30/11/2012 Μετεγχειρητική Παρακολούθηση – follow up: μέτρηση πιέσεως στον αορτικό σάκο Ηλίας Α. Καπερώνης Επιμελητής Β’, Αγγειοχειρουργός Σισμανόγλειο Νοσοκομείο

Ενδαγγειακή-Κλασσική Αγγειοχειρουργική Αντικατάσταση της συρραφής με την καθήλωση Μη απολίνωση των βατών κλάδων του ανευρύσματος Περισσότερα του ενός τμήματα Επαφή μετάλλου υφάσματος

Ακριβής έκπτυξη Διατήρηση καθήλωσης Δομική ακεραιότητα Στόχος: αποτελεσματικός μακράς διαρκείας αποκλεισμός του ανευρυσματικού σάκου Ακριβής έκπτυξη Διατήρηση καθήλωσης Δομική ακεραιότητα

Απαραίτητα για ένα ενδομόσχευμα στοιχεία για την επίτευξη του στόχου Ακρίβεια χειρισμών κατά την έκπτυξη Καθηλωτικοί μηχανισμοί Επιμήκης ισχύς Ακτινική δύναμη Ευελιξία - Προσαρμοστικότητα σε μεγάλες γωνιώσεις Αντοχή υλικών

Τα 2 μεγάλα προβλήματα της ενδαγγειακής επανάστασης Μετατόπιση Ενδοδιαφυγή

Συρραφή εναντίον καθήλωσης: επιπλοκές επανεπέμβαση Συρραφή εναντίον καθήλωσης: επιπλοκές επανεπέμβαση Πλεονέκτημα της ενδαγγειακής μεθόδου στην ποιότητα ζωής εξαφανίζεται και ίσως και αντιστρέφεται στο 6μηνο Πλεονέκτημα στην θνητότητα εξαφανίζεται στην 2ετία Επιπλοκές της ενδαγγειακής μεθόδου διπλάσιες στην 4ετία Επανεπεμβάσεις 3πλάσιες στην 4ετία

Ρήξεις μετά από ενδαγγειακή (ΕΑ) και ανοικτή χειρουργική αντιμετώπιση (ΑΧΑ) EVAR 1 και 2 848 ΕΑ, 594 ΑΧΑ Μέση παρακολούθηση 4,8 έτη Ρήξεις: ΕΑ 27, ΑΧΑ 0 ΕΑ: 0,7 ρήξεις σε 100 άτομα-έτη Θνητότης 30 ημερών 67% Ιστορικό επιπλοκών (διαφυγές, μετατόπιση, ↑ σάκου, γωνίωση) αυξάνει τηνπιθανότητα ρήξης Wyss TR, et al. Ann Surg 2010

Επανεπεμβάσεις μετά από EVAR Μεταανάλυση 32 μελετών και 17987 ασθενών Ετήσια συχνότητα επανεπέμβασης: Τυχαιοποιημένες μελέτες 5-6,5% Πληθυσμιακές καταγραφές 1,7-4,3% Σειρές περιπτώσεων 1,7-48% 3 από τις 32 μελέτες επανεπεμβάσεις που η αναγκαιότητά τους διαπιστώθηκε από την παρακολούθηση 1,4-9%→>90% δεν ωφελούνται από την μετεγχειρητική παρακολούθηση 65% του κόστους της παρακολoύθησης CTA Nordon IM, et al. Eur J VascEndovascSurg 2010

Follow-up μετά από EVAR Κλινική εκτίμηση Απλή ακτινογραφία CDU CTA MRA DSA IVUS Ασύρματοι αισθητήρες πίεσης

Cost-effectiveness του follow-up 67% των ασθενών οδηγήθηκαν στην επανεπέμβαση από την κλινική τους συμπτωματολογία Black SA, et al. B J Surg 2009 44% επανεπέμβαση μετά από συμπτώματα του ανευρύσματος ή διαλείπουσα χωλότητα Karthikesalingam A, et al. B J Surg 2010 Κόστος MR £1000-1300, CT £750-1000, CDU £300-400 Sharma P, et al Postgrad Med J 2007

Μετεγχειρητική παρακολούθηση σε ασθενείς με EVAR Ανάγκη παρακολούθησης της θέσης του ενδαγγειακού μοσχεύματος,των ενδοδιαφυγών και του μεγέθους του ανευρύσματος για όλη την ζωή των ασθενών Συνήθη πρωτόκολλα περιλαμβάνουν απλή ακτινογραφία, υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία σε διαφορετικούς συνδυασμούς και διαφορετικά χρονικά διαστήματα Τάση περιορισμού των ΑΤ

Σύνηθες πρωτόκολλο μετεγχειρητικής παρακολούθησης Απλές ακτινογραφίες κοιλίας και CTA με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό στους μήνες 1, 6 και 12 Επανάληψη των εξετάσεων κάθε 6 ή 12 μήνες

