Διερεύνηση ουδετεροφιλίας και λεμφοκυττάρωσης Διερεύνηση ουδετεροφιλίας και λεμφοκυττάρωσης Βασίλης Περιφάνης Λέκτορας Αιματολογίας Α.Π.Θ.

Δες τη μορφολογία WBC

Λευκοκυττάρωση: Βλάστες Περίπτωση Γεν. αίματος: Λευκά 110Χ109/Lit Λευκοκυτταρικός τύπος αιματολογικού αναλυτή: Λεμφοκύτταρα 97%, επισήμανση για βλάστες Περιφερικό πλακάκι: 99% βλάστες Ανοσοφαινότυπος: ΟΜΛ με ελάχιστη ωρίμανση

ΟΜΛ, Μ1 100Χ 40Χ

Ορισμός Λευκοκυττάρωση είναι η αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων σε επίπεδα πάνω από τα φυσιολογικά όρια Φυσιολογικά όρια ή καλύτερα διάστημα αναφοράς (reference interval) είναι το εύρος τιμών των αιματολογικών παραμέτρων του φυσιολογικού πληθυσμού αναφοράς. Σε ιδανικές συνθήκες κάθε εργαστήριο οφείλει να καταρτίζει πίνακες φυσιολογικών τιμών στον πληθυσμό που εξετάζει και να εφαρμόζει εξωτερικό και εσωτερικό ποιοτικό έλεγχο στα πλαίσια την ποιοτικής αξιολόγησης των αιματολογικών αναλυτών που χρησιμοποιεί.

Πίνακας 1. Μέσες (mean) απόλυτες φυσιολογικές τιμές αριθμού λευκών και λευκοκυτταρικού τύπου ± 2SD (95% range) Αριθμός λευκών 7.0±3.0 Χ109/L Ουδετερόφιλα 2.0-7.0 Χ109/L Λεμφοκύτταρα 1.0-3.0 Χ109/L Μονοπύρηνα 0.2-1.0 Χ109/L Ηωσινόφιλα 0.02-0.5 Χ109/L Βασεόφιλα 0-0.3Χ109/L

Εργαστήριο: Μέθοδοι Αιματολογικοί αναλυτές Μετρούν με αξιοπιστία: ουδετερόφιλα, μονοκύτταρα, λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα και βασεόφιλα. Μετρούν αρκετά καλά τα εμπύρηνα ερυθρά και τις άωρες μορφές της κοκκιώδους σειράς. Επισημαίνουν τις παθολογικές μορφές (βλάστες, άτυπα λεμφοκύτταρα) Μικροσκοπική εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος Ειδικές εργαστηριακές τεχνικές (ανοσοφαινότυπος, κυτταρογενετική, μοριακές τεχνικές)

Μικροσκοπική εξέταση Αποτελεί την πρώτη και βασικότερη μέθοδο στην διερεύνηση της λευκοκυττάρωσης Είναι φθηνή και απαιτεί μικρό εξοπλισμό Η επιτυχία της εξαρτάται από την εμπειρία του εξεταστή αφενός και την ποιότητα του επιχρίσματος αφετέρου. Πρέπει να ακολουθούνται οι διεθνείς οδηγίες ως προς την επίστρωση, την χρώση και την παρατήρηση Σήμερα υπάρχει και το αυτόματο σύστημα επίστρωσης και βαφής και παρατήρησης πλακιδίων.

Είναι γνωστό ότι από τον μυελό των οστών απελευθερώνονται καθημερινα 1 Είναι γνωστό ότι από τον μυελό των οστών απελευθερώνονται καθημερινα 1.0 x 109 PMN/kgr/d. Η τεράστια αυτή παραγωγή ουδετεροφίλων εξασφαλίζεται βέβαια από την παρουσία ενός διαμερίσματος αρχέγονων προγονικών αιμοποιητικών κυττάρων. Σύμφωνα με το κλασσικό μοντέλο της αιμοποίησης, η αιμοποίηση είναι μια ιεραρχική διαδικασία κατά την οποία το pruripotent haemopoietic stem cells undergo symmetric and asymmetric divisions δίνει γένεση σε ολοένα και περισσότερο διαφοροποιημένα κύτταρα και τελικά στα ώριμα ουδετερόφιλα. Η διαδικασία της διαφοροποίησης των κυττάρων προς τις διαφορες κυτταρικές σειρές παραμένει σε πολλά σημεία ακόμα άγνωστη. Αυτό που γνωρίζομε είναι ότι αλληλεπιδράσεις των κυττάρων με δομές και κύτταρα του αιμοποιητικού μικροπεριβάλλοντος αλλά και αυξητικοί και μεταγραφικοί παράγοντες (για την περίπτωση της κοκκιώδους σειράς G-CSF and GM-CSF) καθορίζουν την τελική διαφοροποίηση προς την κοκκιώδη σειρά.

H διαφοροποίηση του HSC προs την κοκκιώδη σειρά: o ρόλος των μεταγραφικών παραγόντων G-CSFR C/EBP G-CSF Granulocyte precursor GM-CSFR Myeloid precursor M-CSF PU.1 Monocyte precursor Regardless of whether normal granulopoiesis is a stochastic or deterministic process, it has been clearly shown that transcription factors play key roles in determining the specific fate of haemopoietic progenitor cells. Specifically, various transcriptional factors are expressed at low levels in CD34+ stem cells. Under the influence of signals that are as yet not defined, such as the influence of stromal interactions or growth factor signalling, specific transcription factors such as PU.1 are up-regulated. PU.1 is a member of Ets transciption family. Up regulation of specific transcription factors leads to their autoregulation and upregulation of specific growth factor receptors such as GM-CSFR resulting in increase in proliferation, differentiation and suppression of apoptosis of myeloid progenitor cells. Down regulation of specific transcription factors such as GATA-1 during myeloid development may also play an important role as does inhibition of GATA-1 function by PU.1 through direct interactions.For the granulocytic differentiation, upregulation of C/EBPa (CCAAT/enhancer binding protein) upregulates the G-CSFR expression and blocks the default pathway towards the monocytic differentiation. In bipotential myeloid precursors, C/EBPa (CCAAT/enhancer binding protein) acts to block the default monocytic pathway to induce granulocytic differentiation. CD34 PU.1 M-CSFR Gata.1 Erythroid precursor Epo EPOR

Σχηματισμός ουδετεροφίλων στον μυελό (κοκκιοποίηση) Σχηματισμός ουδετεροφίλων στον μυελό (κοκκιοποίηση) Mitotic or proliferative compartment 4 10-14 ημέρες Maturation compartment Αμέσως μετά τον σχηματισμό του δεσμευμένου για την κοκκιώδη σειρά προγονικού κυττάρου Differentiation of granulocytes, in other words granulopoiesis, takes place in the BM over a period of 10-14 days Following the commitment to the granulocytic series, normal bm granulocytic series produce 0.85-1.6 x10^9 cells per kgr per day. Marrow recognizable neutrophils may be divided into the ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΠΟΛΛΑΠΛΑΣΙΑΖΟΜΕΝΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ mitotic or proliferative cell compartment that comprise the myeloblasts (1 μιτωτική διαίρεση), promyelocytes (1 μιτωτική διαίρεση) και το 1/3 of the marrow myelocytes (1 μιτωτική διάιρεση) ΚΑΙ ΤΟ ΣΤΑΔΙΟ ΤΩΝ ΩΡΙΜΑΖΟΝΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ (2/3 of the myelocytes, metamyelocytes, band cells and segmented neutrophils. Large number of band cells and neutrophils are held in the marrow as a reserve pool or storage cell compartment. ΑΠΟΘΗΚΕΣ ΠΟΛΥΜΟΡΦΟΠΥΡΗΝΩΝ The number of cell divisions from the myeloblast to the myelocyte stage has been estimated at between 4-5. It seems that there are three divisions at the myelocyte stage but the number of cell divisions at each stem may not be constant. The major increase in neutrophil number most likely occurs at the myelocyte level since the myelocyte pool is at least four times the size of promyelocyte pool. Precise studies have shown that the postmitotic pool comprise 5.59 +/- 0.9 x10^9 cells per kgr and the mitotic pool comprise 2.11 +/- 0.36 x10^9 cells per kgr. Normal neutrophil production as mentioned earlier has been calculated as 0.85-1.6 x10^9 cells per kgr per day. 6 Storage compartment 2

