ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ « ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ» ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ Αγγειοχειρουργός Λέκτορας Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ Α’ Χειρουργική Κλινική ΑΠΘ Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Εξαφάνιση επιπλοκών από: αναισθησία, τραύμα, εξωκράνια νεύρα. Η εισαγωγή της Αγγειοπλαστικής στην αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου έφερε νέα δεδομένα.. Εξαφάνιση επιπλοκών από: αναισθησία, τραύμα, εξωκράνια νεύρα. Τα χαμηλά ποσοστά νευρολογικών επιπλοκών υποδιπλασιάστηκαν με την χρήση των συσκευών προστασίας Βέβαια, εμφανίσθηκαν άλλες επιπλοκές που έχουν σχέση με τις φάσεις της επέμβασης. Αυτονόητο: Αναγνώριση- Αντιμετώπιση. Ακόμη σπουδαιότερο όμως είναι να γνωρίζει κανείς πώς να αποφεύγει τις καταστάσεις υψηλού κινδύνου…

κατά την παρακέντηση της κοινής μηριαίας, ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Ταξινόμηση ανάλογα με τη χρονική φάση της επέμβασης σε: ΣΤΑΔΙΟ Ι: κατά την παρακέντηση της κοινής μηριαίας, τον καθετηριασμό της κοινής καρωτίδας και την προώθηση του οδηγού καθετήρα στην κοινή καρωτίδα. ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ: κατά τη τοποθέτηση της συσκευής προστασίας του εγκεφάλου. ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ: κατά τη διάρκεια της αγγειοδιαστολής προ- και μετά την έκπτυξη του stent καθώς και της απόσυρσης της συσκευής προστασίας.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Διακρίνονται σε: ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ: Παροδικά Ισχαιμικά Επεισόδια (ΠΙΕ - TIAs): Νευρολογικό έλλειμμα (όρασης, λόγου, αισθητικό/κινητικό) που διαρκεί ως 24 ώρες. Ελάσσονα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια (ΑΕΕ) (minor strokes) : Νεοεμφανιζόμενη σημειολογία με μικρή νευρολογική δυσλειτουργία που εξαφανίζεται εντός 7 ημερών ή παραμένει με ΝΙHSS score < 4. Μείζονα ΑΕΕ (major strokes): Νευρολογικό έλλειμμα που παραμένει μετά από 7 ημέρες και έχει score NIHSS >/= 4 Θάνατοι σχετιζόμενοι με το ΑΕΕ Σύνδρομο Υπεραιμάτωσης (hyperperfusion syndrome) Νευροτοξικότητα σκιαστικού (contrast encephalopathy)

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Διακρίνονται σε: & ΜΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ: Επιπλοκές από την παρακέντηση: Αιμορραγία (αιμάτωμα-ψευδοανεύρυσμα), λοίμωξη, δερματίτιδα από το ειδικό επιδεσμικό υλικό Βλάβες από την προώθηση των υλικών: διαχωρισμός – ρήξη αρτηρίας , σπασμός καρωτίδων, ρήξη σπλάγχνων. Αιμοδυναμικές Διαταραχές: βραδυκαρδία , ασυστολία , υπόταση εμμένουσα ή παροδική. Αστοχία Υλικών: Θραύση θαλάμου ή ενδαυλικού νάρθηκα, αδυναμία προώθησης ή απόσυρσης συσκευής προστασίας.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΣΤΑΔΙΟ Ι: Κακώσεις κατά την διαδερμική παρακέντηση της κοινής μηριαίας και την προώθηση του υδρόφιλου οδηγού σύρματος λόγω…

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ … στενώσεως στις μηριαίες ή λαγόνιες αρτηρίες

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ …μπορεί να οδηγήσουν σε διαχωρισμό

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ …άμεση αντιμετώπιση με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδονάρθηκα ΠΡΟΛΗΨΗ Καθετήρας  θηκάρι Ετερόπλευρη προσέγγιση

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΣΤΑΔΙΟ Ι: Αιμάτωμα στη θέση της παρακέντησης ΠΡΟΛΗΨΗ Προσεκτική παρακέντηση Μετριασμός αντιθρομβωτικής αγωγής Χρήση συσκευών σύγκλεισης ή προσεκτική πιεστική αιμόσταση από έμπειρο προσωπικό ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Συντηρητική: συμπίεση – μετάγγιση Χειρουργική: επί αδυναμίας ελέγχου συντηρητικά

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΣΤΑΔΙΟ Ι: Ρήξη νεφρού από την τυφλή προώθηση του σύρματος  Νεφρεκτομή Ιατρογενής κάκωση Η μέθοδος είναι ασφαλής όταν η προώθηση των κατάλληλων υλικών γίνεται προσεκτικά, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

ΣΤΑΔΙΟ Ι: Δυσχέρεια κατά τον καθετηριασμό της κοινής καρωτίδας λόγω.. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΣΤΑΔΙΟ Ι: Δυσχέρεια κατά τον καθετηριασμό της κοινής καρωτίδας λόγω..

