Κύηση και διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας, ύδατος και ηλεκτρολυτών Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος

Μεταβολική οξέωση

Μεταβολική οξέωση Διαβητική κετοξέωση Κετοξέωση της πείνας Γαλακτική οξέωση (οξέος λιπώδους ήπατος) Γαλακτική οξέωση από υδατάνθρακες

Κετοξέωση

Συχνότητα κετοξέωσης στην κύηση Έχουν κετοξέωση: Διαβητικές με διαβήτη τύπου 1 και 2 αλλά και με διαβήτη κύησης Διαβητικοί 2-8% Διαβήτης τύπου 1 & κύηση 1,73% Διαβήτης κύησης Πολύ σπάνια Σε μία 20ετή ανασκόπηση με διαβητικές (τύπου 1 και 2 διαβήτη) από ένα κέντρο, η κετοξέωση συνέβη στο 9,3% των περιπτώσεων Cousins 1987 Lufkin et al 1984 Cullen et al 1996 Maislos et al 1992 Badalov & Balasubramanyam 1997

Παθογένεια κετοξέωσης της κύησης Ανταγωνιστές της ινσουλίνης: 1. Γαλακτογόνο πλακούντα 2. Προλακτίνη 3. Κορτιζόλη Catalano et al 1991 Kallkhoff et al 1978 2. Προγεστερόνη - Αυξάνει την απορρόφηση υδατανθράκων από το έντερο 3. Μείωση της ρυθμιστικής ικανότητας του οργανισμού (α. αλκάλωση) - Προκαλείται διττανθρακουρία 4. Αύξηση ενδογενών κατεχολαμινών - Λοιμώξεις, θεραπεία με β-διεγέρτες, τοκετός Chauham & Perry 1995 5. Χρήση κορτικοειδών σε πρόωρο τοκετό - Επιτάχυνση ωρίμανσης πνευμόνων εμβρύου 6. Μη συμμόρφωση με οδηγίες (δίαιτα, αγωγή), βλάβη αντλίας ινσουλίνης, μη διαγνωσμένη κύηση (η τελευταία ευθύνεται για το 30% των κετοξεώσεων) Β-διεγέρτες δίδονται για αντιμετώπιση της πρόωρης σύσπασης της μήτρας

Κετοξέωση της κύησης (ευγλυκαιμική) Η κετοξέωση εμφανίζεται με επίπεδα σακχάρου <220 mg/dl στις εγκύους Guo et al, Obstet Gynaecol Res 2008; 34(3): 324-330 Εξαιτίας: 1) Της κετοξέωσης της πείνας που συνυπάρχει συνήθως (άρα θα υπάρχει υπό τέτοιες συνθήκες κετοξέωση με χαμηλά επίπεδα γλυκόζης) και 2) Της αυξημένης σπειραματικής διήθησης, οπότε προκαλείται γλυκοζουρία, η οποία μειώνει τα επίπεδα της γλυκόζης του αίματος Barbour & Friedman 2010 Diabetic Ketoacidosis in Pregnancy Pregnancy predisposes the mother to accelerated starvation with enhanced lipolysis, which can result in ketonuria after an overnight fast [189][190]. DKA may therefore occur at lower glucose levels, often referred to as "euglycemic DKA" of pregnancy, and may develop more rapidly than it does in non-pregnant individuals [191][192][193][194]. Furthermore, euglycemic DKA is not uncommon in pregnancy due to earlier ketosis in pregnant women [195] and glomerular hyperfiltration in pregnancy which causes glucosuria at lower serum glucoses. Any pregnant woman with Type 1 diabetes unable to keep down food or fluids should check urine ketones at home and if positive, a chemistry panel should be ordered to rule out an anion gap even if the maternal glucose is < 200 mg/dl.

Κετοξέωση της κύησης (προβλήματα) Αποτελεί επείγουσα κατάσταση και πρέπει να αντιμετωπίζεται σε ΜΕΘ Η λοίμωξη μπορεί να μην είναι εμφανής Το έμβρυο επηρεάζεται σε κετοξέωση από την υπογκαιμία της μητέρας (εξαιτίας της κετοξέωσης), αλλά και των υψηλών επιπέδων κατεχολαμινών Υπογκαιμία και κατεχολαμίνες επηρεάζουν τη ροή αίματος στο έμβρυο

Κετοξέωση της κύησης (πρόγνωση) Η διαβητική κετοξέωση σε εγκύους με διαβήτη τύπου 1, έχει θνητότητα 5-10%

Κετοξέωση πείνας Αίτια: 1. Έμετοι 2. Ασιτία και μεγάλες ανάγκες εμβρύου για γλυκόζη το 2-3ο 3μηνο της κύησης Metzger et al 1978 Metzger et al 1982 Η κετοξέωση στην κύηση εμφανίζεται σε <16 ώρες (εκτός κύησης σε >24 ώρες στέρησης τροφής)

Διαβητική κετοξέωση (θεραπεία) Αποκατάσταση ελλείμματος υγρών (είναι μεγαλύτερο από αυτό των μη εγκύων) Απαιτείται εξ αρχής (σχεδόν πάντοτε) με την χορήγηση ινσουλίνης και χορήγηση γλυκόζης

Οξύ λιπώδες ήπαρ

Οξύ λιπώδες ήπαρ Σχετίζεται με διαταραχή των λιπαρών οξέων στο έμβρυο Εμφανίζεται στο 3ο τρίμηνο της κύησης Είναι συχνότερο σε πρωτοτόκες, σε παχύσαρκες, σε πολλαπλές κυήσεις και σε κύηση με άρρεν κύημα Συχνότητα: 1/7.000-1/15.000 κυήσεις

Οξύ λιπώδες ήπαρ (παθογένεια) Οφείλεται σε διαταραχή της οξείδωσης των λιπαρών οξέων στα μιτοχόνδρια του εμβρύου (ένδεια της υδροξυακυλ-συνένζυμο Α δεϋδρογενάση) ενζύμου που διασπά τα λιπαρά οξέα με μακρές αλύσους Bellig 2004 Yang et al 2000 Πρόκειται δηλαδή για διαταραχή της β-οξείδωσης

Οξύ λιπώδες ήπαρ (παθογένεια) Συσσωρεύονται λιπαρά οξέα μέσων και μακρών αλύσων που παράγονται στο έμβρυο και τον πλακούντα, στο ήπαρ της εγκύου (μεταξύ των ηπατοκυττάρων) και οδηγούν σε μικροκυψελιδική στεάτωση Η οξέωση είναι γαλακτική και οφείλεται στη συσσώρευση γαλακτικού που δεν μπορεί να μεταβολιστεί από το ανεπαρκούν ηπατοκύτταρο Woll & Record 1979 Rahman & Wendon 2002

Οξύ λιπώδες ήπαρ (παθογένεια) Παθολογανατομικά ευρήματα μικροκυψελιδικής στεάτωσης από τη λιπώδη διήθηση των ηπατοκυττάρων Necrosis? Ιστολογική εικόνα του ήπατος 32χρονης πρωτοτόκου με οξύ λιπώδες ήπαρ εγκυμοσύνης. Α: Χρώση Σουδάν (μικρή μεγέθυνση) δείχνει διάχυτη διήθησης λίπους (κόκκινο χρώμα) που εμπλέκεται κυρίως στη ζώνη 3, με σχετική έλλειψη του λίπους στις περιπυλαίες περιοχές. Β: Με χρώση αιματοξυλίνης-εωσίνης (μεγάλη μεγέθυνση) υλικό με μικροκυψελιδική στεάτωση και με κεντρική εντόπιση των πυρήνων

Γαλακτική οξέωση οξέος λιπώδους ήπατος εγκυμοσύνης Κλινικές εκδηλώσεις Ηπατικής ανεπάρκειας (ίκτερος, ασκίτης, αύξηση τρανσαμινασών, υπογλυκαιμία), νεφρικής ανεπάρκειας, αιμορραγικής διάθεσης (ΔΕΠ) Θνητότητα σήμερα 10% Yang et al 2000 Rahman & Wendon 2002 Bellig 2004 McNulty 2004

Οξύ λιπώδες ήπαρ (χάσμα ανιόντων) Είναι αυξημένο εξαιτίας: Της γαλακτικής οξέωσης Της υπολευκωματιναιμίας (ηπατική ανεπάρκεια)

Οξύ λιπώδες ήπαρ (θεραπεία) Άμεση αφαίρεση του κυήματος (καισαρική) Διόρθωση των διαταραχών της πήξης Αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας Χορήγηση διττανθρακικών;

Γαλακτική οξέωση από χορήγηση υδατανθράκων (κατά τον τοκετό)

Γαλακτική οξέωση από χορήγηση υδατανθράκων Ο μεταβολισμός της φρουκτόζης δεν εξαρτάται από την ινσουλίνη και μετατρέπεται στο ήπαρ σε γλυκόζη και πιο συχνά σε προϊόντα μεταβολισμού της γλυκόζης όπως τα γαλακτικά Οφείλεται στην ενδοφλέβια χορήγηση φρουκτόζης ή σορβιτόλης σε γυναίκες με κετοναιμία και κετονουρία λόγω στέρησης τροφής ή εμέτων Pearson & Shuttleworth 1971 Ames et al 1975 Η σορβιτόλη μεταβολίζεται σε φρουκτόζη και μετά ακολουθεί το μεταβολισμό της φρουκτόζης

Αύξηση γαλακτικών

Αναπνευστική αλκάλωση (γαλακτικά) Η μείωση της ενδοκυττάριας συγκέντρωσης των Η+ που συμβαίνει σε αλκάλωση, διεγείρει την φωσφορο-φρουκτο-κινάση, η οποία προκαλεί γλυκόλυση και παραγωγή πυροσταφυλικού και κατ’ επέκταση γαλακτικού οξέος, τόσο στους ιστούς, όσο και στα ερυθρά αιμοσφαίρια Prowse & Gaensler 1965 Relman 1972 Αυτό ίσως εξηγεί την ελαφρά αύξηση του γαλακτικού στην εγκυμοσύνη Fadel et al 1979

Μεταβολική αλκάλωση

Υπερέμεση εγκυμοσύνης

Οι έμετοι διαπιστώνονται από την 10-15η εβδομάδα της κύησης Η ναυτία διαπιστώνεται στο 50-90% των εγκύων, ενώ οι έμετοι αφορούν στο 25-55% Broussard & Richter 1998 Η υπερέμεση της εγκυμοσύνης (>5 έμετοι/ημέρα) αφορά στο 0,3-2% των εγκύων Binu 2003 Οι έμετοι διαπιστώνονται από την 10-15η εβδομάδα της κύησης Lacroix et al 2000 Στο 20% των περιπτώσεων η ναυτία και οι έμετοι διαρκούν καθ’ όλη τη διάρκεια της κύησης

Η υπερέμεση της εγκυμοσύνης Συνήθως αφορά στην πρώτη κύηση Η αιτιολογία της είναι άγνωστη: 1) Πιθανά ευθύνεται η προγεστερόνη (ισχυρός αναστολέας της σύσπασης του άντρου του στομάχου) Bruce & Behsudi 1979 2) Ψυχολογικοί παράγοντες (συχνότερα σε ανεπιθύμητες εγκυμοσύνες) Fitzgerald et al 1984 3) Μπορεί να ευθύνεται η σεροτονίνη, το ελικοβακτηρίδιο ή και η θυροξίνη Eliakim et al 2000 Kazerooni et al 2002 Chan 1999

Υπερέμεση εγκυμοσύνης Η αφυδάτωση είναι κυρίως υπέρτονη, όμως μπορεί να οδηγήσει σε υποτονία και υπονατριαιμία εξαιτίας της αντικατάστασης των απωλειών με νερό Το σημαντικότερο πρόβλημα της υπερέμεσης είναι η υπογκαιμία που αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών (έτσι ώστε να διακόπτεται και η κέτωση, αν ο ορός είναι γλυκόζης)

Δεν υφίσταται όταν δεν φθάνει όξινο περιεχόμενο στο 12/δάκτυλο έμετοι Η+ Κ+ CI- Απώλεια υγρών CI- H2CO3 CI- CI- υπογκαιμία Η+ H+ HCO3- ΕΕΣ ΑΕΣ (ALD) HCO3- Δεν υφίσταται όταν δεν φθάνει όξινο περιεχόμενο στο 12/δάκτυλο  επαν. Na+  επαν. HCO3-  επαν. Na+  επαν. HCO3-  αποβ. Κ+ 29

Θεραπεία υπερέμεσης κύησης Αφυδάτωση: NaCI 0,9% (προσοχή στην γρήγορη αύξηση του Na+ του ορού) -Μπορεί να δοθεί Ringer lactate 2. Υποκαλιαιμία: Προσθήκη KCI στους φυσιολογικούς ορούς (όχι σε γλυκόζης 5%: κίνδυνος εγκεφαλοπάθειας Wernickie [ένδεια θειαμίνης], διότι η χορήγηση γλυκόζης είναι εξαρτημένη από την θειαμίνη και άρα προκαλείται επίταση της ανάγκης για θειαμίνη σε ασθενή με ένδεια λόγω εμέτων) In addition, the administration of dextrose in the setting of thiamine deficiency can be harmful because glucose oxidation is a thiamine-intensive process that may drive the insufficient circulating vitamin B-1 intracellularly, thereby precipitating neurologic injury. (See Etiology.) Η πυροφωσφορικό θειαμίνη (TPP), είναι ένα συνένζυμο που χρησιμεύει στον καταβολισμό των σακχάρων και των αμινοξέων

