ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΣΤΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΣΤΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ Ελένη Μουλούδη ΜΕΘ Ιπποκράτειου Γ.Ν.Θεσσαλονίκης

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά Μείωση των πνευμονικών όγκων ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά ΑΣΘΕΝΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Δυσλειτουργία αν. μυών ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Μείωση των πνευμονικών όγκων Καταστολή ΚΝΣ Πόνος Ατελεκτασία Διαταραχές V/Q ΟΑΑ Λοίμωξη

ΟΡΙΣΜΟΙ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά ΟΡΙΣΜΟΙ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά Μετεγχειρητική οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια σημαίνει αδυναμία του αναπνευστικού συστήματος να ρυθμίσει την ανταλλαγή των αερίων κατά την μετεγχειρητική περίοδο

ΟΡΙΣΜΟΙ Θεραπευτική χρήση ΜΕΜΑ ΟΡΙΣΜΟΙ Θεραπευτική χρήση ΜΕΜΑ Μείωση της PaO2 <60 mmHg (2η-5η μετεγχειρητική μέρα) ή Αύξηση του PaCO2 >45 mmHg ή Και τα δύο Εργαστηριακή διάγνωση που η κλινική της σημασία εξαρτάται από το ιστορικό και την κλινική εκτίμηση του ασθενή

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά ΟΑΑ ΟΧΙ ΝΑΙ (αποφυγή ΟΑΑ) (αποφυγή διασωλήνωσης) Θεραπευτικά Προφυλακτικά

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Προφυλακτική χρήση ΜΕΜΑ Σχετικοί με τον ασθενή Σχετικοί με την επέμβαση Εργαστηριακοί προδιαθεσικοί παράγοντες

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Προφυλακτική χρήση ΜΕΜΑ Προδιαθεσικοί παράγοντες μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών σχετικοί με τον ασθενή Παράγοντες Odds ratio Ηλικία 60-69 70-79 2,1 3,1 Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια 1,8 Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 2,9 Ανικανότητα μερική ολική 1,6 2,5 Κάπνισμα; 1,2 ASA Class >II 4,9 Clinical Guidelines from American College of Physicians 2006

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Προφυλακτική χρήση ΜΕΜΑ Προδιαθεσικοί παράγοντες μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών σχετικοί με την επέμβαση Παράγοντες Odds ratio Διάρκεια επέμβασης>3 ώρες 2,1 Αναισθητική τεχνική (γενική) 1,8 Επείγουσα επέμβαση 2,2 Είδος επέμβασης καρδιο- Θωρακο- κοιλίας Clinical Guidelines 2006 Smetana Ann Intern Med 2005

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Προφυλακτική χρήση ΜΕΜΑ Εργαστηριακοί προδιαθεσικοί παράγοντες Λευκωματίνη<3,5 g/dL 4πλασιάζει τον κίνδυνο Σπιρομέτρηση, ακτινογραφία θώρακα χρήσιμες? σε ΧΑΠ, άσθμα σε επεμβάσεις -άνω κοιλίας -θώρακα -καρδιάς -ανευρύσματος αορτής Clinical Guidelines 2006 Gibbs Arch Surg 1999 Arozullah Ann Surg 2000

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ Προφυλακτική χρήση ΜΕΜΑ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ Προφυλακτική χρήση ΜΕΜΑ Πνεύμονα: διακοπή καπνίσματος φυσιοθεραπεία ΜΕΜΑ Αναισθησία: περιοχική Αναλγησία μετεγχειρητική: επισκληρίδιος Χειρουργική τεχνική: λαπαροσκοπική Περιεγχειρητική φροντίδα: Levin? Lawrence Ann Intern Med 2005 Perrin Respir Med 2007 Nava Crit Care Med 2005 Abraham ANZ J Surg 2007 Nelson Br J Surg 2005

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ Προφυλακτική χρήση ΜΕΜΑ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ Προφυλακτική χρήση ΜΕΜΑ ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ Rodgers et al. BMJ 2000 Liu et al. Anesth Analg 2007

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά ΟΑΑ ΟΧΙ ΝΑΙ (αποφυγή ΟΑΑ) (αποφυγή διασωλήνωσης) Θεραπευτικά Προφυλακτικά

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Μετεγχειρητική οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Μετεγχειρητική οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Αποτελεί το 27,4% των μετεγχειρητικών επιπλοκών και το αίτιο στο 24% των θανάτων (6η μέρα) Επιπλέκει το 16,3% των ασθενών μετά πνευμονεκτομή (θνητότητα 46,1%) Επιπλέκει το 10-25% των ασθενών μετά επέμβαση κοιλίας (θνητότητα 40-65%) Το 58,3% των ασθενών μετά επέμβαση άνω κοιλίας εμφανίζει αναπνευστικές επιπλοκές (8-10% διασωληνώνονται) Lefebvre ICM 2009 Bellomo Med J Aust 2002 Kanat ANZ J Surg 2007 Ferreyra Ann Surg 2009

ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά ↓θνητότητας σε επιτυχία Μελέτη Χ/Ο ΜΕΜΑ αριθμός Μοντέλο Αποτελέσματα Pasquira (2004) καρδιο προφύλαξη 150 (2) fCPAP (5) vs PSV (+10/5) ↓ατελεκτασίας ΟΧΙ κλινική βελτίωση Zarbock (2009)* 468 (2) nCPAP (10) Συνεχές ή όχι ↓αναπν. Επιπλοκών ↓επαναεισαγωγών Auriant (2001) πνευμο Θεραπεία 48 (2) SB vs nPSV(+9/4) ↓διασωλήνωσης ↓θνητότητας Lefebvre (2009) 113 PSV (+8-10 /4-8) ↓θνητότητας σε επιτυχία K-Milles (2005) κοιλίας 50 (2) ↓νοσοκομείου LOS Jaber (2005) Κοιλίας θεραπεία 72 PSV (+14/6) Squadrone (2005)* 209 (2) SB vs hCPAP (7,5) Conti (2007) hPSV vs fPSV ↓επιπλοκών ίδια θνητότητα Ferreyra (2008) Μετα-ανάλυση 654

ΜΕΛΕΤΕΣ ΚΑΡΔΙΟ/ΚΕΣ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά-προφύλαξη Zarbock Chest 2009

ΜΕΛΕΤΕΣ ΘΩΡΑΚΟ/ΚΕΣ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά-Θεραπεία Παράγοντες αποτυχίας ΜΕΜΑ: προυπάρχουσα καρδιακή νόσος (OR=11,5) Κακή αρχική ανταπόκριση (OR=117,6) Επιτυχία ΜΕΜΑ (85,3%): θνητότητα 6,7% vs 46,1% Auriant Am J Respir CCM 2001 Lefebvre Intensive Care Med 2009

ΜΕΛΕΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά-Θεραπεία ΜΕΛΕΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά-Θεραπεία Αποτελέσματα hCPAP+O2 vs O2 (Fi O2 =0,5) Διασωλήνωση Πνευμονία 1% vs 10% 2% vs 10% Λοίμωξη 3% vs 10% Σήψη Χρόνος ΜΕΘ Θνητότητα 2% vs 9% 1,4 vs 2,6 μέρες 0% vs 2,9% Παράγοντες αποτυχίας ΜΕΜΑ: πολύ χαμηλό PaO2/FiO2 άμφω διηθήσεις Επιτυχία ΜΕΜΑ (67%): θνητότητα 6% vs 29% Squadrone Jama 2005 Jaber Chest 2005

ΜΕΛΕΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά-Θεραπεία ΜΕΛΕΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά-Θεραπεία CPAP Risk ratio PPC ατελεκτασία 0,66 Ο,75 πνευμονία 0,33 Ferreyra Ann Surg 2008

ΤΕΧΝΙΚΗ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά PEEP αρχικά 3-5 cmH2O έως 10 cmH2O (SaO2>90%) PSV αρχικά 3-5 cmH2O έως Vt>6-8ml/kg και RR<30 PSV+PEEP<25 cmH2O OXI MEMA αν η ΟΑΑ οφείλεται σε χειρουργήσιμη επιπλοκή Σε αναστομώσεις ανώτερου πεπτικού PSV<8 cmH2O Τοποθέτηση Levin για τιτλοποίηση πιέσεων ΜΕΜΑ Zarbock Chest 2009 Kindgen-Milles Acta Anest Scan 2002 Jaber year book of ICEM 2008

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Μετεγχειρητική οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Μετεγχειρητική οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ (ΜΕΘ) ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Αναδρομική μελέτη 5 ετών 51 ασθενών μετά προγραμματισμένη επέμβαση κοιλίας ΟΑΑ ως αιτία εισαγωγής στη ΜΕΘ: 48,3% θνητότητα: 11,7%

ΑΝΤΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΟΣ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά Μείωση των πνευμονικών όγκων ΑΝΤΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΟΣ ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά Διακοπή καπνίσματος (LOE-?) Φυσιοθεραπεία (LOE-Α) ΑΣΘΕΝΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Δυσλειτουργία αν. μυών ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Λαπαροσκοπικά (LOE-C) Εκλεκτική χρήση Levin (LOE-B) Περιοχική (LOE-?) Μείωση των πνευμονικών όγκων Καταστολή ΚΝΣ Πόνος ΜΕΜΑ (LOE-B) Επισκληρίδιος (LOE-?) Ατελεκτασία Διαταραχές V/Q ΟΑΑ Λοίμωξη ΜΕΜΑ (LOE-B)