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ … ανατομικών παραλλαγών … “bovine arch” μορφολογία … δύσκολο αορτικό τόξο

… διαχωρισμό του έσω χιτώνα (έκφυση ΚΚΑ) ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ... μπορεί να οδηγήσει σε … διαχωρισμό του έσω χιτώνα (έκφυση ΚΚΑ)

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ …ή σε περίπτωση όπως… Στένωση αριστεράς έσω καρωτίδας Πριν.. Μετά..

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ... μπορεί να οδηγήσει σε εμβολικό επεισόδιο από την αντίθετη πλευρά λόγω απόσπασης εμβόλων από το αορτικό τόξο. Πριν.. Μετά..

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΠΡΟΛΗΨΗ: Προσεκτική επιλογή Απαραίτητη η καλή απεικόνιση αορτικού τόξου και κλάδων με ψηφιακή αφαιρετική αγγειο-γραφία (DSA) ή Μαγνητική αγγειογραφία (MRA) κατά τον προ-εγχειρητικό σχεδιασμό της αγγειοπλαστικής. Βασική διαφορά από την ενδαρτηρεκτομή. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: Κατάλληλοι καθετήρες: Vertebral, JR-4, Simmons, Mani Μετατροπή άμεση παρακέντηση της κοινής καρωτίδας ή ενδαρτηρεκτομή

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ: Κατά την προώθηση και έκπτυξη της συσκευής προστασίας Σχετίζεται με τα ανατομικά χαρακτηριστικά της βλάβης λόγω…

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ … μεγάλης γωνίωσης – ελίκωσης της έσω καρωτίδας περιφερικά της βλάβης … μεγάλου βαθμού στένωσης

…έντονα επασβεστωμένης ή ελκωτικής αθηρωματικής πλάκας ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ …έντονα επασβεστωμένης ή ελκωτικής αθηρωματικής πλάκας

... μπορεί να οδηγήσει σε … αδυναμία προώθησης του φίλτρου ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ... μπορεί να οδηγήσει σε … αδυναμία προώθησης του φίλτρου

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ... μπορεί να οδηγήσει σε … οξεία θρόμβωση

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Επιπλοκές σταδίου ΙΙ ΠΡΟΛΗΨΗ Σωστή επιλογή ασθενών: Αποφυγή αγγειοπλαστικής σε ελικοειδείς, εξελκωμένες βλάβες με παρουσία ή/και με πιθανή παρουσία θρόμβου. Επιλογή κατάλληλης συσκευής ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αγγειοπλαστική χωρίς ή με διαφορετική συσκευή προστασίας Μετατροπή άμεση παρακέντηση της κοινής καρωτίδας ή ενδαρτηρεκτομή

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ: Κατά τη διάρκεια της αγγειοδιαστολής ή της προώθησης – έκπτυξης του ενδονάρθηκα εώς και της απόσυρσης της συσκευής προστασίας λόγω …

… «σκληρής» αθηρωματικής πλάκας ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ … «σκληρής» αθηρωματικής πλάκας Πριν την έκπτυξη του ενδονάρθηκα Μετά την έκπτυξη του ενδονάρθηκα και την αγγειοδιαστολή ...υπολειπόμενη στένωση Αντιμετώπιση: νέα αγγειοδιαστολή

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ … μετά την απόσυρση του φίλτρου παρουσία εμβολικού υλικού, απόδειξη μετακίνησης τμήματος αθηρωματικής πλάκας

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ …μετακίνηση του stent σε θέση περιφερικότερα της βλάβης Αντιμετώπιση: τοποθέτηση και 2ου stent στη σωστή θέση με ικανοποιητικό αποτέλεσμα

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ …αποκλεισμός της κυκλοφορίας λόγω έντονου αρτηριακού σπασμού …αρτηριόσπασμος άμεσα μετά την έκπτυξη του ενδονάρθηκα …λύση του αρτηριόσπασμου μετά πάροδο 2 λεπτών … χωρίς χορήγηση παπαβερίνης ή νιτρογλυκερίνης

