Μαρία Τοπαλίδου Αγροτικός Ιατρός ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΝΑ ΥΠΟ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ (προεγχειρητική μετεγχειρητική φροντίδα) Μαρία Τοπαλίδου Αγροτικός Ιατρός

Ο ΝΕΦΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΟ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΩΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΑΡΡΩΣΤΟΣ Οι χειρουργικές επεμβάσεις σχετίζονται με την μέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας ή είναι παρόμοιες με εκείνες του γενικού πληθυσμού

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ αρτηριοφλεβική επικοινωνία είτε εσωτερική (fistula), είτε η τοποθέτηση αγγειακού μοσχεύματος χειρουργικές επεμβάσεις παρόμοιες του γενικού πληθυσμού όπως: οξεία χειρουργική κοιλία χολοκυστεκτομή ορθοπαιδική χειρουργική (κατάγματα, αρθροπλαστικές, κ.λ.π.) καρδιοχειρουργική (βαλβιδοπάθειες, bypass) χειρουργική αφαίρεση νεοπλασιών

Η ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ (Ι) η αντιμετώπιση του ουραιμικού αρρώστου κατά την προεγχειρητική περίοδο με συχνές συνεδρίες αιμοκάθαρσης θεωρείται απαραίτητη προϋπόθεση για να βελτιωθούν όσο το δυνατό, η υδατοηλεκτρολυτική κατάσταση, η οξέωση και οι διαταραχές της πήξης του αίματος

Η ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ (ΙΙ) εφαρμόζεται τοπικός ηπαρινισμός κατά την διάρκεια της επέμβασης πρέπει να αποφεύγονται φάρμακα που απομακρύνονται από τους νεφρούς (Gallamine, methoxyflurane κ.ά.) προστατεύεται το φλεβικό δίκτυο του αρρώστου και ιδιαίτερα η fistula οι χειρισμοί στο χειρουργικό πεδίο είναι ιδιαίτερα λεπτοί (αποφυγή αιματωμάτων, αιμορραγιών)

Η ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ (ΙΙΙ) οι προηγηθείσες και οι μετεγχειρητικές «συνεδρίες» Α/Κ, πρέπει να είναι ήπιες, βραχείες οι ανάγκες σε θερμίδες καλύπτονται συνήθως παρεντερικά με όσο το δυνατό μικρότερη χορήγηση υγρών η επανασίτιση από το στόμα πρέπει να επιδιώκεται σύντομα η συνεργασία του νεφρολόγου, του αναισθησιολόγου, του χειρουργού, του νοσηλευτή (-τριας) θα βοηθήσει στη μείωση των επιπλοκών

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ αναισθητικά-μυοχαλαρωτικά φάρμακα (σουκινυλοχολίνη) χειρουργικό τραύμα αιμορραγικές συλλογές μεταγγίσεις λοιμώξεις (τοπικές ή γενικές)

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ Σ.Φ.Π.Κ.

ΑΠΟ ΤΙ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ Η ΚΑΛΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ από τον τύπο του καθετήρα από την ορθή τοποθέτησή του ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι πρώϊμες και όψιμες επιπλοκές

ΤΡΟΠΟΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ η τοποθέτηση του καθετήρα μπορεί να γίνει με τοπική, ενδοραχιαία ή γενική αναισθησία

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΤΑ ΤΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ πρώϊμες: η αλλαγή στη θέση του καθετήρα με ή χωρίς επιπτώσεις στη λειτουργικότητά του η διαρροή υγρού η φλεγμονή στο σημείο εξόδου του καθετήρα η περιτονίτιδα (από τη Σ.Φ.Π.Κ. ή από χειρουργικά αίτια) όψιμες: όλες οι πρώϊμες η φλεγμονή της σήραγγας η κήλη

ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΚΗΛΗΣ Η επιπλοκή αυτή αφ ενός μεν μπορεί να παρακωλύει τη σωστή και αποδοτική εφαρμογή της μεθόδου και αφ ετέρου να δημιουργήσει και την ανεπιθύμητη επιπλοκή της περίσφιγξης, με σοβαρά πολλές φορές επακόλουθα για τον άρρωστο

η εμφάνιση μικρού ποσοστού μετεγχειρητικών επιπλοκών και η καλή μακρόχρονη λειτουργία του καθετήρα είναι συνάρτηση της εμπειρίας της χειρουργικής ομάδας. Γι αυτό το λόγο διεθνώς συστήνεται η τοποθέτηση του περιτοναϊκού καθετήρα να γίνεται πάντα από την ίδια χειρουργική ομάδα.