Τάση περιορισμού των CTA Ακτινοβολία Ενδοφλέβιο σκιαγραφικό Κόστος Συμμόρφωση ασθενούς

Πρόταση τροποποίησης του πρωτοκόλλου μτχ παρακολούθησης Nordon IM, et al. Eur J VascEndovascSurg 2010

5ετής μτχ παρακολούθηση στην πολυκεντρική μελέτη του Zenith (US) Sternbergh III WC, et al. JVS 2008

Συστάσεις των ερευνητών του Zenith Sternbergh III WC, et al. JVS 2008

CTA για μτχ παρακολούθηση-επανεπεμβάσεις μετά από τοποθέτηση Powerlink Ενδοδιαφυγές 36% (95% τύπου ΙΙ) 72 επανεπεμβάσεις σε 49 ασθενείς Από τις 58 επανεπεμβάσεις λόγω των ευρημάτων της CTA 49(84%) είχαν διαπιστωθεί στην πρώτη εξέταση Patel MS, et al. JVS 2010

Ασύρματοι αισθητήρες πίεσης Δυνατότητα διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής εκτίμησης του αποτελέσματος του EVAR Δύο συσκευές Endosure, CardioMems, Inc., Atlanta, USA ImPressure, Remon Medical Technologies, Caesarea, Israel Επανειλημμένη αναίμακτη μέτρηση πίεσης στον σάκο Παθητικό σύστημα χωρίς μπαταρία που ενεργοποιείται από εξωτερική συσκευή

Τοποθέτηση του αισθητήρα Endosure After deployment of the main body of the endograft, the EndoSure sensor device was introduced in the contralateral leg via a 14 French sheath. A guidewire was then positioned into the aneurysm sac, and the device was introduced over the wire. Once the sensor delivery sheath was withdrawn from the patient, the EndoSure sensor was calibrated and a baseline pressure measurement was obtained. The pressure was recorded as pulse ratio, which is the ratio of aneurysm sac pulse pressure to a concomitantly obtained systemic pulse pressure. Measurements were taken prior to deployment of the contralateral limb, thereby simulating a large type I endoleak. This measurement constituted the pre-exclusion measurement in this study. The EndoSure sensor was then released from its tether wire. After deployment of the contralateral limb and touch-up ballooning, a post-aneurysm sac exclusion reading was obtained. Completion aortography was obtained in all cases. Additional pressure measurements were obtained within 30 days of the procedure.

Τοποθέτηση του αισθητήρα Endosure

CardioMicroElectroMechanicalSystems EndoSure Wireless Pressure Sensor pre-exclusion post-exclusion

RemonImPressureWireless Pressure Sensor TPS telemetric pressure sensor Helmholtz Institute for Biomedical Engineering, RWTH Aachen in cooperation with the Institute of Materials in Electrical Engineering, RWTH Aachen, Germany

Συσχέτιση της πίεσης στον σάκο με την διάμετρο του ανευρύσματος Dias NV, et al. JVS 2004

Συσχέτιση πίεσης στον σάκο και διαμέτρου του ανευρύσματος Kurosawa K, et al. SeminVascSurg 2007

Ενδοδιαφυγές Ι και ΙΙΙ = αποτυχία της επέμβασης Ισοδύναμο ενδοδιαφυγής Ι = μέτρηση πίεσης πριν την έκπτυξη του αντίπλευρου σκέλους (μεγάλη περιφερική Ι) τόσο με τον καθετήρα όσο και με τον αισθητήρα Μέτρηση πίεσης με τον αισθητήρα μετά την έκπτυξη του αντίπλευρου σκέλους Μείωση ≥ 30% = επιτυχής αποκλεισμός Okhi T, et al. JVS 2007

APEX trial: συσχέτιση μέτρησης πίεσης καθετήρα και αισθητήρα Okhi T, et al. JVS 2007

Συσχέτιση αισθητήρα και αγγειογραφίας στον αποκλεισμό του ΑΚΑ Okhi T, et al. JVS 2007

Πίεση παλμού στον σάκο πριν και μετά την πλήρη έκπτυξη του ενδομοσχεύματος Okhi T, et al. JVS 2007

Χρήση διαφόρων ενδομοσχευμάτων Μετρήσεις πιέσεων στον σάκο Χρήση διαφόρων ενδομοσχευμάτων Μετρήσεις πιέσεων στον σάκο Talent, Zenith, Excluder (9/34/8) Talent όχι στοιχεία ενδοδιαφυγής αγγ/α, Zenith 3 τύπου ΙΙ, 1 τύπου Ι ↑ porosity, endotension βραχυπρόθεσμα στο Talent Shrikhande G, et al. W J Surg 2010