Κινητική ουδετεροφίλων Αποθήκες μυελού (BM reserves) Κυκλοφορούντα ουδετερόφιλα (Circulating pool) Ουδετερόφιλα ιστών (Tissue neutrophils) Περιθωριακή Δεξαμενή (Marginal pool) Marrow Following their release from the BM, the neutrophils spend 6-10 hours in the circulation before moving into the tissues where they perform their phagocytic function. In the blood stream there are two pools usually of about equal size, THE CIRCULATING POOL (Included in the blood count) and THE MARGINATING POOL (not included in in the blood count). These cell do not circulate freely but adhere to the endothelium of small vessels. These cells may be moved from the marginated pool to the circulating pool with exercise, epinephrine injection, or stress but eventually leave the blood and enter the tissues. O ONCE THE CELLS HAVE ENTERED THE TISSUES THEY DO NOT NORMALLY TO THE BLOOD. IT HAS BEEN ESTIMATED THAT THE SPEND 4-5 DAYS IN THE TISSUES BEFORE THEY ARE DESTOYED DURING DEFENSIVE ACTION OR AS THE RESULT OF SENESCENCE. Blood Marginal pool Tissues

Κοκκιοκύτταρα Πολυμορφοπύρηνα Μονοκύτταρα Κοκκιοκύτταρα Μονοκύτταρα Κοκκιοκύτταρα Πολυμορφοπύρηνα Μονοκύτταρα

Λευκοκυττάρωση μυελικής/μονοκυτταρικής σειράς Οξεία ή χρόνια Φυσιολογική ή αντιδραστική σε παθολογικά αίτια Νεοπλασματική

Είδος λευκοκυττάρωσης Ουδετεροφιλία: >7,5Χ109/Lit Μονοκυττάρωση: >1Χ109/Lit Ηωσινοφιλία: >1,5Χ109/Lit Βασεοφιλία: >0,3Χ109/Lit Λεμφοκυττάρωση: >3.5109/Lit Μεικτή Άλλα κύτταρα: βλάστες, άωρες μορφές κοκκιώδους σειράς, πλασματοκύτταρα, άτυπα λεμφοκύτταρα

Ουδετεροφιλία: >7,5Χ109/Lit Φυσιολογικά αίτια Αφυδάτωση Έντονος πόνος Κάπνισμα Ψύχος Θερμότητα Νεογέννητα Κύηση Σωματική καταπόνηση Stress

Ουδετεροφιλία αντιδραστική: Παθολογικά αίτια Λοιμώξεις, φλεγμονές Φάρμακα (κορτικοστεροειδή, λίθιο, αδρεναλίνη, αυξητικός παράγοντας κοκκιοκυττάρων) Νέκρωση ιστών (εγκαύματα, έμφραγμα) Αλλεργία Σπληνεκτομή Νεοπλάσματα αιμοποιητικά και μή

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΤΑ ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Διάφορες λοιμώξεις και χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα προκαλούν διαταραχές σε μία ή περισσότερες σειρές αιμοποιητικών κυττάρων. Αιματολογικές εκδηλώσεις συχνά πρώιμοι δείκτες συστηματικής νόσου Εξοικείωση με τις νοσολογικές οντότητες που σχετίζονται με τέτοιες μεταβολές, ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ για τον κλινικό γιατρό.

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΩΝ (WBC) ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Μεταβολές στη μορφολογία (ποιοτικές) - πυρήνα - κυτταρόπλασμα στον αριθμό (ποσοτικές) - απόλυτο - σχετικό Ευρεία διακύμανση από τον τύπο λοίμωξης από άτομο σε άτομο

Απάντηση Μακροφάγων στη λοίμωξη - 2 μηχανισμοί Απάντηση Μακροφάγων στη λοίμωξη - 2 μηχανισμοί Σηματοδότηση - έναρξη μεταγραφής, σύνθεσης και έκκρισης κυτταροκινών φλεγμονής Φαγοκυττάρωση - Σύντηξη φαγοσώματος με λυσόσωμα -αποδόμηση βακτηρίου

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ Εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος Πρώιμη αύξηση ραβδοπυρήνων, πριν την ανάπτυξη λευκοκυττάρωσης Σε σοβαρή λοίμωξη, «στροφή προς τα αριστερά» μεταμυελοκύτταρα ή πιο άωρες μορφές «Τοξική» κοκκίωση, κενοτόπια στο πρωτόπλασμα, σωμάτια Dӧhle Συχνά προηγούνται των συμπτωμάτων.

Φυσιολογική μορφολογία

«Τοξική» κοκκίωση Toxic granulation refers to heavier than normal neutrophil granulation occurring as a reactive change. It is most often a response to infection or tissue damage but also occurs in normal pregnancy.

Σωμάτια Dӧhle - Έγκλειστα ‘’sky blue’’ Α small, weakly basophilic cytoplasmic inclusion that is composed of stacks of endoplasmic reticulum plus glycogen granules. It is the ribosomes of the endoplasmic reticulum that cause inclusion to be basophilic.

Κατακερματισμός πυρήνα

Κενοτόπια στο πρωτόπλασμα Neutrophil vacuolation, the presence of clear vacuoles within the cytoplasm, is a much more specific indicator of bacterial infection.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ Σπάνια, σε σοβαρή συστηματική λοίμωξη μικρο-οργανισμοί μέσα στα WBC Συχνά, διαταραχές που προδιαθέτουν στη λοίμωξη, π.χ. σε μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο, η ανωμαλία ψευδο-Pelger-Hüet και ελαττωμένη κοκκίωση πολυμορφοπυρήνων

Blood film showing yeast forms of Candida parapsilosis between red cells. The blood film was from a patient with an indwelling central venous catheter.

Ανωμαλία ψευδο-Pelger-Hüet

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC Ουδετεροφιλία Στην πλειονότητα περιπτώσεων αντίδραση σε λοίμωξη ή φλεγμονώδη διαδικασία Συχνότερο αίτιο η λοίμωξη: 207/400 (53%) νοσηλευόμενους ασθενείς με WBC > 15.000/μl 47% πνευμονία 29% λοίμωξη ουροποιητικού 16% λοίμωξη μαλακών μορίων 16% λοίμωξη C. difficile (O'Brien D, Tobin S, Brown GV, Torresi J,  Clin Infect Dis  2001)

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC Ουδετεροφιλία Ο βαθμός της αύξησης εξαρτάται από: τον λοιμογόνο παράγοντα τη βαρύτητα της λοίμωξης το άτομο Συνήθεις περιορισμένες βακτηριακές λοιμώξεις WBC 12-14.000/μl Συστηματικές λοιμώξεις WBC 15-30.000/μl

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC Λευκοκυττάρωση Λευχαιμοειδής αντίδραση WBC ≤ 50.000/μl, με ή χωρίς την ύπαρξη άωρων μορφών, αλλά χωρίς λευχαιμία Ανησυχία για υποκείμενο νεοπλασματικό νόσημα αίματος Ιδιαίτερα, σε συνύπαρξη αναιμίας και/ή θρομβοπενίας, διαγνωστική πρόκληση Μυελόγραμμα Εξειδικευμένες εξετάσεις (π.χ. PCR-bcr-abl)

Λευχαιμοειδής αντίδραση

XMΛ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC Λευκοκυττάρωση Λευκοερυθροβλαστική αντίδραση Εμπύρηνα ερυθροκύτταρα σε συνδυασμό με στροφή προς τα αριστερά στο περιφερικό αίμα Σηψαιμία Κεγχροειδής TBC Ιστοπλάσμωση Διήθηση μυελού (νεόπλασμα, ίνωση) Σε υπόνοια υποκείμενου νοσήματος, προσεκτική παρακολούθηση στη φάση ανάρρωσης από τη λοίμωξη

Λευκοερυθροβλαστική αντίδραση

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΟΥ ΜΙΜΟΥΝΤΑΙ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΧΜΛ Μηνιγγίτιδα (H. Influenza, N. meningitidis) Σταφυλοκοκκική σηψαιμία Ενδοκαρδίτιδα από πνευμονιόκοκκο Σαλμονέλλωση Διφθερίτιδα Βουβωνική πανώλης Φυματίωση ΟΜΛ Αποκατάσταση μετά ακοκκιοκυτταραιμία ΧΛΛ Κοκκύτης Aνεμοευλογιά Ιογενή εξανθήματα ΟΛΛ Λοιμώδης μονοπυρήνωση Μυελοδυσπλασία HIV

Μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα Χρόνια μυελογενής λευχαιμία BCR-ABL1(ΧΜΛ) Χρόνια ουδετεροφιλική λευχαιμία Χρόνια ηωσινοφιλική λευχαιμία Χρόνιο μυελοπαραγωγό, μη κατατάξιμο