ΑΡΧΕΣ ΤΩΝ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΩΝ ΕΦΑΡΜΟΓΩΝ Το κλειδί για ασφαλή χειρουργική πράξη στους αρρώστους με ΧΝΑ εξαρτάται από την καλά εφαρμοζόμενη κάθαρση (αιμοκάθαρση-περιτοναϊκή κάθαρση), τη βελτίωση των διαταραχών του μηχανισμού πήξης, την επούλωση του τραύματος και την αντίσταση στη λοίμωξη Η χολοκυστοπάθεια, η οξεία χειρουργική κοιλία, οι εγχειρήσεις πνεύμονος, οι ορθοπαιδικές και οι γυναικολογικές επεμβάσεις γίνονται με επιτυχία σε αυτούς που βρίσκονται σε Τ.Ν., αφού προηγηθεί καλή προετοιμασία (οι άρρωστοι σε Σ.Φ.Π.Κ. «χάνουν» τη μέθοδο-drop out)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ μπορεί να λεχθεί ότι η έκβαση της χειρουργικής επέμβασης στους νεφροπαθείς δεν διαφέρει κατά πολύ από τους μη νεφροπαθείς, αρκεί και μόνο να είναι καλώς ρυθμισμένοι

Ο ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ ΜΠΡΟΣΤΑ ΣΤΟ ΝΕΦΡΟΠΑΘΗ ΠΟΥ ΘΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΗΘΕΙ οι στόχοι-μέριμνα του αναισθησιολόγου πρέπει να είναι: να διγνώσει προεγχειρητικά στο γενικό χειρουργικό πληθυσμό μια λανθάνουσα νεφρική ανεπάρκεια και να προλάβει την εκδήλωση μιας οξείας νεφρικής ανεπάρκειας διεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά να προετοιμάσει τον γνωστό νεφροπαθή ώστε να δεχτεί όσο το δυνατό καλύτερα το εγχειρητικό stress, με δεδομένο ότι ο νεφροπαθής είναι πολυσυστηματικός άρρωστος να εφαρμόσει τη σωστή αναισθητική τεχνική, ώστε να μην επιβαρύνει περισσότερο την ήδη μειωμένη νεφρική λειτουργία να εξασφαλίσει την ικανοποιητική μετεγχειρητική ανάνηψη του ασθενούς

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΝΕΦΡΟΠΑΘΩΝ διαταραχές στο ισοζύγιο των υγρών ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπερκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία, υπερμαγνησιαιμία) αναιμία μεταβολική οξέωση διαταραχές της πηκτικότητας καρδιαγγειακά προβλήματα (υπέρταση, αρρυθμίες, ισχαιμία του μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια, περικαρδίτιδα) υπερπαραθυρεοειδισμός γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, έμετοι, ανορεξία, επίμονος λόξυγγας, βραδεία κένωση του στομάχου, φορείς ηπατίτιδας Β)

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ-ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ (Ι) πλήρης εργαστηριακός έλεγχος αιμοσφαιρίνη (Hb) αιματοκρίτης (Hct) ουρία κρεατινίνη ηλεκτρολύτες (K, Na, Ca, Mg) αέρια αίματος Η.Κ.Γ. Rö θώρακος έλεγχος πηκτικού μηχανισμού σάκχαρο αίματος

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ-ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ (ΙΙ) η αιμοκάθαρση θα επιτρέψει τον άρρωστο να έρθει στο χειρουργείο στη καλύτερη δυνατή κατάσταση μειώνοντας τις τιμές του καλίου και της ουρίας η αρτηριακή πίεση του αρρώστου να είναι ρυθμισμένη και να κυμαίνεται σε φυσιολογικά επίπεδα το σωματικό βάρος θα ελέγχεται πριν και μετά την αιμοκάθαρση, για να γνωρίζουμε εάν ο άρρωστος είναι υποογκαιμικός ή υπερυδατωμένος, πριν από την εισαγωγή του στην αναισθησία το διάγραμμα της αιμοκάθαρσης πρέπει να συνοδεύει τον άρρωστο στο χειρουργείο και να είναι σημειωμένες οι τυχόν μεταβολές που αφορούν στα ζωτικά του σημεία, στη χορήγηση αίματος-πλάσματος, αιμοπεταλίων, στη χορήγηση φαρμάκων (δακτυλίτιδα, αγγειοσυσπαστικά), στη διάρκεια της αιμοκάθαρσης κ.λ.π.

ΠΡΟΝΑΡΚΩΣΗ η προνάρκωση είναι ένα πολύ βασικό θέμα (ψυχολογικά προβλήματα, άγχος της επέμβασης) συνήθως χορηγείται βενζοδιαζεπίνη (διαζεπάμη-Stedon ή μιδαζολάμη-Dormicum) το προηγούμενο βράδυ ή 1-2 ώρες πριν το χειρουργείο συνιστάται από πολλούς η χορήγηση ανταγωνιστών των Η2 υποδοχέων της ισταμίνης (Zantac, Lumaren) και μετοκλοπροπαμίδης (Primperan)

ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ όλα τα αναισθητικά φάρμακα είναι δυνητικά νεφροτοξικά μέσω της συστηματικής κυκλοφορίας (υπόταση, αγγειοσύσπαση, μείωση της νεφρικής αιμάτωσης, μείωση σπειραματικής διήθησης) του συμπαθητικού νευρικού συστήματος σπάνια νεφροτοξικά είναι το μεθοξυφλουράνιο (μέσω μεταβολιτών) εκτός της αναισθησίας παίζουν ρόλο και άλλοι παράγοντες (τύπος της επέμβασης και η διάρκειά της, η φυσική κατάσταση του αρρώστου, το βάθος της αναισθησίας, το είδος του αναισθητικού παράγοντα)

ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ισχύει πάντα το γνωμικό της Αμερικανικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας που είναι «επαγρύπνηση» (έμπειρος και καλά καταρτισμένος αναισθησιολόγος και σε συνεχή επαγρύπνηση) τα κύρια συμβάματα κατά την εισαγωγή της αναισθησίας είναι η καρδιακή ανακοπή, η εισρόφηση (λόγω καθυστερημένης κένωσης του στομάχου) και η πτώση της αρτηριακής πίεσης (οι άρρωστοι με πολυκυστικούς νεφρούς μπορεί να εμφανίσουν το σύνδρομο της «ύπτιας υπότασης» όπως οι έγκυες γυναίκες)

ΤΙ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΣΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΗΚΓ (monitor καρδιακού ρυθμού) αυτόματη καταγραφή της Α.Π.(ηλεκτρονικό ταλαντωσίμετρο-dynamap) Κ.Φ.Π. (από την έσω σφαγίτιδα ή την υποκλείδια φλέβα) οξυγονόμετρο (για την συνεχή μέτρηση του οξυγόνου που χορηγείται μέσω του αναισθητικού μείγματος) καπνογράφος (για την συνεχή μέτρηση του CO2 κατά την τελοεκπνευστική φάση) δυνατότητα για συχνές μετρήσεις των τιμών των ηλεκτρολυτών, του αιματοκρίτη, και των αερίων αίματος

ΠΡΟΣΟΧH ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ: η περιχειρίδα του πιεσόμετρου και η φλέβα για την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και φαρμάκων να τοποθετούνται στο άλλο άκρο από εκείνο πού φέρει την αρτηριοφλεβική αναστόμωση (fistula), η οποία θα ελέγχεται προ και μετά την επέμβαση και θα προφυλάσσεται κατά την διάρκειά της με γάζα εμποτισμένη με μολυβδόνερο ή αντισηπτικό υγρό

ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΙ Ο ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ το είδος της αναισθητικής τεχνικής που θα επιβαρύνει λιγότερο τον άρρωστο (περιοχική ή γενική) το είδος και τη δόση των αναισθητικών παραγόντων που θα χρησιμοποιηθούν παίρνοντας υπ όψη την αδυναμία μεταβολισμού και απέκκρισης πολλών φαρμάκων από τα νεφρά αλλά και από την περιορισμένη πολλές φορές ηπατική λειτουργία την ακριβή αντικατάσταση των απωλειών με υγρά διαλύματα ή αίμα (σε συνεργασία με τους νεφρολόγους) την διατήρηση σταθερής της αρτηριακής πίεσης με χορήγηση υγρών ή αγγειοσυσπαστικών την διατήρηση της μερικής τάσης του O2 και του CO2

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΥΠΟΜΟΝΗ ΣΑΣ