ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΕΣ ΠΡΟΘΕΣΕΙΣ Άγγελος Πεφάνης ΝΝΘΑ «Η Σωτηρία»

Κλινικό περιστατικό Ασθενής ηλικίας 72 ετών υποβλήθηκε σε ολική αρθροπλαστική στο δεξιό ισχύο πριν από 20 ημέρες. Στην προγραμματισμένη follow up επίσκεψη αναφέρει άλγος στην περιοχή της αρθρώσεως και δεκατική πυρετική κίνηση από εβδομάδος.

Κλινικό περιστατικό Στην αντ. εξέταση διαπιστώνεται: Άλγος κατά τις παθητικές κινήσεις της αρθρώσεως. Μικρός συρριγγώδης πόρος στην περιοχή της εγχειρητικής τομής, από τον οποίο εκρέει οροαιματηρό υγρό.

Είναι αρκετά πιθανό να έχει η ασθενής πρώϊμη μετεγχειρητική λοίμωξη ;

Λοιμώξεις αρθροπλαστικών (συμπτώματα και ευρήματα) Πόνος 92-96% Πυρετός 27-43% Οίδημα 38-77% Συρίγγιο 20-47% Άνοδος ΤΚΕ 63-75% Χαλάρωση στην απλή α/α 52% Inman RD et al. Am J Med 1984;77:47. Windsor RE. Orthop Clin N Amer. 1991;2:531.

Ταξινόμηση λοιμώξεως σε ορθοπεδικά εμφυτεύματα Πρώϊμη μετεγχειρητική < 2-4 εβδομάδες Όψιμη χρόνια > 1μήνα-2 χρόνια Όψιμη αιματογενής > 2 χρόνια Gillespie WJ. Clin Infect Dis 1997;25:1310.

Αν έχει λοίμωξη ποίο είναι το πιο πιθανό παθογόνο ;

Παθογόνα αίτια σε ορθοπεδικές λοιμώξεις με εμφυτεύματα Coag. (-) staphylococci (CNS) 20-25% S. aureus Πολυμικροβιακές 14-19% Gram (-) βακτηρίδια 8-11% Streptococcus sp 8-10% Αναερόβια 6-10% Enterococcus sp 3% Άλλα 10% Widmer AF. Clin Infect Dis. 2001;33:S94.

Παθογόνα αίτια σε ορθοπεδικές λοιμώξεις Πρώϊμη μετεγχειρητική S. aureus Streptococcus sp Όψιμη χρόνια CNS Propionibacterium sp. Αναερόβια Όψιμη αιματογενής Gram (-) βακτηρίδια Widmer AF. Clin Infect Dis. 2001;33:S94.

Ποία είναι ή πιο αξιόπιστη διαγνωστική εξέταση ;

Απλή ακτινογραφία του ισχύου Δεν είναι ευαίσθητη μέθοδος Δεν είναι ειδική μέθοδος Αν εντός έτους από την εγχείρηση διαπιστώνεται σημαντική εστιακή οστεόλυση ή παρατηρείται συνεχής διαυγαστική ζώνη >2mm, τότε πιθανόν να υπάρχει λοίμωξη Trampuz A. Swiss Med Wkly 2005;135:243

Scanning με Ga Οι ραδιοϊσοτοπικές εξετάσεις δεν βοηθούν στην μετεγχειρητική περίοδο, γιατί έως και ένα έτος μετά, μπορεί να έχουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα.

Νegative for infection Anterior bone image (left) shows intense uptake around a right total hip replacement, but an anterior gallium image (right) is normal. Νegative for infection

These results are negative for infection. Anterior bone (left) and gallium (right) images both show increased activity at the tip and greater trochanteric region of a right hip replacement. Τhe intensity of gallium activity is considerably less than that of the bone agent. These results are negative for infection.

Anterior (left) and posterior (right) labeled leukocyte images show intense accumulation around an infected right total hip replacement, which was removed at surgery. Love C et al. RadioGraphics 2001;21:1229.

Scanning The radionuclide gold standard for diagnosing the infected joint replacement is combined In111 labeled leukocyte/mTc99-sulfur colloid marrow imaging (accuracy 95%) Palestro CJ et al. Radiology. 1991;179:645– 648. 18F-FDG PET has been used to evaluate the painful joint replacement, although its precise role is, as of yet, uncertain Vanquickenborne B et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003;30:705–715.

Καλλιέργεια από το συρίγγιο Σε μελέτη χρόνιας οστεομυελίτιδας, οι κ/ες που ελήφθησαν από το συρίγγιο είχαν μόνο 44% αντιστοιχία με τις κ/ες που ελήφθησαν από ιστό, διεγχειρητικά. Μόνο αν απομονωθεί S. aureus από το συρίγγιο, αυτός μπορεί να θεωρηθεί ως το πραγματικό παθογόνο.

Καλλιέργεια αρθρικού υγρού Ο παθογόνος μικροοργανισμός απομονώνεται στο 45-100% των περιπτώσεων. Αν είναι δυνατόν το υλικό πρέπει να ενοφθαλμίζεται σε παιδιατρικές φιάλες αιμοκαλλιεργειών.

Ιστολογική εξέταση Η παθολογοανατομική εξέταση του πέριξ της προθέσεως ιστού έχει ευαισθησία >80%, ειδικότητα >90%. Χρειάζονται τουλάχιστον 3 δείγματα και εξέταση τουλάχιστον 10 πεδίων με τον καταδυτικό φακό. Η ερμηνεία της είναι δυσχερής.

Η γενική του αρθρικού δείχνει WBC 4000 (πόλυμ: 75%). Έχει λοίμωξη ;

Αξιολόγηση αρθρικού υγρού Ευαισθησία Ειδικότητα ΝΝΡ Λοιμώξεις αρθροπλαστικής WBC >1700 94% 88% 98% PML > 65% 97% 99% Σηπτική αρθρίτιδα φυσικής άρθρωσης WBC >50000 21% 100% 79% PML > 90% 59% Trampuz A et al. Am J Med. 2004;117:556

Μετά από δύο ημέρες… Στην καλλιέργεια απομονώνεται S. aureus, ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη, ριφαμπικίνη, κινολόνες και κοτριμοξαζόλη

Θα επιχειρήσουμε διάσωση της αρθρώσεως ;

Παράγοντες που επηρεάζουν την προσπάθεια διάσωσης των Ορθοπεδικών προθέσεων Οξεία πρώϊμη λοίμωξη με συμπτώματα και σημεία για < 4 εβδομάδες. Σταθερή πρόθεση Θετικές κ/ες πολλαπλών δειγμάτων που ελήφθησαν με παρακέντηση ή διεγχειρητικά. Συμβατά ιστολογικά ευρήματα Ευαισθησία σε αντιβιοτικά με καλή ΡΚ στα οστά και δυνατότητα χορήγησης per os. Δυνατότητα λήψης αντιβιοτικών για μακρό χρονικό διάστημα.

Αλγόριθμος αντιμετώπισης λοιμώξεων σε Ορθοπεδικές προθέσεις Darouiche RO. N Engl J Med 2004;350:1422.

Εκπληρώνονται και τα τρία κριτήρια ; Μηχανικώς σταθερή πρόθεση Παθογόνο αίτιο ευαίσθητο σε αντιβιοτικά από του στόματος Διάρκεια κλινικών εκδηλώσεων < 10 ημέρες (χωρίς συρίγγιο)

ΝΑΙ  Προσπάθεια διάσωσης της πρόθεσης ΝΑΙ  Προσπάθεια διάσωσης της πρόθεσης Επιθετικός χειρουργικός καθαρισμός και λήψη δειγμάτων για καλλιέργειες. Χορήγηση αντιβιοτικών για 3-6 μήνες, βάσει της ευαισθησίας των μικροβίων, πχ: Σίπροφλοξασίνη + Ριφαμπικίνη ή Κοτριμοξαζόλη + Ριφαμπικίνη IV για τις 2-4 πρώτες εβδομάδες και PO μετά.

Αν δεν υπάρχει υποτροπή: Διακοπή αντιβιοτικών μετά από 3-6 μήνες και στενή παρακολούθηση για μεγάλο χρονικό διάστημα

Αν υπάρχει υποτροπή: Υποτροπή με σταφυλόκοκκο ή άλλο μικροοργανισμό ;  Αντιμετώπιση ως επί μη πλήρωσης των 3 κριτηρίων (δηλαδή αφαίρεση της πρόθεσης)

Τι είδους αντιμετώπιση θα συστήσετε ; Αφαίρεση της πρόθεσης και τοποθέτηση νέας, σε ένα χρόνο Αφαίρεση της πρόθεσης και τοποθέτηση νέας, σε δύο χρόνους Αφαίρεση της πρόθεσης χωρίς τοποθέτηση νέας Χρόνια κατασταλτική θεραπεία με αντιβιοτικά, χωρίς αφαίρεση πρόθεσης

Αφαίρεση της πρόθεσης και τοποθέτηση νέας, σε δύο χρόνους Στάδιο 1. «εύκολος» μικροοργανισμός Αφαίρεση του εμφυτεύματος. Τοποθέτηση ακρυλικού τσιμέντου στο οποίο έχει ενσωματωθεί αντιβιοτικό Συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών για 2 - 4 εβδομάδες

Αφαίρεση της πρόθεσης και τοποθέτηση νέας, σε δύο χρόνους Στάδιο 1. «δύσκολος» μικροοργανισμός Αφαίρεση του εμφυτεύματος. Δεν συνιστάται χρήση ακρυλικού τσιμέντου. Χορήγηση αντιβιοτικών για 6 εβδομάδες. Διακοπή 2 εβδομάδες πριν την τοποθέτηση της νέας πρόθεσης.

Αφαίρεση της πρόθεσης και τοποθέτηση νέας, σε δύο χρόνους Στάδιο 2 Λήψη δειγμάτων για κ/α, διεγχειρητικά (η περιεγχειρητική χημειοπροφύλαξη πρέπει να χορηγηθεί μετά την λήψη των κ/ων). Εμφύτευση της νέας πρόθεσης. Αν οι διεγχειρητικές κ/ες (-)  Stop Abs Αν οι διεγχειρητικές κ/ες (+)  Αγωγή για 3-6 μήνες

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΣΕ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΕΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΣΕ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΕΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ ΠΡΟΘΕΣΕΙΣ ΙΣΧΥΟΥ ΑΝΟΙΚΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ Κεφαλοσπορίνες ή βανκομυκίνη (1-3 δόσεις, με μεγίστη διάρκεια 48 ώρες).

ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΥΟΥ Norwegian Arthroplasty Register (1987-2001) 22.170 επεμβάσεις που χορηγήθηκε πενικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνη. 102 (0,5%) Revisions λόγω λοίμωξης

ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΥΟΥ Ασθενείς που έλαβαν μόνο παρεντερικά αντιβιοτικά είχαν 1,8 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα λοίμωξης σε σχέση με αυτούς που έλαβαν τόσο τοπικά (στο τσιμέντο) όσο και παρεντερικά αντιβιοτικά.

ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΥΟΥ Ασθενείς που έλαβαν < 4 δόσεις αντιβιοτικών την πρώτη ημέρα είχαν 2,7-6,8 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα revision, σε σχέση με αυτούς που έλαβαν 4 δόσεις. Η χορήγηση για > 1 ημέρα δεν προφύλασσε περισσότερο Engesaeter LB, et al. Acta Orthop Scand 2003;74:644

Τοπική χορήγηση 400mg τείκοπλανίνης σε 100 ml ορού ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ ΓΟΝΑΤΟΣ Τοπική χορήγηση 400mg τείκοπλανίνης σε 100 ml ορού Παρακολούθηση 2-8 χρόνια Καμία λοίμωξη προθέσεως Μία λοίμωξη τραύματος Πέντε λοιμώξεις σε άλλα σημεία de Lalla, et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:316

ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ και ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ Δεν ενδείκνυται προφύλαξη σε ασθενείς με βίδες, ίλους και ελάσματα. Ενδείκνυται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με ολική αρθροπλαστική, ήτοι σε: ·        Αρθροπλαστική ηλικίας < 2 ετών ·        Ρευματοειδή αρθρίτιδα ·        Εμφανή λοίμωξη ή απόστημα στο σημείο του οδοντιατρικού χειρισμού ·        Παρατεταμένη διάρκεια της οδ. επέμβασης ·        Σακχαρώδη διαβήτη (;) ·        Θεραπεία με στεροειδή (;)

ULTRACLEAN ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΑ Laminar air flow results in a statistically significant reduction in airborne bacterial colony forming units (CFU) But a decrease in infection rates with statistical significance has not been shown. This is due to the number of uncontrolled variables in operating room infection control. The CDC also confirms that variables during multiple evaluations of laminar flow may have “confounded the associations.” Based on this, some authors have disputed the results of studies showing laminar flow efficacy.

Laminar flow with body exhaust suits A continual decrease in general postoperative infection rates—and specifically in total joint arthroplasties—has resulted from the use of: laminar flow with body exhaust suits, prophylactic antibiotics, improved surgical techniques and multiple other infection control measures.

Laminar flow with body exhaust suits Because of the simultaneous evolution of multiple factors aimed at reducing intra operative infection, a long-term homologous study with the power to determine the isolated effect of a specific laminar flow system is unlikely. With an infection rate of about 1% in orthopaedic implant operations, only a very large homologous series of surgical cases would show statistical significance.

Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα ΕΕΕΛ Αθήνα 13-11-2008 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα ΕΕΕΛ Αθήνα 13-11-2008