Ποιο είδος εκτροπής ούρων θα επιλεγεί μετά από ριζική κυστεκτομή; ΑΣΤΕΡΙΟΣ Χ. ΦΩΤΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β’ Ε.Σ.Υ. ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Διευθ.: ΑΘ. ΠΑΠΑΘΑΝΑΣΙΟΥ

2010 ΗΠΑ 70530 ασθενείς διαγνώστηκαν με καρκίνο κύστης 14680 ασθενείς πέθαναν από καρκίνο κύστης Η ριζική κυστεκτομή αποτελεί θεραπεία εκλογής για τον διηθητικό καρκίνο κύστης Ακρωτηριαστική επέμβαση Ποιότητα ζωής

(μη εγκρατής εκτροπή στο δέρμα) Εγκρατής ετερότοπη νεοκύστη Μορφές εκτροπής ούρων There are 3 main types of diversions practiced at this time. The ileal conduit which is an incontinent diversion to the skin. This is also known as a urostomy in which an external bag collects the urine continuously. Beginning in the 1980’s we started performing more complex reconstructions, in which a continent reservoir was constructed with an opening to the skin which would then have to be catheterized in order to empty. And it really wasn’t until the 1990’s that the neobladder became popular, which is a continent diversion connected to the native urethra. ILEAL CONDUIT (μη εγκρατής εκτροπή στο δέρμα) Εγκρατής ετερότοπη νεοκύστη (εκτροπή στο δέρμα) Ορθότοπη νεοκύστη (ουρήθρα) www.clevelandclinic.org/health/health-info/docs

Ileal Conduit

Ileal conduit (33-63%) ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Τεχνικά ευκολότερη Λιγότερες επιπλοκές Δεν απαιτούνται καθετηριασμοί Μικρότερη απορρόφηση ούρων Μπορεί να διενεργηθεί σε νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη >2 mg/ml) ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Εξωτερικός σάκκος 15 ετής έκπτωση νεφρικής λειτουργίας- 80% Στόμα - πρόπτωση κήλη, φλεγμονή - 24% Ουρολοιμώξεις - 23% Στενώματα ουρητήρα 14% Madersbacher et al, J Urol 2003

Ετερότοπη εγκρατής νεοκύστη Πολλές παραλλαγές Indiana Pouch, Penn Pouch, Kock Pouch Χρήση τμήματος του εντέρου Ειλεός, Δεξιό κόλον Reservoir Δημιουργία νεοκύστης χαμηλών πιέσεων Μηχανισμός εγκράτειας Δημιουργία βαλβιδικού μηχανισμού

Ετερότοπη εγκρατής νεοκύστη ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Όχι εξωτερικός σάκκος Διακριτικότητα του στόματος ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ανάγκη αυτοκαθετηριασμών Νεφρική ανεπάρκεια (GFR<50mL/min) ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Μεταβολική οξέωση Λιθίαση νεοκύστης 10-15% Στένωση στόματος 7-11% Στένωση αναστόμωσης ουρητήρων 7-8% Ακράτεια-επανεπέμβαση <5% Somani et al, Urology 2009

Ορθότοπη νεοκύστη Εκτροπή επιλογής Πολλές παραλλαγές Αναστόμωση με την ουρήθρα Εμφύτευση των ουρητήρων Απουσία εξεργασίας στην ουρήθρα Ανάγκη εκπαίδευσης της νεοκύστης

Ορθότοπη νεοκύστη ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Νεφρική ανεπάρκεια (GFR<50mL/min) Ηπατική δυσλειτουργία Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ούρηση από την ουρήθρα Μικρή πιθανότητα αυτοκαθετηριασμών Ημερήσια εγκράτεια >90% ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Ημερήσια ακράτεια 10-30% Νυχτερινή ακράτεια >10% 10-15% ατελής κένωση της νεοκύστης (αυτοκαθετηριασμός) Στένωμα, μεταβολική οξέωση, πτώση επιπέδων Β12 Διάρροια, ουρολοιμώξεις, λιθίαση Finley et al, J Urol 2011

Εκτροπή στο έντερο Ουρητηροσιγμοειδοστομία ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Σφιγκτήρας του ορθού-έλεγχος Αποφυγή στόματος Εγκράτεια Μικρός χειρουργικός χρόνος ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Στένωση αναστομώσεων ουρητήρα 7-22% Ανιούσες ουρολοιμώξεις 16% Ηλεκτρολυτικές διαταραχές 0-4% Αδενοκαρκίνωμα Ετήσια κολονοσκόπηση μετά την πενταετία Kalble et al, Eur Urol 2011

Ουρητηροδερμοστομία Παρηγορική Βαρειά συνοσηρότητα Μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης Προηγηθείσα ακτινοθεραπεία εντέρου Φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου

Μεγαλύτερο τμήμα εντέρου Πολύπλοκη χειρουργική τεχνική ΗΠΑ 2000-2005 27494 ριζικές κυστεκτομές 4539 16,5% εγκρατείς 22955 83,5% ileal conduit Ορθότοπη νεοκύστη Μεγαλύτερο τμήμα εντέρου Πολύπλοκη χειρουργική τεχνική Παρόμοιος κίνδυνος επιπλοκών 8% μικρότερη πιθανότητα παρατεταμένης νοσηλείας σε ιδρύματα Τουλάχιστον 1 μετεγχειρητική επιπλοκή κόστος 15,000$ και νοσηλεία 4 επιπλέον ημέρες Gore et al, Cancer 2010 Konet at al, J urol 2007

Παρατεταμένος χειρουργικός χρόνος Αυξημένη νοσηρότητα-θνητότητα Ορθότοπη νεοκύστη Ιατροί Παρατεταμένος χειρουργικός χρόνος Αυξημένη νοσηρότητα-θνητότητα Παρατεταμένη νοσηλεία-νοσηλευτική φροντίδα Ασθενείς Επιθετικότητα καρκίνου Νεφρική ανεπάρκεια Λειτουργική κατάσταση Ικανότητα αυτοκαθετηριασμών Παρατεταμένη αναισθησία Ενθάρρυνση χειρουργών προς πιο πολύπλοκες επεμβάσεις κατά τη συζήτηση με τους ασθενείς Gore et al, Cancer 2010

Χειρουργικές επιπλοκές 166 ασθενείς Επανεπέμβαση Ορθότοπη - 22% Μη εγκρατής ετερότοπη - 23% Ορθότοπη νεοκύστη Αυξημένος χειρουργικός χρόνος Μεγαλύτερη απώλεια αίματος Μεταγγίσεις Αναισθησιολογικές επιπλοκές Δυσχέρεια επανεπέμβασης – μεταβολικές διαταραχές Mansson et al, BJU Int, 2003

Ileal Conduit - Ορθότοπη νεοκύστη Τραύμα 20,7% 15,7% Λοιμώξεις 13,1% 12,2% Πνευμονικές Γαστρεντερικές 16,5% Περιεγχειρητική θνητότητα 4,1% 1,7% Επανεπέμβαση 17,1% 10,4% Erber et al, ISRN Urology, 2012

Ηλικία Γηραιότεροι ασθενείς Καλή γενική κατάσταση Δυνατότητα κυστεκτομής Ελάττωση γνωστικής ικανότητας και δεξιότητας Δυσχέρεια χειρισμών, καθετηριασμών

Ποιότητα ζωής Δερματικές εγκρατείς εκτροπές - αποτυχία εγκράτειας 10-28% Ορθότοπη νεοκύστη - 1300 ασθενείς - 20% νυχτερινή ακράτεια το 1ο έτος Ορθότοπη νεοκύστη - 55% πεοκαλύπτρα ή πάνα μετά 3 έτη Wiesner et al, J Urol 2006 Hauttmann et al, World J Urol, 2006 Steven et al, J Urol, 2000

Ποιότητα ζωής HRQoL Φυσική κατάσταση Συναισθηματική κατάσταση Γενική υγεία Κοινωνική δραστηριότητα Ψυχική υγεία Ορθότοπη - καλύτερη φυσική δραστηριότητα Ileal Conduit - διαταραχή σωματικής εικόνας Philip et al, Ann R Coll Engl, 2009

Ποιότητα ζωής Erber et al, ISRN Urology, 2012 QLQ-C30 Ileal conduit Ορθότοπη νεοκύστη Ποιότητα ζωής 58,3 70,8 Φυσική δραστηριότητα 70 93,3 Συναισθηματική κατάσταση 87,5 Νοητική κατάσταση 83,3 Κοινωνικοποίηση 75 Κόπωση 33,3 16,7 Ναυτία - Έμετος 9,7 3,4 Άλγος 8,3 Διάρροια 4,2 25,5 Erber et al, ISRN Urology, 2012

Συνολική επιβίωση Ileal conduit Ορθότοπη νεοκύστη 5ετής επιβίωση 46% 67% 10ετής επιβίωση 30% 56% Υποτροπή 34% 26% Erber et al, ISRN Urology, 2012

Συμπεράσματα Όλες οι εκτροπές ούρων έχουν τις ενδείξεις τους και τα αποτελέσματα είναι αποδεκτά Οι δεξιότητες του χειρουργού αποτελούν σημαντικό παράγοντα στην τελική απόφαση Η τελική απόφαση είναι αποτέλεσμα συναπόφασης του χειρουργού και του ασθενούς Η ορθότοπη νεοκύστη φαίνεται να υπερτερεί σε ό,τι αφορά την ποιότητα ζωής εφόσον πληρούνται οι ογκολογικές προϋποθέσεις και το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς