ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΕΙΡΗΝΗ ΓΑΖΗ 11 ΜΑΙΟΥ 2009

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ Ca (I) 98% στα οστά 1.5 % ενδοκυττάριο 0.5% εξωκυττάριο 45% συνδεδεμένο με αλβουμίνη (κυρίως) 15% συνδεδεμένο με ανιόντα (φωσφορικά, κιτρικά) 40% ελεύθερο (ιονισμένο, δραστικό) Φ.Τ. ολικού Ca: 8.5 - 10.5 mg/dL Φ.Τ. ιονισμένου Ca: 4.65 – 5.25 mg/dL

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ Ca (II) Υποαλβουμιναιμία Διακυμάνσεις ολικό Ca αλλά σχετικά σταθερό ιονισμένο Ca Διορθωμένο Ca: μετρήσιμο Ca + 0.8 * (4-alb) Διαταραχές ΟΒΙ Οξέωση μειώνει τη σύνδεση με alb Αλκάλωση αυξάνει σύνδεση με alb

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ Ca (III) Ορμονική ρύθμιση PTH 4 παραθυρεοειδείς αδένες Απελευθερώνουν PTH ανάλογα με τα επίπεδα Ca στον ορό Απαραίτητο το Mg για την απελευθέρωση PTH

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ Ca (IV) Ορμονική ρύθμιση vitD

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ Ca (V) VitD ΛΕ Απορρόφηση Ca και P Οστά Παραθυρεοειδείς Μείωση σύνθεσης PTH Νεφρός Απέκκριση Ca και P

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ Ca (VI) PTH inhibits the proximal tubular transport of phosphate from the lumen to the interstitium. In conditions of primary PTH excess, hypophosphatemia tends to occur. Conversely, in hypoparathyroidism, the phosphate concentration in the plasma is normal or slightly elevated. PTH has a calcium-retaining effect on the distal tubule. The PTH-mediated calcium reabsorption is independent of any effects on sodium or water reabsorption. This effect of PTH is important in hypoparathyroidism because, in the absence of this distal tubular calcium reabsorption, the kidneys waste calcium. This depletes the ECF ionized calcium and increases the urinary calcium concentration. PTH stimulates renal 1-alpha-hydroxylase, the enzyme that synthesizes formation of 1,25-dihydroxy vitamin D; 1,25-dihydroxy vitamin D allows for better dietary calcium absorption. Thus, 1,25-dihydroxy vitamin D has a synergistic effect with PTH; both contribute to a rise in the ECF ionized calcium concentration. In the absence of PTH, bone resorption, phosphaturic effect, renal distal tubular calcium reabsorption, and 1,25- dihydroxy vitamin D–mediated dietary calcium absorption cannot occur. Therefore, the consequence of PTH deficiency is hypocalcemia. ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ Ca (VI) CASR Εξωκυττάριος υποδοχέας για το Ca σε παραθυρεοειδείς, νεφρό και εγκέφαλο Εξαιρετικά ευαίσθητος ακόμη και σε κατά 2% μεταβολές της συγκέντρωσης του Ca Μεταλλάξεις του επηρεάζουν την έκκριση PTH Απενεργοποίηση οδηγεί σε υπερCa π.χ. οικογενής υπασβεστιουρική υπερCa (ετερόζυγη) και νεογνικός υπερπαραθυρεοειδισμός (ομόζυγη) Ενεργοποίηση οδηγεί σε υποCa (οικογενής αυτοσωμική επικρατούσα υποCa)

ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ

ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ

ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ Αύξηση του Ca Νεφροί (άμεσα) Οστά (αργή δράση) αναστέλλει επαναρρόφηση P διεγείρει σύνθεση καλσιτριόλης (δραστική vitD) --αύξηση της εντερικής απορρόφησης Ca Οστά (αργή δράση) Διεγείρει οστεοκλάστες (απελευθέρωση Ca στην κυκλοφορία)

PTH και νεφρός PTH acts on the distal tubule

Υπασβεστιαιμία Έλλειψη PTH (υποπαραθυρεοειδισμός) Όχι οστική απορρόφηση Όχι επαναρρόφηση Ca στο άπω σωληνάριο Όχι απορρόφηση Ca από το ΓΕΣ που εξαρτάται από τη VitD Υπασβεστιαιμία

ΑΙΤΙΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ

ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Καταστροφή ή αφαίρεση των παραθυρεοειδών αδένων 1. μετεγχειρητική επιπλοκή (συχνότερο αίτιο) χ/α θυρεοειδούς, παραθυρεοειδών (αφαίρεση ή διεγχειρητική διαταραχή αιμάτωσης) παροδικός για d, m, y, μόνιμος ή και διαλείπων μετά χ/ο ca θυρεοειδούς, παροδικός 20% και μόνιμος 1-3% μετά παραθυρεοειδεκτομή παροδικός (καταστολή των αδένων που παραμένουν από προηγ. υπερCa) ή μόνιμος μαζί με υποφωσφαταιμία (hungry bone s.)

ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Καταστροφή ή αφαίρεση των παραθυρεοειδών αδένων 2. αυτοάνοσης αρχής μεμονωμένη ανεπάρκεια (είτε άμεση καταστροφή των παραθυρεοειδών αδένων είτε αντισώματα που ενεργοποιούν τον CASR) σε συνδυασμό με άλλες ενδοκρινικές διαταραχές(APS-Ι: οικογενές, σε συνδυασμό με καντιντίαση και επινεφριδιακή ανεπάρκεια-παιδική ηλικία)

ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Καταστροφή ή αφαίρεση των παραθυρεοειδών αδένων 3. meta διήθηση (σπάνια θέση) 4. εναπόθεση βαρέων μετάλλων (>10% θαλασσαιμία μετά από ανεπάρκεια άλλων οργάνων π.χ. ήπαρ. καρδιά, πάγκρεας, θυρεοειδής και γονάδες, σχετίζεται με υπερφόρτωση Fe, σπανιότερα σε αιμοχρωμάτωση και ακόμη σπανιότερα σε ν. Wilson) 5. μετά ΑΘ (εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή)

ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Διαταραχή παραγωγής PTH Μεταλλάξεις του υπεύθυνου γονιδίου για την παραγωγή PTH από τις πρόδρομες μορφές (επικρατές ή υπολειπόμενο) Μεταλλάξεις που ενεργοποιούν τον CASR που μειώνουν την ευαισθησία του υποδοχέα στις μεταβολές του Ca (εκδηλώνεται σε κάθε ηλικία, από τα συχνότερα αίτια)

ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Διαταραχή παραγωγής PTH Υπομαγνησιαιμία (αλκοολισμός, υποσιτισμός, ΣΔ, διαρροϊκά σύνδρομα, φ. π.χ. διουρητικά, αμινογλυκοσίδες, αμφοτερικίνη Β, κυκλοσπορίνη, σισπλατίνη): Mg<1 mg/dL αντίσταση στη δράση PTH, πιο σοβαρή υποMg ανεπαρκή παραγωγή PTH, συνήθως συνυπάρχει υποP-μειωμένη πρόσληψη) Σοβαρή οξεία υπερμαγνησιαιμία (>6 mg/dL, εξαιρετικά σπάνια, υποκατάσταση σε εκλαμψία ή υπαραχνοειδή αιμορραγία ή ασθενείς με ΧΝΑ που παίρνουν Mg, καθαρτικά ή αντιόξινα, συνήθως ασυμπτωματική υποCa εξαιτίας ανταγωνιστικής δράση στο νευρομυικό σύστημα από το αυξημένο Mg)

ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Διαταραχή της ανάπτυξης των παραθυρεοειδών Γενετικές διαταραχές (φυλοσύνδετες ή αυτοσωμικές υπολειπόμενες) Σ. DiGeorge (καρδιακές ανωμαλίες, υποπλασία παραθυρεοειδών και θύμου, νευρολογικές, οφθαλμολογικές και νεφρικές διαταραχές, υποCa 60%, εμφάνιση ακόμη και σε ενήλικες)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Hx: χ/ο τράχηλο, οικογενειακό Hx υποCa (γενετική δ/χή), ενδοκρινικές δ/χες ή καντιντίαση (APS-I), ανοσοανεπάρκεια ή συγγενείς δ/χες (diGeorge) AE: δέρμα (χ/ες τομές, καντιντίαση, χαλκόχρωμη όψη και σημεία ηπατικής νόσου, σκελετικές δ/χες, κώφωση και νοητική υστέρηση)

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ΓΕΝΙΚΑ ΕΞΑΙΤΙΑΣ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΜΙΑΣ Τετανία: οξεία εμφάνιση, αυξημένη ευερεθιστότητα νευρομυικής σύναψης αισθητικές δ/χες: αρχικά περιστοματική παραισθησία και παραισθησίες δακτύλων – υπεραερισμός – αλκάλωση – επιδείνωση παραισθησιών κινητικές δ/χες: μυική ακαμψία, μυαλγίες, μυϊκές κράμπες, σπασμοί (π.χ. καρποποδικός σπασμός και συσπάσεις μυών προσώπου)—σοβαρές μορφές: σπασμοί αναπν. μυών και λαρυγγόσπασμος (κυάνωση) ΑΝΣ: εφίδρωση, βρογχόσπασμο, κολικός χοληφόρων

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Λανθάνουσα τετανία

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Λανθάνουσα τετανία – Trousseau’s sign Επαγωγή του καρποποδικού σπασμού μετά από φούσκωμα περιχειρίδας πάνω από ΣΑΠ για 3 min – επίδραση ισχαιμίας στον ερεθισμό του ν. – προσαγωγή του αντίχειρα, κάμψη ΜΚΦ και καρπού και έκταση ΜΦ αρθρώσεων

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ΓΕΝΙΚΑ ΕΞΑΙΤΙΑΣ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΜΙΑΣ Νευροψυχιατρικές δ/χες: Κρίσεις (grand mal, petit mal και εστιακές κρίσεις) Οίδημα οπτικής θηλής: συνήθως σε σημαντική υποCa, αναστρέψιμη Κατάθλιψη, άγχος, σπανιότερα ψύχωση, αναστρέψιμα Καρδιαγγειακό σ: Υπόταση ΚΑ Αρρυθμίες (αποκλεισμοί και κοιλιακές αρρυθμίες, σπάνια) Παράταση QT

QTc: QT interval ÷ sqrt (RR interval) QT 0.30 - 0.44 sec κ.φ. QT 0.50 sec HR 55 bpm QTc: QT interval ÷ sqrt (RR interval)

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ΕΙΔΙΚΑ ΣΕ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ (χρόνια) Εξωπυραμιδικές εκδηλώσεις παρκινσονισμός, δυστονία, χορειοαθέτωση ή άνοια εξαιτίας επασβέστωσης των βασικών γαγγλίων

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ΕΙΔΙΚΑ ΣΕ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ (χρόνια) Οφθαλμοί Καταρράκτης, σπανιότερα κερατοεπιπεφυκίτιδα Σκελετικές εκδηλώσεις Αυξημένη οστική πυκνότητα (ιδιοπαθής ή μετεγχειρητικός) Οστεοσκληρυντικές αλλοιώσεις (συγγενής) Υποπλασία οδόντων (συγγενής) Ξηρό δέρμα, αλωπεκία

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Χαμηλό cCa, υψηλός P, χαμηλή PTH, χαμηλό ή κ.φ Mg, κ.φ. Cre, χαμηλή ή κ.φ. vitD, κ.φ. 25vitD χαμηλή, υψηλή ή κ.φ. FeCa Ιδιαίτερα υψηλή FeCa σε μεταλλάξεις του CASR (εξαιτίας αναστολής της επαναρρόφησης του Ca στην αγκύλη Henle)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Calcium gluconate 1 – 2 g αργά (κάθε g για 10 min), Ανάλογα με σοβαρότητα των συμπτωμάτων και επίπεδα Ca στον ορό Κρίσεις, λαρυγγόσπασμος, βρογχόσπασμος, ΚΑ ή σύγχυση: IV Ca ακόμη και αν μικρή μείωση sCA CHF εξαιτίας χρόνιας υποCa: IV Ca + ειδικά μέτρα Calcium gluconate 1 – 2 g αργά (κάθε g για 10 min), ECG monitoring Bolus Ca παροδική αύξηση Ca (2-3hrs) Συνεχής IV έγχυση: 10 g Ca σε 1 L D/W 5% με ρυθμό 1-3 mg/K/hr Παρακολούθηση iCa κάθε 1-2h αρχικά έως σταθεροποίηση ασθενή και iCa>4 mg/dL και στη συνέχεια κάθε 4-6h Tappering IV έγχυσης σε 24-48h και έναρξη p.o.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ (I) P.o. Θεραπεία Ανθρακικό Ca Ca< 7 mg/dL χωρίς ή με ελάχιστα συμπτώματα Ca 7-8 mg/dL με συμπτώματα (ακόμη και ασαφή π.χ. κόπωση) Ανθρακικό Ca απαιτούνται 500-1000 mg στοιχειακού Ca t.i.d. Δυσκοιλιότητα Μαζί με γεύματα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ (IΙ) VitD HCZ Εργοκαλσιφερόλη, χοληκαλσιφερόλη Έναρξη δράσης 1-2d, 0.25-1 μg od ή bid Αλφακαλσιδόλη (συνθετικό ανάλογο)! Έναρξη δράσης 1-2 d, 0.5-3 μg od HCZ Πρόληψη ασβεστιουρίας (όταν με Ca και vitD p.o. 24h Ca ούρων~250 mg)

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ !!Υπερβιταμίνωση D (σύγχυση, κόπωση, δίψα, αφυδάτωση, έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, νεφρολιθίαση, δυσκοιλιότητα) Ca, P, Cre ανά wk/m αρχικά και μετά σταθεροποίηση 2φ/y Ca και Cre U 2φ/y (αποφυγή ασβεστιουρίας) Στόχοι: cCa 8-8.5 mg/dL 24h Ca U <300 mg Ca*P <55 (αποφυγή εναπόθεσης αλάτων σε νεφρούς, κερατοειδή και βασικά γάγγλια) Οφθαλμολογική εξέταση 1φ/y