιολογική συγκέντρωση της αλδοστερόνης του ορού κατά τις πρωινές ώρες είναι 5-30 ng/ml

Διαγνωστικός αλγόριθμος

Εξωγενής πρόσληψη Κ+ Η εξωγενής πρόσληψη K+ συνήθως δεν προκαλεί προβλήματα αν η απέκκριση του ιόντος αυτού από τους νεφρούς είναι φυσιολογική Στα άτομα με φυσιολογική νεφρική απέκκριση Κ+, η ποσότητα της από του στόματος οξείας χορήγησης του ιόντος αυτού που μπορεί να οδηγήσει σε επικίνδυνη υπερκαλιαιμία είναι πολύ μεγάλη (>160 mEq)

Πηγές Κ+ Κρυφές διατροφικές πηγές Κ+ Παρεντερικές πηγές Υποκατάστατα άλατος και οι εμπλουτισμένες με K+ τροφές Χυμοί ινδοκάρυδου (45 mEq/L) και νόνι Ορισμένες μορφές pica Παρεντερικές πηγές Πενικιλλίνη (1,7 mEq/1.000.000 μονάδες) Μεταγγίσεις αίματος (Η συγκέντρωση του Κ+ μετά από 21 ημέρες αποθήκευσης μπορεί να φτάσει τα 30 mEq/L στο ολικό αίμα και στα 90 mEq/L στα πακεταρισμένα ερυθρά)

Απελευθέρωση Κ+ από τα κύτταρα Η μετακίνηση Κ+ από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο είναι συνήθης αιτία οξείας υπερκαλιαιμίας Ιστική καταστροφή Ανεπαρκής λειτουργία της αντλίας Na+/K+-ATPάση Οξέωση από ανόργανα οξέα Υπερωσμωτικότητα Σύνδρομο υπερκαλιαιμικής περιοδικής παράλυσης

Ιστική καταστροφή Σύνδρομο λύσης όγκου, αιμόλυση, ραβδομυόλυση, εκτεταμένα τραύματα ή εγκαύματα, υποθερμία, ισχαιμική νέκρωση εντέρου Τυπικά υπάρχει υπερουριχαιμία, υπερφωσφατιμία, υπασβεστιαιμία καθώς και αύξηση των σχετικών ενζύμων λ.χ. LDH επί αιμόλυσης, CPK επί ραβδομυόλυσης

Ανεπαρκής λειτουργία της Na+/K+-ATPάσης Αποκλειστές των β2- αδρενεργικών υποδοχέων Τοξικός δακτυλιδισμός Σουκινιλοχολίνη Έντονη μυϊκή άσκηση Ινσουλινοπενία

Οξέωση από ανόργανα οξέα Τα ανόργανα οξέα προκαλούν οξέωση διότι ενώ το Η+ εισέρχεται στα κύτταρα το Cl- που είναι το κύριο εξωκυττάριο ανιόν εισέρχεται με δυσκολία. Έτσι το εσωτερικό των κυττάρων γίνεται λιγότερο ηλεκτροαρνητικό. Η αύξηση του Κ+ ποικίλλει από 0,2 ως 1,7 mEq/L για κάθε μείωση του pH κατά 0,1 (υδροχλωρική αργινίνη, σεβελαμέρη, νεφρική ανεπάρκεια) Τα ενδογενή μονοκαρβοξυλικά οργανικά οξέα (γαλακτικό και β-υδροξυβουτυρικό) ακολουθούν το H+ στην είσοδο του στο κύτταρο χάρη στην ύπαρξη του μεταφορέα των μονοκαρβοξυλικών οξέων. Επίσης διεγείρουν την παραγωγή ινσουλίνης με επακόλουθη διέγερση της Na+/K+-ATPάσης και είσοδο K+ στα κύτταρα Cl- H+ OA- K+

Υπερωσμωτικότητα Η υπερωσμωτικότητα (υπεργλυκαιμία, χορήγηση μαννιτόλης και άλλων υπέρτονων διαλυμάτων) εξάγει Κ+ από τα κύτταρα Με την έξοδο Η2Ο από τα κύτταρα αυξάνεται η ενδοκυττάρια συγκέντρωση του κατιόντος αυτού και διευκολύνεται η έξοδός του δια των καναλιών Κ+ Επίσης κατά την έξοδο του Η2Ο από τα κανάλια Η2Ο παρασύρεται και Κ+ Γενικά για αύξηση της ωσμωτικότητας του πλάσματος κατά 10 mosmol/kg το Κ+ αυξάνεται κατά 0,3-0,8 mEq/L

