ΠΑΘΗΣΕΙΣ Κατιούσης ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Κατιούσης ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Η πλευρά του Αναισθησιολόγου Dr. ΘΕΟΔΩΡΑ ΑΣΤΕΡΗ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ. Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

Mortality rate due to Anesthesia  1950 - 1 θάνατος / 1.000 ασθενείς  1980 - 1 θάνατος / 10.000 ασθενείς  2005 - 1 θάνατος / 100.000 ασθενείς ……The anesthesia has become safer …… as our malpractice premiums have dropped ($ 56.000 – 12.000 per year). The overwhelming majority of cases were attributed to overdoses, or misused anesthetic agents! But ……… Haynes AB et al: NEJM 2009; 360:491-9

Αdvances Following Repair of TAA Review of complications % Etz CD et al: Ann Thor Surg 2007; 83: S870-6

Α. Παρουσίαση περιστατικού Άρρεν, 42 ετών, θύμα τροχαίου ΕΚΑΒ → χειρουργείο, διασωληνωμένος & ~ΑΠ α/α-θώρακα: αιμοθώρακας άμφω → παροχέτευση άμφω # πλευρών Αρ ημιθωρακίου # Αρ μηριαίου οστού SR με σφύξεις: 150/min, ΣΑΠ: 40-80 mmHg , Hb: 4,4 g/dl θετική παρακέντηση για ενδοκοιλιακή αιμοραγία → σπληνεκτομή AF με σφύξεις: 120/min, ΣΑΠ: 90-110 mmHg , Hb: 8,5 g/dl α/α-θώρακα: πλήρης έκπτυξη των πνευμόνων (υπό CV) διαπλάτυνση του μεσοθωρακίου CT-θώρακα: ρήξη της κατιούσης αορτής στο ύψος του πνευμονικού συνδέσμου Ελληνική Αναισθησιολογία 2006;39:50-55

Α. Παρουσίαση περιστατικού Διάγνωση ρήξη της κατιούσης αορτής στο ύψος του πνευμονικού συνδέσμου Επέμβαση αριστερά θωρακοτομή, OLV και partial CPB, αντικατάσταση της αορτής με ευθύ μόσχευμα Μετεγχγειρητική πορεία ΜΕΘ νοσηλεία 1 μηνός λόγω επιπλοκών: αναπνευστικής δυσχέρειας, λοιμώξεων, διαταραχές επικοινωνίας (stoke?) και ύποπτα πελματιαία αντανακλαστικά (ημιπληγία?) Μονάδα Αποκατάστασης νοσηλεία 6 μηνών Εξιτήριο Πλήρης κοινωνική και επαγγελματική ένταξη – Ίαση Ελληνική Αναισθησιολογία 2006;39:50-55

Β. Παρουσίαση περιστατικού Άρρεν, 52 ετών, διακομίζεται από νομαρχιακό νοσοκομείο σε χειρουργική - θωρακοχειρουργική κλινική του νοσοκομείου μας Διάγνωση: ανεύρυσμα θωρακοκοιλιακής αορτής Ιστορικό - Παρούσα κατάσταση: ΑΥ - επιγαστραλγία ΗΚΓ: ατελές RBBB και LAH χωρίς ειδικές αλλοιώσεις Echo-καρδιάς: διάταση αορτής με την ανιούσα 4,7 cm και τον δακτύλιο 3,96 cm CT-angio: διάταση ανιούσης αορτής με μεγίστη διάμετρο 4,82, κατιούσας 5 cm με ευμεγέθη θρόμβο και παρουσία έλκους. Το ανεύρυσμα σταματά 2 cm πάνω από την έκφυση των νεφρικών αρτηριών και επανεφανίζεται μετά από την έκφυση αυτών

Β. Παρουσίαση περιστατικού Στεφανιογραφία – Κοιλιογραφία: στεφανιαία αγγεία χωρίς αλλοιώσεις, EF 58%, LV κφ, τρίπτυχη Ao βαλβίδα (AI+), διάταση της κατιούσης αορτής Διάγνωση: ανεύρυσμα ανιούσης αορτής, κατώτερης μοίρας κατιούσης αορτής, αρχή κοιλιακής αορτής ως την έκφυση της άνω μεσεντέριου αρτηρίας και κατόπιν 2,55 cm χαμηλότερα ως λίγο προ της έκφυσης των λαγονίων αρτηριών Επέμβαση: αριστερά θωρακοτομή, OLV και partial CPB, τοποθέτηση καθετήρα στον υπαραχνοειδή χώρο, αντικατάσταση της αορτής με ευθύ μόσχευμα, εμφύτευση του τρίποδα του Haley και της αρτηρίας Adamkiewicz (εκ του αποτελέσματος) Μετεγχγειρητική πορεία: ομαλή και ανεπίπλεκτος Εξιτήριο: Ίαση

Αντιμετώπιση προεγχειρητικά

Surgical approach  Ανοικτή χειρουργική - conventional  Ενδοαυλική - TEVAR

Surgical Priority  Προγραμματισμένη επέμβαση  Επείγουσα (Urgent) επέμβαση μετά από 24 ώρες από την διάγνωση  Επείγουσα (Emergency) επέμβαση προοδευτικός διαχωρισμός, διαφυγή ή ρήξη ανευρύσματος

Προδιαθεσικοί και επιβαρυντικοί παράγοντες

Συνοδές παθήσεις Στεφανιαία νόσος 66% Υπέρταση 42% COPD 23% Στεφανιαία νόσος 66% Υπέρταση 42% COPD 23% Περιφερική αγγειοπάθεια 22% Εγκεφαλικό επεισόδιο 14% Σακχαρώδης διαβήτης 8% Άλλα ανευρύσματα 4% ΧΝΑ 3% Cleve Clin Q 1981;48:148

Αναισθησιολογική αντιμετώπιση (Α) Κατιούσα & θωρακοκοιλιακή αορτή Αναισθησιολογική αντιμετώπιση (Α) Κατιούσα & θωρακοκοιλιακή αορτή  Καρδιοχειρουργική αναισθησία  Διαχείριση αεραγωγού  Αιμόσταση  Προστασία οργάνων εγκέφαλος, νωτιαίος μυελός, νεφροί  Τεχνικές κυκλοφορικής υποστήριξης partial CPB or shunt

Αναισθησιολογική αντιμετώπιση (Β) Κατιούσα & θωρακοκοιλιακή αορτή Monitoring κατά ASA  ΗΚΓ απαγωγές (ΙΙ & V5)  Αρτηριακή πίεση αναίμακτα (NIBP)  Παλμική οξυμετρία (SpO2)  Περιφερικοί φλεβικοί καθετήρες Εξειδικευμένο  Διοισοφάγειος υπερηχοκαρδιογραφία (TOE)  Ενδορραχιαία μέτρηση πίεσης ΕΝΥ Καρδιοχειρουργικό  Αρτηριακή πίεση αιματηρά (IBP)  Πνευμονικός αρτηριακός καθετήρας (Swan-Ganz)  Τελοεκπνευστικό CO2 (EtCO2)  Εγκεφαλική παλμική οξυμετρία (rSO2)  Θερμόμετρο (To)  Γαστροοισοφαγικός καθετήρας  Ουροκαθετήρας καθετήρα

Airway management and monitoring

Διαγνωστικές απεικονιστικές μέθοδοι Μέθοδος Angio CT MRI TOE Ευαισθησία ++ ++ +++ +++ Ειδικότητα +++ +++ +++ ++/+++ Πύλη εισόδου ++ + +++ ++ Θρόμβος +++ ++ +++ + Ανεπάρκεια Αο +++ - + +++ Περικαρδιακό υγρό - ++ +++ +++ Όστια στεφανιαίων ++ + - + Άλλες αρτηρίες +++ - ++ ++ N Engl J Med 1993;328:35

ΤΟΕ Παρακλίνια εξέταση  στη παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας  στη παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας  στην εμφάνιση ισχαιμίας προηγείται του ΗΚΓ και του ΠΑ καθετήρα  στην αύξηση του μεταφορτίου στην LV μετά από εφαρμογή cross-clamp στην αορτή  στην επιβεβαίωση της βλάβης προεγχειρητικά και στην επιβεβαίωση της χειρουργικής αποκατάστασης θέση και έκταση

One Lung Ventilation Use  Double Lumen Tube (DLT) Right or Left  UNIVENT® Tube  Bronchial Blockers

CSF Drainage Need: 1. drainage bag 2. pressure monitor From animal studies 10 mm Hg comes from animal studies only. Need: 1. drainage bag 2. pressure monitor

Προστασία Νωτιαίου Μυελού Τροφική Αρτηρία: Adamkiewicz Έκφυση: T5-T8 15% pts T9-T12 60% pts Ισχαιμία ΝΜ Παραπληγία: 2-6 % Monitoring: SSEPs Mauney et al: Ann Thorac Surg 1995;59:245 Ogino et al: Ann Thorac Surg 2006;82:592

Spinal Cord Blood Supply (2) 3D Cross-sectional – location of feeder

Προστασία Νωτιαίου Μυελού Διατήρηση της πίεσης αιμάτωσης του Νωτιαίου Μυελού SBF = distal AoP – CSF = 10-15 mmHg Φυσιολογική πίεση αορτής Ελάττωση της αυξημένης SBF Αντιμετώπιση εκκενωτική παρακέντηση PΕΝΥ >10-15 mmHg Όπου: SBF= Spinal Blood Flow, CSF= Cerebral Spinal Flow, AoP= Aorta pressure

Προστασία Νωτιαίου Μυελού Εκλυτικοί παράγοντες  Παρατεταμένη διάρκεια αποκλεισμού της αορτής  Έλλειψη παράπλευρης κυκλοφορίας  Κυκλοφορική υποστήριξη partial-CBP ή Shunt  Περιεγχειρητική υπόταση υποβολαιμία, αγγειοδιαστολή, οξέωση, υπασβεστιαιμία, ελεύθερες ρίζες Ο2  Επέκταση της νόσου

Partial Bypass Απαιτείται χορήγηση ηπαρίνης/πρωταμίνης flow 25-40ml/kg/min υποστήριξη του αναπνευστικού καρδιοχειρουργική ομάδα perfusionists Vascular Anesthesia in Anesthesia ed Miller 6th edition 2005

“… Α human person is a life lived according to a human plan” J. Royce: The Philosophy of Loyalty, Lecture IV, sec 4 New York, Macmillan 1908

Ευχαριστώ