1. Χρόνια μυελογενής λευχαιμία BCR-ABL1+ Χρόνια φάση: ουδετερόφιλα, μυελοκύτταρα, λίγα βασεόφιλα, απόλυτη ηωσινοφιλία και μονοκυττάρωση (<4%), βλάστες <2-4%. Επιταχυνόμενη φάση: >20% βασεόφιλα, 10-19% βλάστες στο περιφ. αίμα Χρ. Ph+

Χρόνια μυελογενής λευχαιμία

ΧΜΛ Χρόνια φάση

Χρόνια μυελογενής λευχαιμία επιταχυνόμενη φάση

2. Χρόνια ουδετεροφιλική λευχαιμία: BCR-ABL1- Ουδετερόφιλα >80% Άωρα μυελικής 5-10% Καρυότυπος φυσιολογικός 90%, σπάνια +8, +9, +21, del(20q), del(11q), del(12p), JAK2.

Χρόνια ουδετεροφιλικη λευχαιμία Ph- Ουδετεροφιλία

3. Χρόνιο μυελοπαραγωγό, μη κατατάξιμο: BCR-ABL1- περιφερικό πλακάκι κλασσικό μυελοπαραγωγού απουσία χαρακτηριστικών καρυοτυπικών ανωμαλιών πιθανόν αρχικό στάδιο πολυκυτταραιμίας, μυελοΐνωσης

Μυελοδυσπλαστικά/μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα Χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (ΧΜΜΛ) Άτυπη ΧΜΛ BCR-ABL 1- Νεανική μυελομονοκυτταρική λευχαιμία Μυελοδυσπλαστικό/μυελοϋπερπλαστικό μη κατατάξιμο

1. Χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (ΧΜΜΛ) Σήμα κατατεθέν: μορφολογία στο περιφερικό πλακάκι Εμμένουσα μονοκυττάρωση : >1Χ109/Lit Βλάστες <20% συμπεριλαμβανομένων των προμονοκυττάρων (μυελός και περιφ. αίμα) Άωρα μυελικής <10%, ανώριμα ουδετερόφιλα<10% Δυσπλασία μιάς σειράς τουλάχιστον Ανοσοφαινότυπος: CD14+, CD64+, CD56+, ανώμαλη έκφραση CD13, CD33, HLADR Ph-, BCR-ABL1-, PDGFRA-, PDGFRB- (εωσινοφιλία)

ΧΜΜΛ ΟΜΛ Μ5β

2. Άτυπη ΧΜΛ BCR-ABL 1- Ουδετερόφιλα και άωρα μυελικής με δυσπλαστικά χαρακτηριστικά (Pelger-Huet, διαταραχές κοκκίωσης) 10-20% Μονοκυττάρωση ήπια (3-10%) Βασεοφιλία=2% Βλάστες <5% Ph-, BCR-ABL 1-, PDGFRA-, PDGFRB-

Λεμφοκυττάρωση Είδος Β Τ ΝΚ Ηλικία, ιστορικό Φύση Αντιδραστικής Νεοπλασματική Πορεία νόσου

( >4000/μl) Λεμφοκυττάρωση Σπάνιο εύρημα σε λοιμώξεις από βακτήρια Εξαίρεση σε λοίμωξη από Bordetella pertussis Ναι, σε λοίμωξη από ρικέτσιες και ιούς «Οξεία λοιμώδης λεμφοκυττάρωση» - Λεμφοκύτταρα από 30-100.000/μl - Σε ιογενείς λοιμώξεις από: adenovirus ή coxsackievirus A

Λεμφοκυττάρωση Διαταραχές μορφολογίας λεμφοκυττάρων σε ιογενείς λοιμώξεις Ιδιαίτερα σε λοιμώδη μονοπυρήνωση Μιμείται εικόνα ΟΛΛ Ποικιλία στη μορφολογία των άτυπων λεμφοκυττάρων Κυτταρομετρία ροής χρήσιμη στη Δ/Δ

B-Λεμφοκυττάρωση Κλωνικότητα Κυτταρομετρία Ροής: 1. Έκφραση ελαφράς αλυσίδας κ ή λ της ανοσοσφαιρίνης, (λόγος κ/λ 0,5-3) Μικροί Β κλωνικοί πληθυσμοί χωρίς άλλα κλινικά ευρήματα και μη νεοπλασματικά νοσήματα, (παιδιά, ν. Castleman, HIV) 2. ‘Eκφραση αντιγόνων: ανώμαλη (CD5), διαφορά στην ένταση φθορισμού (CD20, CD22, CD79b), ειδική (CD10, CD103) Μοριακά με την ανίχνευση του ανασυνδυασμού του Ig γονιδίου

Πολυκλωνική Β λεμφοκυττάρωση Παιδιά Σπληνεκτομή Ν. Hodgkin nodular lymphocyte predominant Ρευματοειδή αρθρίτιδα Ν Gaucher Σύνδρομο της καλοήθους πολυκλωνικής Β λεμφοκυττάρωσης με παρουσία χαρακτηριστικών διπύρηνων λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα, κυρίως σε γυναίκες, κατά προτίμηση καπνίστριες, με θετικό HLA b27

Καλοήθης πολυκλωνική Β λεμφοκυττάρωση

Ύπαρξη κλωνικού B κυτταρικού πληθυσμού με: (i) λόγο κ:λ >3:1 ή <0.3:1 ή (ii) μονοκλωνική αναδιάταξη βαριάς αλυσίδας ή (iii) >25% των Β κυττάρων με χαμηλή ή καθόλου έκφραση sIg (2) Παθολογικός ανοσοφαινότυπος (3) Απόλυτος αριθμός Β κυττάρων <5x109/L (4) Αποκλεισμός λεμφοϋπερπλαστικού ή αυτοάνοσου νοσήματος (i) Απουσία λεμφαδενοπάθειας/οργανομεγαλίας (ii) Απουσία Β-συμπτωμάτων

75% των MBL CLL-like Monoclonal B cell lymphocytosis (MBL): CD5+, CD23+, CD20dim, sIgdim (2) Atypical CLL-like MBL: CD5+, CD23- or CD20bright , sIgmoderate to bright απουσία t(11;14) (3) Non-CLL MBL: CD5-,CD20+, sIgmoderate to bright 75% των MBL

Επίπτωση της CLL-like MBL στον υγιή πληθυσμό : 1 στους 10; ...αυξάνει με την ευαισθησία της μεθόδου ανίχνευσης ...και με την ηλικία

Κλωνικά κύτταρα με φαινότυπο CLL >5x10^9/L κλωνικά κύτταρα με φαινότυπο CLL στο αίμα Λεμφαδενοπάθεια ή ηπατοσπληνομεγαλία CLL Ναι Ναι ή όχι SLL Όχι CLL-like MBL

CLL-like MBL: προκαρκινική κατάσταση της CLL; Rawstron et al, NEJM 2008 H CLL-like MBL μεταπίπτει με ρυθμό 1-2%/έτος σε CLL που απαιτεί θεραπεία

CLL-like MBL: προκαρκινική κατάσταση της CLL; Rawstron et al, NEJM 2008 Μοναδικός προγνωστικός παράγοντας κακοήθους εξέλιξης: απόλυτος αριθμός Β κυττάρων

Ώριμα Β-νεοπλάσματα B-CLL/SLL B-PLL SMZL HCL-v LPL MALT Follicular L Mantle cell L DLBCL

Β-ΧΛΛ CD19+ CD5+ CD23+ CD709b low FMC7- sIg low Ώριμα μικρά λεμφοκύτταρα, πυκνωτική χρωματίνη, λίγο πρωτόπλασμα, πυρηνικές σκιές, λίγα προλεμφοκύτταρα

B-PLL CD19+, CD22+, CD20+, CD79a+, CD5 20-30%, CD23 10-20%, sIgM++, sIgD+ Λεμφοκύτταρα μεσαίου μεγέθους, στρόγγυλο πυρήνα, μέτρια πυκνωτική χρωματίνη, εμφανές κεντρικό πυρήνιο και μέτριο ελαφρά βασεόφιλο πρωτόπλασμα ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΑΠΌ 50% ΠΡΟΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ Λεμφοκύτταρα μεσαίου μεγέθους, στρόγγυλο πυρήνα, μέτρια πυκνωτική χρωματίνη, εμφανές κεντρικό πυρήνιο και μέτριο ελαφρά βασεόφιλο πρωτόπλασμα

SLVL CD19+, CD79a+, IgM+, IgD +/- CD20+++, CD5-, CD23-, CD10- CD11c+++, CD5+ σπάνια CD103+ σπάνια Λεμφοκύτταρα μετρίου μεγέθους, πυκνωτική χρωματίνη, βραχείες προσεκβολές στον ένα πόλο Λεμφοκύτταρα μετρίου μεγέθους, πυκνωτική χρωματίνη, βραχείες προσεκβολές στον ένα πόλο