Εγκυμονούσα με επίμονους εμέτους

Έγκυος γυναίκα με επίμονους εμέτους Περίπτωση Έγκυος γυναίκα με επίμονους εμέτους Γυναίκα 23 χρόνων που ήταν έγκυος 12 εβδομάδων, τις τελευταίες 10 ημέρες είχε εμφανίσει επίταση της ναυτίας και των εμέτων. Όταν την είδε ο γιατρός της ήταν αφυδατωμένη και είχε επιπόλαιες αναπνοές. Τα αέρια αρτηριακού αίματος έδειξαν τα εξής: pH 7,56 PaCO2 54 mmHg Ποια οξεοβασική διαταραχή είχε η ασθενής;

Βήμα 1: Ήταν το pH αυξημένο και άρα ήταν αλκαλαιμική PaCO2 54 mmHg Βήμα 1: Ήταν το pH αυξημένο και άρα ήταν αλκαλαιμική Βήμα 2: Το pH αυτό δεν δικαιολογούνταν από την PaCO2 (που ήταν αυξημένη) και άρα ή αλκαλαιμία οφείλονταν σε μεταβολική αλκάλωση Βήμα 3: Για την μεταβολική αυτή διαταραχή ήταν η αναπνευστική αντιρρόπηση η αναμενόμενη; Αναμενόμενη PaCO2=0,7 x ΔHCO3- + 40 mmHg 54= [0,7 x (24+ HCO3- ασθ)] = 54=16,8 + 0,7x HCO3- ασθ= HCO3- ασθ=(54-16,8)/0,7=53 mmHg Δηλαδή περίπου όση είχε η ασθενής

Τελική διάγνωση Μεταβολική αλκάλωση από επίμονους εμέτους

Η Charlotte Bronte, η φημισμένη συγγραφέας του 19ου αιώνα, η συγγραφέας του Jane Eyre, πέθανε από υπερέμεση το 1985 όντας στον 4ο μήνα της κύησης

Αναπνευστική αλκάλωση

Αναπνευστική αλκάλωση Αυτή η μείωση του CO2 διευκολύνει την αποβολή του CO2 του εμβρύου και του πλακούντα Στην κύηση αυξάνεται ο κατά λεπτό αερισμός εξαιτίας της προγεστερόνης (διεγέρτης αναπνευστικού), με αποτέλεσμα να μειώνεται η PaCO2 (κατά 30%) από την 12η εβδομάδα και αυτό παραμένει έως το τέλος της κύησης

Αναπνευστική αλκάλωση Ασθματική έγκυος ασθενής που έχει: PaCO2=40 mmHg δείχνει να έχει σημαντική κατακράτηση CO2 Lim et al 1976

Νάτριο

Υπονατριαιμία - υποωσμωτικότητα

Επίδραση ορμονών στο Na+ και H2O Οιστρογόνα:  επαναρρόφησης NaCl (όπως κάνει και η αλδοστερόνη) Προάγουν την κατακράτηση H2O κατά τη διάρκεια των καταμήνιων κύκλων και της κύησης Προγεστερόνη:  επαναρρόφησης Na+ (αναστέλλει την αλδοστερόνη) Προάγει την απώλεια Na+ και H2O Κορτικοειδή:  την επαναρρόφηση του Na+ και προάγουν το οίδημα Ενδοκρινείς Η υπόφυση, ο θυρεοειδής και τα επινεφρίδια στην κύηση υπερτρέφονται, εξαιτίας της αύξησης των οιστρογόνων και της προγεστερόνης στο αίμα

Βασικά εξαιτίας της υποπλήρωσης των αρτηριών (διαστολή λόγω ΝΟ, του οποίου η παραγωγή διεγείρεται από τα οιστρογόνα) έχουμε μη ωσμωτική διέγερση δίψας και έκκρισης ADH Chapman et al, Kidney Int 1998; 54: 2056-2063 Cadnapaphornchai et al, Am J Physiol Renal Physiol 2001; 280: F592-F598 Schrier, NEJM 1989; 320: 676 Στο πρώτο τρίμηνο της κύησης υπάρχει κατακράτηση νατρίου και ύδατος (περισσότερο ύδατος). Υπάρχει αρχικά εξαιτίας των οιστρογόνων αυξημένη παραγωγή ΝΟ και ρελαξίνης, οπότε έχουμε υποπλήρωση των αρτηριών. Αυξάνει τότε το κλάσμα εξώθησης και διεγείρεται η έκκριση ΡΑΑ. Ακόμη εξαιτίας της αγγειοδιαστολής ενεργοποιούνται οι αρτηριακοί τασεοϋποδοχείς και αυτό οδηγεί σε απελευθέρωση μη ωσμωτική της ADH Νάτριο και ΩΠ πριν από την έμμηνο ρύση και μετά 16 εβδομάδες κύησης

Σχέση ΩΠ και ADH πλάσματος σε έγκυες και μη

Δηλητηρίαση με ύδωρ Και η αμέσως πριν τον τοκετό πρόσληψη Η2Ο, αλλά και κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να προκαλέσει δηλητηρίαση με Η2Ο με σοβαρά συμπτώματα και οξεία εγκεφαλική δυσλειτουργία, σε μητέρα και έμβρυο Johansson et al 2002

Δηλητηρίαση με ύδωρ (φυσιολογία) Ένα φυσιολογικό άτομο μπορεί να διατηρήσει το ημερήσιο ισοζύγιο υγρών (αφού μπορεί να αποβάλλει περίπου 900 ml Η2Ο/ώρα), ενώ κατά το τέλος της κύησης η ποσότητα αυτή μειώνεται στο 1/3 Hytten & Klopper 1963

Φυσιολογία νεφρού στην κύηση Αντιμετωπίζεται με DDAVP και όχι με ADH Ο ουδός διέγερσης της δίψας και έκκρισης ADH από ωσμωτικό λόγο μειώνεται στην κύηση (δηλαδή εκκρίνεται ADH και διεγείρεται η δίψα στην έγκυο σε χαμηλότερη ΩΠ) και την υπονατριαιμία Ύδωρ-Νάτριο: Κατακράτηση και των δύο (ALD, Ρενίνη, AG-II) Nolten & Ehrlich, Kindey Int 1980; 18: 162-172 Στην κύηση κατακρατούνται 900 mEq νατρίου και 6-8 λίτρα ύδατος (4-6 στον ενδαγγειακό και διάμεσο χώρο) Η αλδοστερόνη του πλάσματος αυξάνει στο πρώτο τρίμηνο και φθάνει στο 5πλάσιο της φυσιολογικής τιμής σε 16 εβδομάδες και σε 7-10 φορές στο (τρίτο τρίμηνο) H δραστηριότητα της ρενίνης 4πλασιάζεται από νωρίς και μετά είναι σε πλατώ επίπεδα Η AG-II διπλασιάζεται στην αρχή της κύησης και φθάνει στο 3-4πλάσιο του φυσιολογικού στο τέλος της Ωσμωτικότητα: Η απελευθέρωση της ADH γίνεται σε μικρότερα επίπεδα ωσμωτικότητας και επιπλέον αυξάνει η παραγωγή της βασοπρεσσινάσης του πλακούντα στο τρίτο τρίμηνο (καταβολίζει γρήγορα αυτή και άρα δεν έχουμε ADH). Δηλαδή η βασοπρεσσινάση κάνει κάτι σαν άποιο διαβήτη Αντιμετωπίζεται με DDAVP και όχι με ADH Durr et al, NEJM 1987; 316: 1070-1074 49

Συχνότητα υπονατριαιμίας σε εγκύους κατά τον τοκετό

Υπονατριαιμία – υποωσμωτικότητα (αίτια) Απώλεια Na+ δια των εμέτων, εφίδρωσης, διαρροιών ή αυξημένων νεφρικών απωλειών Μείωση ουδού δίψας και έκκρισης ADH (χοριακή γοναδοτροπίνη) Ενεργοποίηση ΣΡΑΑ εξαιτίας αγγειοδιασταλτικής υπογκαιμίας (ΝΟ, προγεστερόνη) και μη ωσμωτική απελευθέρωση ADH Απρόσφορη έκκριση ADH (ΝΑΥΤΙΑ, πόνος, στρες φόβου) Φάρμακα (προμεθαζίνη ως κατασταλτικό) Abell & Riely 1992 Davidson et al 1988 Schrier 2006 Rose & Post 2001 Ωστόσο υπάρχει αυξημένος καταβολισμός της ADH εξαιτίας δράσης της βαζοπρεσσινάσης του πλακούντα Hooper 1960

Υπονατριαιμία – υποωσμωτικότητα (επίπτωση) Το Na+ μειώνεται κατά 5 mEq/L, ενώ η ΩΠ μειώνεται κατά 5-10 mOsmol/L Davison et al 1988 Το συνολικό Na+ του οργανισμού αυξάνεται κατά ~900 mEq

Υπονατριαιμία – υποωσμωτικότητα (πρόγνωση) Η υπονατριαιμία της κύησης μπορεί να είναι θανατηφόρος Meinders & Meinders 2007 Πρόβλημα επίσης αποτελεί και η γεφυρική μυελινόλυση που προκύπτει κατά την γρήγορη διόρθωση της υπονατριαιμίας Nelson-Piercy et al 1984

Δηλητηρίαση με ύδωρ (τοκετός)

Τα μόρια της βαζοπρεσσίνης και ωκυτοκίνης και οι διαφορές τους Βαζοπρεσσίνη Ωκυτοκίνη Hays 1980

Δηλητηρίαση με ύδωρ Διαγνώστηκε για πρώτη φορά το 1962, όταν οι χορηγούμενες δόσεις ωκυτοκίνης ήταν υψηλές και δίδονταν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα Liggins 1962

Δηλητηρίαση με ύδωρ Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος όταν: Η ωκυτοκίνη δίδεται μέσα σε ορό D/W 5% Stratton et al 1995 Higgins et al 1996 2. Χορηγούνται πρωτόκολλα μεγάλων δόσεων Smith & Merril 2006 Δεν πρέπει να παραβλέπεται ότι μεγάλο ρόλο παίζει και η ποσότητα νερού που λαμβάνει η έγκυος μαζί με την ωκυτοκίνη Abdul-Karim & Rizk 1970

Δηλητηρίαση με ύδωρ (αίτια) Κατά τον τοκετό υπάρχουν πολλοί μη ωσμωτικοί παράγοντες που αυξάνουν την έκκριση της ADH: Πόνος Φόβος Άσκηση Stress Φάρμακα (πεθιδίνη ή η μορφίνη) Tarnow-Mordi et al 1981 Ωστόσο η υπογκαιμία είναι ο ισχυρότερος διεγέρτης έκκρισης ADH και αυτή ίσως ευθύνεται σε σημαντικό βαθμό για κατακράτηση υγρών, ακόμη και επί παρουσίας υποωσμωτικότητας Ayus & Arieff 1996

Δηλητηρίαση με ύδωρ (επιπτώσεις) Έμβρυο: - Σύγχυση - Αυξημένος κίνδυνος για ίκτερο Singhi & Singh 1982 Μητέρα: - Εγκεφαλικό οίδημα (κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι, σύγχυση, ψύχωση, λήθαργος, κώμα) Arieff et al 1976

Δηλητηρίαση με ύδωρ Έχει διαπιστωθεί μία καθυστέρηση στην απομάκρυνση του υγρού των κυψελίδων στα έμβρυα που γεννιούνται (εμφανίζουν και ταχύπνοια) Oh & Stern1977 Avery 1977 H πτώση της ωσμωτικής πίεσης του πλάσματος της μητέρας (φυσικά και του εμβρύου) εξαιτίας της υπονατριαιμίας μπορεί να ευθύνεται για την καθυστερημένη απορρόφηση των υγρών των πνευμόνων (αιτία ταχύπνοιας βρεφών) Shingi & Chookang 1984 Επίσης τα βρέφη που γεννιούνται από μητέρες που έκαναν υπονατριαιμία κατά τον τοκετό έχουν σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας Johansson et al 2002

Δηλητηρίαση με ύδωρ (επιπτώσεις σε τοκετό) Η υπονατριαιμία κατά τον τοκετό: Επηρεάζει αρνητικά την διαδικασία ολοκλήρωσης του τοκετού Σχετίζεται συχνά με παρατεταμένη διάρκεια δεύτερου σταδίου του τοκετού Έχει την ανάγκη χρήσης εργαλείων ή και καισαρικής Moen et al 2009

Δηλητηρίαση με ύδωρ (πρόληψη) Τα υγρά που δίδονται στην έγκυο πρέπει να ελέγχονται από το γιατρό Οι ανάγκες σε νερό είναι 50 ml/ώρα (σε ορό γλυκόζης 10% ή NaCI 0,9%) Η από του στόματος λήψη νερού πρέπει να είναι ελεγχόμενη και καταγραμμένη, ενώ η ενδοφλέβια θα πρέπει να αποφεύγεται Moen et al 2009

Δηλητηρίαση με ύδωρ (θεραπεία) Εξαρτάται από την αιτία και την ταχύτητα εγκατάστασής της Δεν πρέπει να αυξάνει το Na+ του ορού πάνω από 8-10 mEq/L/24ωρο Μπορεί να χρειαστούν NaCI 3% και διουρητικά Επιβάλλεται διακοπή της ωκυτοκίνης και περιορισμός των υγρών Rose & Post 2001 Αναμένεται να βοηθήσουν οι αναστολείς των V2 υποδοχέων της ADH Han & Cho 2002

Υποκαλιαιμία

Υποκαλιαιμία Η συγκέντρωση του Κ+ στο πλάσμα της εγκύου μειώνεται κατά 0,5 mEq/L από το μέσο της εγκυμοσύνης Brown et al 1986

Παρατεταμένη ναυτία και έμετοι προκαλούν επίσης υποκαλιαιμία Κάλιο και κύηση Το Κ+ στην κύηση μειώνεται ελαφρά ή είναι φυσιολογικό εξαιτίας του αυξημένου GFR (αυξημένη ροή ούρων) και των αυξημένων επιπέδων αλδοστερόνης Lindheimer et al, J Reprod Med 1987; 32: 517 Η συγκράτηση του Κ+ σε καλά επίπεδα οφείλεται στη δράση της προγεστερόνης Brown et al, Am J Obset Gynecol 1986; 155: 349 Παρατεταμένη ναυτία και έμετοι προκαλούν επίσης υποκαλιαιμία

Ασβέστιο

Figure 1. Schematic illustration contrasting calcium homeostasis in human pregnancy and lactation, as compared to normal. The thickness of arrows indicates a relative increase or decrease with respect to the normal and non-pregnant state. Although not illustrated, the serum (total) calcium is decreased during pregnancy, while the ionized calcium remains normal during both pregnancy and lactation. Adapted from ref. (1), © 1997, The Endocrine Society.

Επίπεδα ασβεστίου ορού μητέρας κατά την κύηση Τα επίπεδα του ασβεστίου ορού κατά την κύηση είναι μειωμένα Sukonpan & Phupong, Arch Gynecol Obstet 2005; 273: 12-16

Υπασβεστιαιμία Η συχνότερη αιτία υπασβεστιαιμίας είναι ο δευτεροπαθής υποπαραθυρεοειδισμός Σε 543 εγκυμονούσες γυναίκες διαπιστώθηκε υπασβεστιαιμία στο 66,4%, η οποία ωστόσο ήταν ασυμπτωματική και δεν είχε καμία αρνητική επίδραση την κύηση Kumar et al 2010 Κατά την εγκυμοσύνη οι γυναίκες με υποπαραθυρεοειδισμό γενικά έχουν λιγότερα υπασβεστιαιμικά συμπτώματα, πιθανά επειδή τα επίπεδα της 1,25(ΟΗ)2D3 εξαρτώνται λιγότερο από την παραγωγή της PTH κατά την εγκυμοσύνη, αλλά ρυθμίζονται από τον PTHrP (πρωτεΐνη που σχετίζεται με την PTH) και πιθανά την προλακτίνη και την σωματοστατίνη Η υπασβεστιαιμία της μητέρας προκαλεί υπασβεστιαιμία και στο έμβρυο, εξαιτίας ανεπαρκούς μεταφοράς ασβεστίου σ’ αυτό. Αυτό προκαλεί στο έμβρυο υπερπαραθυρεοειδισμό με αφαλάτωση των οστών, ινώδη οστεΐτιδα και σπάνια τον θάνατο

Σοβαρή υπασβεστιαιμία με ή χωρίς τετανία Συχνότητα (15-25%) Συχνότητα (15-25%) Θάνατος του νεογνού (2%) Figure 4. Schematic illustration of the longitudinal changes in calcium, phosphate, and calcitropic hormone levels that occur during human pregnancy. Normal adults ranges are indicated by the shaded areas. The progression in PTHrP levels has been depicted by a dashed line to reflect that the data are less complete. (From Kovacs CS, Kronenberg HM. Maternal-fetal calcium and bone metabolism during pregnancy, puerperium, and lactation. Endocrine Revs 1997;18:832.) Kovacs & Kronenberg, Endocrine Revs 1997;18:832

Υπερασβεστιαιμία

Υπερασβεστιαιμία Τα αυξημένα επίπεδα PTH στην εγκυμοσύνη, δεν θεωρούνται υποχρεωτικά υπερπαραθυρεοειδισμός (λόγω υπασβεστιαιμίας της κύησης) Fleischman 1980 αλλά ούτε και τα φυσιολογικά τον αποκλείουν

Υπερασβεστιαιμία Η πρωτεΐνη που μοιάζει με την παραθορμόνη παράγεται από διάφορους όγκους (δέρματος, πλακούντα, εγκυμονούσα μήτρα, γαλακτοφόρο μαζικό αδένα) και σχετίζεται με υπερασβεστιαιμία Martin 1990 Η πρωτεΐνη αυτή έχει έναν παρακρινή ρόλο στο μαστό που γαλακτοφορεί, ωστόσο ενίοτε μπορεί να φθάσει στην κυκλοφορία σε επαρκείς ποσότητες ώστε να μπορεί και να ασκεί δράση Lepre et al 1993

Υπερπαραθυρεοειδισμός Θεραπεία του διαγνωσμένου υπερπαραθυρεοειδισμού κατά την κύηση είναι η χειρουργική αφαίρεση του αδενώματος Gaeke et al 1977 Salem R, Taylor 1979 Wilson et al 1983 διότι οι παρενέργειες (αυτόματη αποβολή, γέννηση νεκρού εμβρύου και τετανία) είναι σχετικά συχνότερες όταν ακολουθείται συντηρητική αγωγή

Υπερασβεστιαιμία (λειομυώματα) Τα λειομυώματα της μήτρας είναι οι συχνότεροι όγκοι της πυέλου και μπορούν να παρουσιαστούν ως σημαντικού βαθμού υπερασβεστιαιμία κατά τη διάρκεια της κύησης Η εκτομή τους μετά τον τοκετό θεραπεύει την υπερασβεστιαιμία, επειδή αυτή οφείλεται σε πρωτεΐνη που δρα όπως η παραθορμόνη και η οποία παράγεται από τον όγκο Tarnawa et al 2011

Υπερασβεστιαιμία (επιπτώσεις) Τα παιδιά μητέρων με σοβαρή υπερασβεστιαιμία είναι σε αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση: Αυτόματης αποβολής (8%) Πρόωρου τοκετού (10%) Θνησιγενούς τοκετού (2%)

Υπομαγνησιαιμία

Επίπεδα μαγνησίου ορού μητέρας κατά την κύηση Τα επίπεδα μαγνησίου ορού κατά την κύηση είναι μειωμένα Ashe et al, Am J Clin Nutr 1979; 32: 286-291 Classen et al, Magnes Bull 1986; 8: 117-135 Stanton & Lowenstein, J Am Coll Nutr 1987; 6: 4313-4319 Dahle et al, Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 175-180 Pathak et al, Eur J Clin Nutr 2003; 57: 1504-1506 Shahid et al, J Dhaka Med Coll 2010; 19: 51-57

Υπομανγησιαιμία (αίτια) Αιμοαραίωση Αύξηση εξωκυττάριου όγκου υγρών (μείωση απορρόφησης στα σωληνάρια) Έμετοι Οιστρογόνα Ανάγκες εμβρύου (σχηματισμός νέων κυττάρων) De Rouffignac et al 1973 Handwerker et al 1983 Kesteloot 1984 Standleyet et al 1997

Υπομαγνησιαιμία κύησης Συχνότερα σε: Διαβητικές γυναίκες Durlach & Collery 1984 Mimouni et al 1987 Γυναίκες με ΧΝΝ Agus et al 1982 Αλκοολικές και με υποπαραθυρεοειδισμό Kurel 1991

Υπομαγνησιαιμία στην κύηση (επιπτώσεις) Πρόωρος τοκετός Martin et al, Am J ObstetGynecol 1987; 156: 433-434 Elliott, Am J Obstet Gynecol 1983; 147: 277-284

Επίπεδα μαγνησίου ορού μητέρας και προωρότητα

Γυναίκες με Mg2+ ορού<1,9 mg/dl έχουν 3188 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για προωρότητα απ’ αυτές με φυσιολογικά επίπεδα Mg2+ ορού (>1,9 mg/dl) Shahid et al, J Dhaka Med Coll 2010; 19: 51-57 Ο κίνδυνος για προωρότητα είναι 2190 φορές μεγαλύτερος μεταξύ των γυναικών με προηγούμενο ιστορικό προωρότητας Carr-Hill & Hall, Br J Obstet Gynecol 1985; 92: 921

Σχέση προ-εκλαμψίας και επίπεδα μαγνησίου ορού μητέρας Υπάρχει αρνητική συσχέτιση μεταξύ επιπέδων μαγνησίου και συχνότητας προ-εκλαμψίας Adam et al, J Matern Fetal Med 2001; 10: 246-250 Sukonpan & Phupong, Arch Gynecol Obstet 2005; 273: 12-16 Punthumapol & Kittichotpanich, J Med Assoc 2008; 91: 968-973 Khan et al, Am Heart J 2010;160: 715-720 Maksane et al, AJB 2011; 6: 228-239 Δεν σχετίζεται η προεκλαμψία με τα επίπεδα του μαγνησίου του ορού Richadr et al, Am J Obstet Gynecol 1984; 149: 168-171 Margi et al, Int J Gynecol Obstet 2003; 83: 29-36 Golmohammad Iou et al, IJMS 2008; 33: 231-234

Η υπομαγνησιαιμία της εγκύου σχετίζεται με κοιλιακή ταχυκαρδία Varon et al, Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 1352-1355

Η υπομαγνησιαιμία της εγκύου σχετίζεται με κράμπες των κάτω άκρων Dahle et al, Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 175-180 Riss et al, Geburthilfe Frauenheilkd 1983; 43: 329-331

Υπομαγνησιαιμία της εγκύου (επιπτώσεις στο έμβρυο) Γενετικές διαταραχές Τερατογένεση Αιματολογικές διαταραχές Αυξημένη θνησιμότητα Hurley 1981 Kubena & Durlach 1990 Almonte et al 1999

Τελικά, είναι φυσιολογική κατάσταση η κύηση;