Το νερό ως πηγή νοσοκομειακών παθογόνων Σουζάνα Καλαϊτζή Νοσηλεύτρια Ελέγχου Λοιμώξεων Α.Ο.Ν.Α. “Ο Άγιος Σάββας” Νοέμβριος 2005

Το νερό και οι μικροοργανισμοί

Το νερό ως δεξαμενή παθογόνων μικροοργανισμών Μικροοργανισμοί όπως Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa κλπ ανευρίσκονται στο ασφαλές πόσιμο νερό (όρια ασφάλειας: <1 coliform/100 mL) Ορισμένοι μικροοργανισμοί μπορούν να πολλαπλασιάζονται στο πόσιμο νερό Δεκάδες βιβλιογραφικές αναφορές συσχετίζουν την εμφάνιση νοσοκομειακών λοιμώξεων με μικροοργανισμούς που προήλθαν από το νερό του δικτύου (Trautmann M. et al., Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:49) Υπάρχουν εκτιμήσεις ότι >1.400 θάνατοι από νοσοκομειακή πνευμονία που οφείλεται σε P. aeruginosa υδατογενούς προέλευσης, συμβαίνουν ετησίως στις Η.Π.Α. (Anaissie EJ et al., Arch Intern Med 2002;162:1483-92)

Τρόποι μετάδοσης παθογόνων του ύδατος Άμεση επαφή με νερό Πρόσληψη νερού από το στόμα Έμμεση επαφή Εισπνοή αερολύματος Εισρόφηση μολυσμένου νερού

Πώς εκτίθενται οι ασθενείς στα παθογόνα του νερού; Πλύσιμο των χεριών Θρέψη Πόσιμο νερό Καταιωνισμός (ντους) Αναπνευστικές συσκευές Σκωραμίδες, ουροδοχεία Τοπικό πλύσιμο με σπόγγο Έμμεση έκθεση Φυσιοθεραπεία

Σημαντικά παθογόνα που μεταδίδονται μέσω του ύδατος Legionella spp. Pseudomonas spp. Άλλα Gram (-) βακτηρίδια: Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia Ralstonia pickettii Serratia marcescens Acinetobacter spp. Enterobacter spp. Άτυπα μυκοβακτηρίδια (non-tuberculous mycobacteria) Cryptosporidium parvum

Κλινικά και επιδημιολογικά χαρακτηριστικά νόσου των Λεγεωναρίων Αιτιολογικός παράγων: Legionella pneumophila (90%), Legionella micdadei, κλπ. Τρόποι μετάδοσης: Εισρόφηση ύδατος, εισπνοή αερολύματος Κλινικά σύνδρομα: Πυρετός Pontiac (ήπιο γριππώδες σύνδρομο) Πνευμονία που συνοδεύεται από καρδιακές, νεφρικές και γαστρεντερικές εκδηλώσεις Ασθενείς σε κίνδυνο: Μεταμοσχευμένοι, καρκινοπαθείς, σε θεραπεία με κορτιζόνη, χειρουργημένοι, με χρόνια πνευμονικά νοσήματα, χρόνιοι νεφροπαθείς, ηλικιωμένοι, καπνιστές Συχνότητα σε νοσοκομειακούς ασθενείς: 0-14% (!) Θνητότητα: περίπου 14%

Νοσοκομειακή λετζιονέλλωση Σε διάφορες περιπτώσεις νοσοκομειακών επιδημιών υπήρξε συσχέτιση με δημιουργία αερολύματος από: Πύργους ψύξης κλιματιστικών μηχανισμών Ντους Στρόφιγγες - κρουνοί Συσκευές αναπνευστικής θεραπείας Υγραντήρες Παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη Legionella μέσα σε ένα δίκτυο είναι: Θερμοκρασία 25-420C Λίμναση του ύδατος Ίζημα Παρουσία αμοιβάδων στο νερό

Νοσοκομειακές Λοιμώξεις από Pseudomonas spp. Κλινικά σύνδρομα και νόσοι: Σηψαιμία Πνευμονία (πνευμονία του αναπνευστήρα) Χρόνιες αναπνευστικές λοιμώξεις σε ασθενείς με κυστική ίνωση Λοιμώξεις ουροποιητικού Λοιμώξεις δέρματος, μαλακών μορίων και εγκαυμάτων Ενδοκαρδίτιδα Λοιμώξεις κεντρικού νευρικού συστήματος Λοιμώξεις των οφθαλμών Λοιμώξεις οστών και αρθρώσεων Τρόποι μετάδοσης των μικροοργανισμών: Άμεση επαφή με νερό Εισπνοή αερολύματος ή εισρόφηση νερού Έμμεση επαφή με υγρές επιφάνειες μέσω των χεριών του προσωπικού

Νοσοκομειακές Λοιμώξεις από Pseudomonas spp. Πόσιμο νερό της βρύσης Αντισηπτικά διαλύματα που επιμολύνθηκαν με νερό βρύσης Νεροχύτες Λεκάνες υδροθεραπείας Λεκάνες λιθοθρυψίας Σταθμοί πλύσης οφθαλμών και προσώπου Ανθοδοχεία Ενδοσκόπια με υπολείμματα νερού Ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο: Νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ Μεταμοσχευμένοι και ουδετεροπενικοί ασθενείς Εγκαυματίες και ασθενείς που κάνουν υδροθεραπεία Χρόνιοι νεφροπαθείς υπό αιμοκάθαρση Ασθενείς με χρόνια νοσήματα και νεοπλασίες

Νοσοκομειακές λοιμώξεις από άλλα Gram (-) παθογόνα Burkholderia cepacia Απεσταγμένο νερό, διαλύματα, απολυμαντικά Συσκευές τεχνητού νεφρού Νεφελοποιητές, αναπνευστήρες Μπανιέρες, αντισηπτικό στοματοπλύσεων Stenotrophomonas maltophilia Απεσταγμένο νερό, νερό βρύσης Διαλύματα φαρμάκων και απολυμαντικά Νεφελοποιητές, αναπνευστήρες, συσκευές τεχνητού νεφρού Ralstonia pickettii Διαλύματα φεντανύλης και αναπνευστικής θεραπείας Χλωρεξιδίνη Απεσταγμένο νερό

Νοσοκομειακές λοιμώξεις από άλλα Gram (-) παθογόνα Serratia marcescens: Πόσιμο νερό (βρύσης) Αντισηπτικά διαλύματα (χλωρεξιδίνη, χλωριούχο βενζαλκόνιο) Απολυμαντικά (γλουταραλδεϋδη, κλπ) Acinetobacter spp.: Συσκευές που εγκλωβίζουν υγρασία Υγραντές ατμόσφαιρας Επιφάνειες Enterobacter spp.: Ενδοφλέβια διαλύματα Υγροποιητές Βαμβακοφόροι στυλεοί Αναπνευστήρες, αναλυτές αερίων Ελαστικοί σωλήνες συσκευών αναρρόφησης

Νοσοκομειακές λοιμώξεις από άτυπα μυκοβακτηρίδια (ΑΜ) Τα άτυπα μυκοβακτηρίδια (M. abscessus, M. avium, M. chelonae, M. fortuitum, M. marinum, M. ulcerans, κ.α.) είναι οξεάντοχα βακτηρίδια που συχνά ανευρίσκονται στο πόσιμο νερό. Έχουν μικρή λοιμογόνο δράση Νοσήματα στον άνθρωπο που σχετίζονται με ΑΜ Πνευμονική νόσος σε ενήλικες ασθενείς Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια σε παιδιά Λοιμώξεις δέρματος, μαλακών μορίων και οστών Διάσπαρτη νόσο σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς Δεν μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο Μεταδίδονται με όλους τους τρόπους που σχετίζονται με το νερό Συχνά αποικισμός χωρίς νόσο σε νοσοκομειακούς ασθενείς Ψευδο-επιδημίες

Νοσοκομειακές λοιμώξεις από Cryptosporidium parvum Συνήθως προκαλεί αυτοπεριοριζόμενη γαστρεντερίτιδα αλλά σε ανοσοκατεσταλμένους μπορεί να προκαλέσει σοβαρή νόσο Η λοιμογόνος δόση εξαρτάται από το είδος του Cryptosporidium και την κατάσταση ανοσίας του ξενιστή (10-1880 ωοκύστεις) Έχει μεγάλη αντοχή σε χαμηλές θερμοκρασίες και στην δράση των ενώσεων του χλωρίου Απαιτείται διήθηση του νερού για μείωση του φορτίου των ωοκύστεων Οι επιδημίες σε νοσοκομεία παρουσιάζονται σε ηλικιωμένους και ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς

Το νερό, τα είδη υγιεινής και άλλες πηγές υδατογενών παθογόνων (1) Ρεζερβουάρ Παθογόνα Τρόπος μετάδοσης Ισχύς των στοιχείων Πρόληψη και έλεγχος Νερό βρύσης Pseudomonas, Gram (-) βακτ., άτυπα μυκοβακτηρίδια Επαφή Μέτρια Ακολουθείτε τα μέτρα υγιεινής για την επεξεργασία του νερού Legionella Εισπνοή αερολύματος Επιπλέον επεξεργασία του νερού Νερό ΤΝ Gram (-) βακτηρίδια Διάλυμα <2000 cfu/mL Νερό <200 cfu/mL Νερό ξεπλύματος ενδοσκοπίων Χρησιμοποιείτε τις συσκευές όπως προβλέπουν οι οδηγίες. Χρησιμοποιείστε αλκοόλη για ξέπλυμα των καναλιών

Το νερό, τα είδη υγιεινής και άλλες πηγές υδατογενών παθογόνων (2) Ρεζερβουάρ Παθογόνα Τρόπος μετάδοσης Ισχύς των στοιχείων Πρόληψη και έλεγχος Υδατόλουτρα Pseudomonas, Burkholderia, Acinetobacter Επαφή Μέτρια Προσθέστε μικροβιοκτόνα στο νερό. Τυλίξτε σε διαφανή μεμβράνη τους ασκούς αίματος, κλπ Μπανιέρες Pseudomonas, Enterobacter, Acinetobacter Αποστραγγίζετε και απολυμαίνετε μετά κάθε χρήση. Το νερό σε κάθε μπανιέρα υδροθεραπείας πρέπει να φιλτράρεται και να απολυμαίνεται. Πάγος και μηχανές πάγου Άτυπα μυκοβακτηρίδια, Enterobacter, Pseudomonas, Cryptosporidium Πρόσληψη από το στόμα, επαφή Καθαρίζετε περιοδικά. Χρησιμοποιείτε συσκευές αυτόματης χορήγησης πάγου. Legionella Εισπνοή αερολύματος Χαμηλή

Το νερό, τα είδη υγιεινής και άλλες πηγές υδατογενών παθογόνων (3) Ρεζερβουάρ Παθογόνα Τρόπος μετάδοσης Ισχύς των στοιχείων Πρόληψη και έλεγχος “Φίλτρα” αερισμού νερού βρύσης Legionella Εισπνοή αερολύματος Μέτρια Καθαρίζετε και απολυμαίνετε μία φορά τον μήνα στους χώρους νοσηλείας ανοσοκατεσταλμένων ασθενών. Πιθανή αφαίρεση σε περίπτωση επιμονής του προβλήματος. Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas, Chryseobacterium Επαφή, σταγονίδια Χαμηλή Δεν υπάρχουν οδηγίες Νεροχύτες Pseudomonas Χρησιμοποιείτε ξεχωριστούς νεροχύτες για πλύσιμο χεριών και απόρριψη μολυσματικών υλικών. Ντους Εφαρμόζετε μπάνιο με σπόγγο στο κρεβάτι, ειδικά για τους ανοσοκατεσταλμένους. Αποφεύγετε το ντους όταν ανιχνευθεί Legionella στο δίκτυο ύδρευσης

Το νερό, τα είδη υγιεινής και άλλες πηγές υδατογενών παθογόνων (4) Ρεζερβουάρ Παθογόνα Τρόπος μετάδοσης Ισχύς των στοιχείων Πρόληψη και έλεγχος Οδοντιατρικές μονάδες Pseudomonas, Legionella, Sphingomonas, Acinetobacter Επαφή Χαμηλή Καθαρίζετε τις συσκευές σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή Διακοσμητικές κρήνες Legionella Εισπνοή αερολύματος Τακτική συντήρηση και απολύμανση Αποφύγετε την χρήση κοντά σε περιοχές νοσηλείας ανοσοκατεσταλμένων Σταθμοί πλύσεως οφθαλμών Pseudomonas, Amoebae, Legionella Πλένετε τους σταθμούς τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα. Να υπάρχει διαθέσιμο στείρο νερό για ενδεχόμενη χρήση Τουαλέτες Gram (-) βακτηρίδια Καθαριότητα – Υγιεινή χεριών Λουλούδια Aspergillus Αποφυγή σε χώρους νοσηλείας ανοσοκατεσταλμένων

Θερμοκρασία νερού και πίεση Η θερμοκρασία του ζεστού νερού στα σημεία χρήσης κυμαίνεται συνήθως από 40.6-490C Στην κουζίνα: 490C Στα πλυντήρια: 710C Το κρύο νερό πρέπει να κυκλοφορεί και να αποθηκεύεται σε θερμοκρασία <200C Σε περίπτωση εμφάνισης Legionella το ζεστό νερό στην δεξαμενή θέρμανσης να αποθηκεύεται στους 600C και στην επιστροφή να είναι τουλάχιστον 510C Τακτικοί έλεγχοι θερμοστάτη Επαρκής πίεση για: Άμεση κατανάλωση Λειτουργία μηχανημάτων και συσκευών Λειτουργία συσκευών αναρρόφησης Πυροπροστασία

Σχέδια έκτακτης ανάγκης Σχέδιο για αντιμετώπιση καταστροφής του δικτύου Σχέδιο για αντιμετώπιση πλημμύρας Σχέδιο για αντιμετώπιση διαρροής υπονόμου Σχέδιο για αντιμετώπιση διακοπής ύδρευσης Σχέδιο για αντιμετώπιση εμφάνισης λετζιονέλλας

Απαιτήσεις σε νερό σε περίπτωση διακοπής της ύδρευσης Νερό δικτύου Πόσιμο νερό Πλύσιμο χεριών Υπηρεσίες σίτισης Πάγος Τουαλέτες Μπάνιο ασθενών Χειρουργεία και ΜΕΘ Εργαστήρια Φυσιοθεραπευτήριο, ΜΤΝ Πλυντήρια Σύστημα πυρόσβεσης Πύργοι ψύξης κλιματισμού Στείρο νερό Χειρουργικό πλύσιμο Επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις Φαρμακευτικά παρασκευάσματα Συσκευές φροντίδας ασθενούς

Επιδημιολογική διερεύνηση σε περίπτωση νόσου λεγεωναρίων Ανασκόπηση ιατρικών και μικροβιολογικών αρχείων/στοιχείων Έναρξη ενεργού επιτήρησης Κατασκευή διαγράμματος με τις περιπτώσεις Επιδημιολογική διερεύνηση για την ανεύρεση παραγόντων κινδύνου: Case-control study Cohort study Συλλογή και ανάλυση στοιχείων Συλλογή δειγμάτων ύδατος και δειγμάτων από το περιβάλλον Ανάλυση των στελεχών Legionella μέχρι τον υπότυπο τουλάχιστον Ανασκόπηση στοιχείων του παθολογοανατομικού εργαστηρίου

Τρόπος δειγματοληψίας για Legionella Συλλέξετε δείγματα νερού (1 λίτρο) σε αποστειρωμένες φιάλες με βιδωτό καπάκι Συλλέξετε δείγματα με βαμβακοφόρο στυλεό από το εσωτερικό της βρύσης και από την εσωτερική επιφάνεια των “φίλτρων” αερισμού αφού τα ξεβιδώσετε Τοποθετήστε τον βαμβακοφόρο στυλεό σε μικρά αποστειρωμένα φιαλίδια (50 mL), αφού πρώτα γεμίσετε το κάθε ένα με 5-10 mL νερού από το παραπάνω δείγμα Μεταφέρετε τα δείγματα το συντομότερο δυνατό και σε θερμοκρασία δωματίου, στο κατάλληλο εργαστήριο αναφοράς Τα δείγματα πρέπει να ελεγχθούν για παρουσία Legionella σε ειδικό θρεπτικό υλικό

Σημεία δειγματοληψίας για Legionella Πόσιμο νερό Κεντρική παροχή από δίκτυο ύδρευσης Δεξαμενές φύλαξης νερού Δεξαμενές θέρμανσης νερού (εισαγωγή – έξοδος) Βρύσες πόσιμου νερού Βρύσες Καταιωνιστήρες (ντους) Πύργοι ψύξης, συμπυκνωτές ατμών Παροχή “φρέσκου” ύδατος Συλλέκτης νερού Πηγές θερμότητας Υγραντήρες Επιτοίχιοι υγραντήρες οξυγόνου Νερό που χρησιμοποιείται στην αναπνευστική θεραπεία Άλλες πηγές Διακοσμητικές κρήνες Συσκευές πλύσης Λουτροθεραπεία (spa, υδρομασάζ, jaccuzi)

Λεπτομερείς οδηγίες: Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities (Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee-HICPAC) MMWR June 6, 2003 / Vol 52 / No. RR-10

Ευχαριστώ για την προσοχή σας