Σύνδρομο υπερκαλιαιμικής περιοδικής παράλυσης Αυτοσωματικός επικρατούν χαρακτήρας α-υπομονάδα ευαίσθητων στην τετροδοτοξίνη καναλιών Na+ σκελετικών μυών Φυσιολογικά όταν το δυναμικό ενέργειας πλησιάσει τα +50 mV τα κανάλια Na+ κλείνουν. Στους ασθενείς τα κανάλια αυτά δεν κλείνουν ικανοποιητικά δημιουργώντας ένα λιγότερο αρνητικό ηλεκτρικό δυναμικό στο εσωτερικό του κυττάρου, γεγονός που ευνοεί την έξοδο Κ+ Επεισόδια μυϊκής αδυναμίας ή παράλυσης με αυξημένο Κ+ κατά την διάρκεια (1-2 h) των προσβολών Διάγνωση: πρόκληση μυϊκής αδυναμίας και υπερκαλιαιμίας μετά από ένα καλιούχο γεύμα (0,5-1 mEq/kg) Θεραπεία: β-αδρενεργικοί αγωνιστές (αλβουτερόλη) Πρόληψη: περιορισμός της άσκησης, γεύματα πλούσια σε υδατάνθρακες (που προκαλούν έκκριση ινσουλίνης) και φτωχών σε Κ+, καθώς και η πρόκληση μιας ήπιας ενδείας Κ+ με χορήγηση θειαζιδικών διουρητικών, αλατοκορτικοειδούς ή ακεταζολαμίδης

Ανεπαρκής νεφρική απέκκριση Κ+ Νεφρική ανεπάρκεια Ελάττωση ενεργού όγκου πλάσματος Υποαλδοστερονισμός

Νεφρική ανεπάρκεια Πτώση GFR  ελάττωση παροχής Na+ και Η2Ο στην φλοιϊκή μοίρα του αθροιστικού σωληναρίου  ελαττωμένη απέκκριση Κ+ Αν μετά την χορήγηση ενός φορτιού Κ+ η νεφρική απέκκριση Κ+ διαιρεθεί με τον GFR η τιμή είναι ίδια επί ΧΝΑ και επί απουσίας ΧΝΑ, γεγονός που υποδηλώνει ότι η κατακράτηση του ιόντος αυτού επί ΧΝΑ οφείλεται στην απώλεια νεφρώνων και όχι στην ανεπαρκή απέκκριση του ανά εναπομείναντα νεφρώνα Υπερκαλιαιμία όταν ο GFR<10 ml/min Επιπλέον επί ΧΝΑ ελαττωμένη δραστηριότητα της Na+/K+-ATPάσης των σκελετικών μυών από την επίδραση ουραιμικών τοξινών, της αντίστασης στην ινσουλίνη και της μεταβολικής οξέωσης

Ελάττωση ενεργού όγκου πλάσματος Απώλεια αίματος, καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, απώλεια πλάσματος στον τρίτο χώρο, απώλεια υγρών από τους νεφρούς, το δέρμα ή τον γαστρεντερικό σωλήνα Η ελαττωμένη παροχή Na+ και Η2Ο ελαττώνει την απέκκριση Κ+ ακόμη και παρουσία φυσιολογικών ή αυξημένων επιπέδων αλδοστερόνης Συχνά τα υγρά που χάνονται είναι πλούσια σε Κ+ αλλά η νεφρική απέκκριση του ιόντος αυτού είναι δυσχερής Απαιτείται και κάποιος επιπλέον παράγοντας ώστε να προκληθεί υπερκαλιαιμία

Υποαλδοστερινισμός-δράση αλδοστερόνης

Υποαλδοστερονισμός-επίπεδα διαταραχής

Ελλιπής διέγερση των επινεφριδίων Υπορενιναιμικός υποαλδοστερινισμός Ηλικιωμένοι διαβητικοί ασθενείς (50%) με ήπια ως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια. Από μόνος του προκαλεί ήπια υπερκαλιαιμία (50- 75% των περιπτώσεων αρχικά αγνώστου αιτιολογίας υπερκαλιαιμίας στους ενήλικες) Χαμηλά επίπεδα ρενίνης (85%). Εκτός από την ανεπαρκή παραγωγή ρενίνης (ανεπάρκεια προσταγλανδινών, νατριουρητικό πεπτίδιο, βλάβη παρασπειραματικών κυττάρων) συνυπάρχει και ανεπαρκής απάντηση των επινεφριδίων καθώς 15% των ασθενών έχουν φυσιολογικά επίπεδα ρενίνης και η έγχυση αγγειοτενσίνης-ΙΙ δεν προάγει πάντα τη απελευθέρωση αλδοστερόνης. Φάρμακα Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Ανταγωνιστές της αγγειοτενσίνης-ΙΙ

Ελλιπής παραγωγή αλδοστερόνης Πρωτοπαθής ανεπάρκεια των επινεφριδίων (λοιμώξεις, αυτοάνοσα, διαταραχές πήξης) Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων από ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης Μεμονωμένος υποαλδοστερινισμός (αυτοσωματικός υπολειπόμενος χαρακτήρας) Φάρμακα Ηπαρίνη Κυκλοσπορίνη