Η σφυγμική κίνηση του αισθητήρα επηρεάζει τις μετρήσεις? Hinnen JW, et al. J EndovascTher 2006

Μετρήσεις πιέσεων στον σάκο μτχ και σε βραχύ follow-up Hoppe H, et al. EurRadiol 2008

Εξέλιξη μη ανιχνεύσιμης αγγειογραφικά ενδοδιαφυγής την 1η ΜΤΧ εβδομάδα Gandhi RT, et al, Vasc Endovasc Surg 2011

↑ πίεσης στον σάκο→CTA

Ανίχνευση ενδοδιαφυγών με το TPS σε πρόπλασμα Αύξηση των πιέσεων στον σάκο 15-95% ανάλογα με τον τύπο και το μέγεθος της ενδοδιαφυγής και ανεξάρτητα από τον περιεχόμενο θρόμβο Springer F, et al. EurRadiol 2007

Το πρόβλημα του θρόμβου για τις μετρήσεις της πίεσης στον σάκο Μέτρηση της πίεσης μέσα στον θρόμβο τόσο σε στατικές όσο και σε δυναμικές συνθήκες δεν δίνει ακριβή και αναπαραγώγιμα αποτελέσματα Hinnen JW, et al. Eur J VascEndovascSurg 2005 Η μέτρηση της πίεσης στον θρόμβο του σάκου είναι σημαντικά χαμηλότερη Hinnen JW, et al. JVS 2005 Η κατεύθυνση της μέτρησης της πίεσης μέσα στον θρόμβο επηρεάζει τις μετρήσεις Hinnen JW, et al. JVS 2007

Χρόνια παρακολούθηση της πίεσης του σάκου μετά από EVAR Η μείωση της διαμέτρου σχετίζεται με χαμηλότερο MPI. Η σταθερή διάμετρος δεν συνδέεται με αύξηση των πιέσεων Ellozy SH, et al. JVS 2006

Συμφωνία μετρήσεων1 καθετήρα και αισθητήρα Silveira PG, et al. CLINICS 2008

Συμφωνία μετρήσεων2 καθετήρα και αισθητήρα Silveira PG, et al. CLINICS 2008

ENDOCOM project Μεταβολή των ιδιοτήτων (γεωμετρία, ελαστικότητα) του τοιχώματος του σάκκου Μεταβολή της δομής και της έκτασης του θρόμβου Κατανομή και διασπορά των ενδοδιαφυγών Μη ομοιογενές πεδίο πιέσεων – ανακρίβεια μετρήσεων Δίκτυο αισθητήρων στο σάκκο ή/και στην πρόθεση (επικοινωνούσα πρόθεση) Lip6, IRBM 2011

PRessure and Imaging using the Cardiomems Endosure sensor for Long-term follow-up after Evar with Standard Surveillance (prospective registry) study Σκοπός η συσχέτιση των μετρήσεων των πιέσεων από τους αισθητήρες με κλινική εικόνα και ευρήματα CT, CDU σε βάθος χρόνου Προυπόθεση η τοποθέτηση Endosure Έναρξη 10/2008 Υπολογιζόμενη συμμετοχή 900 άτομα Υπολογιζόμενη λήξη 10/2012

Περιορισμοί των ασυρμάτων αισθητήρων πίεσης Ακρίβεια μετρήσεων (θρόμβος-θέση ως προς την ΕΔ) Διάρκεια απόδοσης, μετανάστευση, φθορά υλικών, αλληλεπιδράσεις με τους γύρω ιστούς Κόστος προσθέτει σε μια ηδή ακριβή ιστορία, χωρίς ασφαλιστική κάλυψη, με την ελπίδα ότι θα μειώσει το κόστος της μτχ παρακολούθησης

Συμπεράσματα Ι Η άμεση μέτρηση των πιέσεων μέσα στον σάκο είναι σίγουρα ελκυστική και πολλά υποσχόμενη Γίνεται στο ιατρείο με πολύ λιγότερη ταλαιπωρία για τον ασθενή Πιστοποιεί διεγχειρητικά τον αποκλεισμό του σάκου Μπορεί να απλοποιήσει την παρακολούθηση των EVAR και να μειώσει την έκθεση των ασθενών σε ακτινοβολία και σκιαγραφικό Μπορεί να μειώσει το κόστος της παρακολούθησης

Συμπεράσματα ΙΙ Ζητούμενο η τεχνολογική εξέλιξη των αισθητήρων και η αξιοπιστία των μετρήσεων αλλά και Η διενέργεια μακροχρόνιων κλινικών δοκιμών για να διαπιστωθεί η δυνατότητα της μεθόδου να ανιχνεύει έγκαιρα ενδοδιαφυγές και μετανάστευση και δομικές ανωμαλίες του ενδομοσχεύματος Εμπόδιο το κόστος Μπορεί να αποτελέσει την κύρια μέθοδο παρακολούθησης?