HCL-v CD103+, CD25- Λεμφοκύτταρα μεσαίου μεγέθους με πυκνωτική χρωματίνη και κεντρικό πυρήνιο και λεπτές τριχοειδείς προσεκβολές Λεμφοκύτταρα μεσαίου μεγέθους με πυκνωτική χρωματίνη και κεντρικό πυρήνιο και λεπτές τριχοειδείς προσεκβολές

Οζώδες Λέμφωμα CD19+, CD20+++, CD22+, CD79a+ CD10+, Bcl2+, Bcl6+, CD5-, CD23-/+ Κεντροκύτταρα Λεμφοκύτταρα μικρά ή μεσαίου μεγέθους πυρήνας με εντομή, ανώμαλο περίγραμμα μικρό πυρήνιο, λίγο ανοικτόχρωμο πρωτόπλασμα Κεντροβλάστες μέσου-μεγάλου μεγέθους, πυρήνας οβάλ ή στρόγγυλος λεπτή χρωματίνη, πυρήνια Λεμφοκύτταρα μικρά έως μεσαίου μεγέθους, με πυρήνα με εντομή, κεκαμμένο, επιμηκυσμένο, μικρό πυρήνιο, λίγο πρωτόπλασμα Κεντροβλάστες

Μανδύας Λεμφοκύτταρα μικρά ή μεσαίου μεγέθους Βλαστική μορφή CD19+, CD20+++, CD22+, CD79a+ sIgM+, sIgD, CD5+, CD23-, Cyclin D1+ Λεμφοκύτταρα μικρά ή μεσαίου μεγέθους, πυρήνας με εντομή, ανώμαλο περίγραμμα, μικρό πυρήνιο, λίγο ανοικτόχρωμο πρωτόπλασμα Βλαστική μορφή: Βλαστειειδής μορφή με λεπτή χρωματίνη,, πυρήνια, λίγο πρωτόπλασμα Λεμφοκύτταρα μικρά ή μεσαίου μεγέθους πυρήνας με εντομή, ανώμαλο περίγραμμα, μικρό πυρήνιο, λίγο ανοικτόχρωμο πρωτόπλασμα Βλαστική μορφή Βλαστεοειδής μορφή με λεπτή χρωματίνη,, πυρήνια, λίγο πρωτόπλασμα

DLBCL CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+ sIgM, sIgG, sIgA Bcl6+, Ki67+ αναπλαστικό Κεντροβλάστες: μέσου-μεγάλου μεγέθους, πυρήνα οβάλ ή στρόγγυλο, λεπτή χρωματίνη, 2-3 πυρήνια κολλημένα στην μεμβράνη Ανοσοβλάστης: μεγάλα, με άφθονο βασίφιλο πρωτόπλασμα, πυρήνιο

Τ και ΝΚ λεμφοκυττάρωση Αντιδραστική Νεοπλασματική: Ώριμα Τ και ΝΚ νεοπλάσματα Διάγνωση: Κυτταρομορφολογία Κυτταρομετρία ροής (ΚΡ) Ιστολογική

Ώριμα Τ νεοπλάσματα Κλωνικότητα Κυτταρομετρία ροής: 1. Ρεπερτόριο μορίων V-β TCR υποδοχέα 2. Ειδική ανοσοφαινοτυπική έκφραση στα αντισώματα: CD2, CD3, CD5, CD7, CD1a, Tdt, CD10, TcRab, CD4, CD8. Μοριακός έλεγχο του ανασυνδυασμού του TcR υποδοχέα

ΝΚ νεοπλάσματα- κλωνικότητα Δεν υπάρχει τεχνική για τον έλεγχο της κλωνικότητας των ΝΚ λεμφοκυττάρων Η διάγνωση των ΝΚ νεοπλασμάτων γίνεται με κριτήρια μορφολογικά, ιστολογικά, και ανοσοφαινοτυπικά. Σε λίγες περιπτώσεις η ανίχνευση των μορίων KIR του ΝΚ υποδοχέα με ΚΡ δυνατόν να εντοπίσει κλωνικό ΝΚ πληθυσμό

Αντιδραστική Τ και ΝΚ λεμφοκυττάρωση Λοιμώξεις (ιογενείς, βακτηριακές, τοξοπλάσμωση, ελονοσία, Babesiosis, ηπατίτιδα) Φαρμακευτική Αυτοάνοσα νοσήματα Κυτταροκίνες Εμβολιασμοί Stress (τραύμα, εξαντλητική άσκηση) Ενδοκρινικές διαταραχές (ν. Addison, υπερθυρεοειδισμός, διατ. υπόφυσης), Νεοπλάσματα

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗ Οξείες Κοκκύτης Λοιμώδης μονοπυρήνωση Λοιμώδης ηπατίτιδα Οξεία λοιμώδης λεμφοκυττάρωση Τοξοπλάσμωση CMV λοίμωξη Χρόνιες Φυματίωση Βρουκέλλωση Σύφιλη Ρικετσίωση

Λεμφοκυττάρωση από κοκκύτη Albert J, Jongco AP,J Philippine Med Assoc  1941

Λοιμώδης Μονοπυρήνωση Κύτταρα πλασσματοκυτταροειδή, μονοπυρηνοειδή CD2+ CD3+ CD4- CD8+ CD16+ CD56+ HLADR+

Ώριμα Τ και ΝΚ νεοπλάσματα T-PLL T-LGL ATLL Sezary S NK Lymphoproliferative dis.

T-cell prolymphocytic leukemia CD2+, CD3+, CD7+, CD52+ CD4+ 60%, CD4/CD8 25% CD8+ 15% Λεμφοκύτταρα μικρά και μεσαίου μεγέθους, στρόγγυλα, οβάλ ή ανώμαλο πυρήνα, πυρήνιο, λίγο βασεόφιλο πρωτόπλασμα Λεμφοκύτταρα μικρά και μεσαίου μεγέθους, στρόγγυλα, οβάλ ή ανώμαλο πυρήνα, πυρήνιο, λίγο βασεόφιλο πρωτόπλασμα

T-cell LGL CD2+, CD3+ CD8+ TcRab+ TcRgd+ CD5+/- CD7- CD16+ CD57+ Κύτταρα μεσαίου μεγέθους με αζουρόφιλα κοκκία CD2+, CD3+ CD8+ TcRab+ TcRgd+ CD5+/- CD7- CD16+ CD57+

Adult T-cell leukemia/lymphoma Πολλές μορφολογικές ποικιλίες οξεία μορφή, μεγάλα κύτταρα με ανώμαλο πυρήνα και βασεόφιλο πρωτόπλασμα CD2+, CD3+, CD5+ CD7- CD4+ CD8- CD4-/CD8+ CD4+/CD8+ CD25+++ CD30+, ALK- Πολλές μορφολογικές ποικιλίες οξεία μορφή, μεγάλα κύτταρα με ανώμαλο πυρήνα και βασεόφιλο πρωτόπλασμα

Sezary syndrome CD2+, CD3+, CD4+, CD5+ CD7- Λεμφοκύτταρα μικρά με εγκεφαλοειδή πυρήνα Λεμφοκύτταρα μικρά με εγκεφαλοειδή πυρήνα

Chronic lymphoproliferative disorders of NK cells CD2+/- CD3- cCD3e+ CD16+ CD56+ CD7-/+ CD57-/+ TIA+, Granzyme B, M

Επιδημιολογία αιματολογικών παθήσεων ΧMΛ : 1/100000 πληθυσμού/έτος ΧΛΛ: 4-7/100000 πληθυσμού/έτος ΟΛ: 3,5/100000 πληθυσμού / έτος ΜΠΝ: 0,5-2,5/100000 πληθυσμού/έτος Λέμφωμα Hodgkin : 3/100000/έτος Λέμφωμα Non Hodgkin: 12-15/100000/έτος ΜΔΣ: 3,2/100000πληθυσμού /έτος

Συμπεράσματα Είναι σημαντική η συμβολή των βασικών μεθόδων του αιματολογικού εργαστηρίου στην διερεύνηση της λευκοκυττάρωσης. Η παρατήρηση του επιχρίσματος του περιφερικού αίματος στο οπτικό μικροσκόπιο αποτελεί τη βάση στη μελέτη της λευκοκυττάρωσης και κατευθύνει την εργαστηριακή διερεύνηση προς τις κατάλληλες εξειδικευμένες τεχνικές. Στις περισσότερες περιπτώσεις η νεοπλασματική φύση της λευκοκυττάρωσης τεκμηριώνεται με μεθόδους ΚΡ, καρυότυπου, Fish και μοριακών τεχνικών (RT-PCR).

..ουκ εν τώ πολλώ, το εύ….