Ανεπαρκής δράση της αλδοστερόνης-Φάρμακα Σπειρονολακτόνη, επλερενόνη (ενδοκυττάριος υποδοχέας της αλδοστερόνης Na+/K+-ATPάση, ROMK, ENaC) Αμιλορίδη, τριαμτερένη/τριμεθοπρίμη, πενταμιδίνη (ENaC) Κυκλοσπορίνη (Na+/K+-ATPάση, ROMK)

Ανεπαρκής δράση της αλδοστερόνης-Αντίσταση του νεφρού Σωληναριακή βλάβη Αποφρακτική νεφροπάθεια Χρόνια πυελονεφρίτιδα Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Αμυλοείδωση Απώλεια Na+ Υπογκαιμία Υπερκαλιαιμία Υψηλά επίπεδα ρενίνης και αλδοστερόνης

Ανεπαρκής δράση της αλδοστερόνης - Κληρονομικός ψευδοϋποαλδοστερινισμός τύπου Ι Υπολειπόμενος αυτοσωματικός χαρακτήρας (ENaC) Επικρατούν αυτοσωματικός χαρακτήρας (υποδοχέας αλατοκορτικοειδών) Δίαιτα πλούσια σε Na+Πολύ υψηλές δόσεις φθοριοϋδροκορτιζόνης (1-2 mg/d)

Ανεπαρκής δράση της αλδοστερόνης - Κληρονομικός ψευδοϋποαλδοστερινισμός τύπου Ι Σ. Gordon Υπερκαλιαιμία Μεταβολική οξέωση Υπέρταση Χαμηλή ή φυσιολογική ρενίνη και αλδοστερόνη Καλή απάντηση στα θειαζιδικά διουρητικά +WNK1 gain of function mutations

Νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου Ι -Υπερκαλιαιμική μορφή Διαταραχή της απέκκρισης Η+  μεταβολική οξέωση με απρόσφορα υψηλό pH ούρων (> 5,3) Συχνά παρατηρείται υποκαλιαιμία καθώς η ελλιπής απέκκριση Η+ απαιτεί η επαναρρόφηση Na+ να γίνεται σε ανταλλαγή με Κ+ Διαταραχή στην επαναρρόφηση Na+ στο άπω σωληνάριο  ↓ηλεκτοαρνητικότητας σωληναριακού αυλού  ↓απέκκρισης Η+ και Κ+ Συχνότερα σε ασθενείς με αποφρακτική νεφροπάθεια ή δρεπανοκυτταρική αναιμία, καταστάσεις που μπορεί να χαρακτηρίζονται και από υπορρενιναιμικό υποαλδοστερινισμό Η διάκριση με μέτρηση της αλδοστερόνης του ορού ή του pH των ούρων Θεραπεία: δίαιτα φτωχή σε Κ+, χορήγηση αλκαλικών, χορήγηση διουρητικού για να αυξηθεί η παροχή Na+ και Η2Ο

Κλινική εικόνα-φυσιολογία Η υπερκαλιαιμία μεταφέρει το δυναμικό ηρεμίας πιο κοντά στο δυναμικό ουδού. Θεωρητικά αυτό θα έπρεπε να προκαλεί αυξημένη διεγερσιμότητα Στην πραγματικότητα η παρατεταμένη αποφόρτιση οδηγεί σε αδρανοποίηση των καναλιών Na+ και ελάττωση της διεγερσιμότητας των κυττάρων (παράλυση αποπόλωσης) Το ασβέστιο βελτιώνει την κατάσταση αυξάνοντας το δυναμικό ουδού

Κλινική εικόνα Νευρομυϊκές εκδηλώσεις παραισθησίες - μυϊκή αδυναμία των άκρων ανιούσα χαλαρή παράλυση  τετραπληγία οι μύες του κορμού και της κεφαλής δεν παραλύουν αν και σπάνια παράλυση των αναπνευστικών μυών μπορεί να συμβεί Καρδιακές εκδηλώσεις (βραδεία αποπόλωση και ταχεία επαναπόλωση) οξύαιχμα Τ κύματα με βράχυνση του QT διαστήματος κατάσπαση στο ST τμήματος διεύρυνση του PR διαστήματος διεύρυνση του QRS διαστήματος απώλεια του κύματος P ημιτονοειδής καμπύλη που προμηνύει την έλευση κοιλιακής μαρμαρυγής ή ασυστολίας

Κλινική εικόνα (ΙΙ) Φτωχή συσχέτιση μεταξύ των ΗΚΓ/φικών μεταβολών και της σοβαρότητας της υπερκαλιαιμίας Οι επαναλαμβανόμενες μετρήσεις του Κ+ και όχι το ΗΚΓ/μα θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την παρακολούθηση των ασθενών που αντιμετωπίζονται για υπερκαλιαιμία Επείγουσα αντιμετώπιση ΗΚΓ/φικές μεταβολές Σοβαρή μυϊκή αδυναμία Κ+ > 7,5 mEq/L