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ή…αδυναμίας σύμπτυξης και απόσυρσης του φίλτρου προστασίας (“full basket” φαινόμενο) …αντιμετώπιση: με εισαγωγή ειδικού καθετήρα και αναρρόφηαη του θρομβοεμβολικού υλικού Wholey and Wholey, J endovasc Ther 2004

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Αδυναμία απόσυρσης, παραμονή του φίλτρου στην έσω καρωτίδα…

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Αντιμετώπιση: με ανοιχτή μετατροπή, αφαίρεση του stent και του φίλτρου, ενδαρτηρεκτομή

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Πρόληψη επιπλοκών σταδίου ΙΙΙ Κατάλληλη επιλογή ασθενών - υλικών Αποφυγή υπέρβασης των ενδείξεων των υλικών Αντιπηκτική και αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Γρήγορη και «ατραυματική» ολοκλήρωση της επέμβασης (καμπύλη εκμάθησης)

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Σύνδρομο υπεραιμάτωσης (Hyperperfusion) Συμπτώματα: κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι, εστιακή σημειολογία, έκπτωση συνείδησης, υψηλή αρτ. πίεση Προδιαθεσικοί παράγοντες: Ετερόπλευρη απόφραξη, μη λειτουργικό εξάγωνο Willis, χρόνια υποάρδευση του εγκεφάλου Μηχανισμός: Απώλεια δυνατότητας αυτορύθμισης των εγκεφαλικών αρτηριολίων σε υψηλή αρτηριακή παροχή Διαφορική Διάγνωση: ΑΕΕ, νευροτοξικότητα σκιαστικού Επιπλοκή: Εγκεφαλική αιμορραγία Αντιμετώπιση: Έλεγχος αρτηριακής πίεσης, μαννιτόλη

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Νευροτοξικότητα σκιαστικού (Contrast encephalopathy) Σημειολογία: παρόμοια με το σύνδρομο υπεραιμάτωσης, συχνά εκδηλώνεται με παροδική φλοιική τύφλωση Διάγνωση: Αξονική τομογραφία χωρίς παθολογικά στοιχεία αλλά με αυξημένη πρόσληψη σκιαστικού σε ορισμένες περιοχές Μηχανισμός: Πιθανώς ευθύνεται διαταραχή του αιματοεγκεφαλικού φραγμού από τις υψηλές δόσεις σκιαστικού (ωσμωτικότητα;) Εξέλιξη: Υφίεται αυτόματα χωρίς υπολειμματική σημειολογία εντός 24 ωρών πρόληψη: Προσεκτική χρήση σκιαστικού

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Αιμοδυναμικές διαταραχές: βραδυκαρδία και υπόταση Πτώση σφύξεων < 50 εως και ασυστολία Πτώση αρτηριακής πίεσης < 100 mm Hg. Ευθύνεται: αντανακλαστικό που κινητοποιείται κατά την διαστολή της βλάβης Προληπτικά: διακόπτονται τα αντιυπερτασικά για μία ημέρα, χορηγείται ατροπίνη και ενυδατώνεται ο ασθενής Υφίεται: συνήθως αυτόματα, χωρίς νευρολογικές συνέπειες Θεραπεία: σπάνια το φαινόμενο παρατείνεται και απαιτείται χορήγηση: Ατροπίνης , Ντοπαμίνης

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Τα ΑΕΕ αποτελούν σαφέστατα την κύρια επιπλοκή της αγγειοπλαστικής των καρωτίδων Η συχνότητα εμφάνισης τους αποτελεί κριτήριο αξιολόγησης της μεθόδου αλλά και της εμπειρίας των κέντρων που την εφαρμόζουν

Αντιμετώπιση νευρολογικής επιπλοκής ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Αντιμετώπιση νευρολογικής επιπλοκής Νευρολογική εκτίμηση και Αξονική τομογραφία για Δ.Δ. μεταξύ ΠΙΕ, ΑΕΕ ισχαιμικού ή αιμορραγικού, συνδρόμου υπεραιμάτωσης και τοξικότητα σκιαστικού. Εξασφάλιση αναπνοής και κυκλοφορίας. Σε περίπτωση ΑΕΕ με απεικονιζόμενη απόφραξη αρτηρίας: Θρομβόλυση ΠΙΕ ή έλλασον ΑΕΕ χωρίς εμφανή αγγειακή βλάβη: συντηρητική αγωγή Αιμορραγικό ΑΕΕ: Διακοπή και αναστροφή αντιπηκτικής αγωγής, έλεγχος αρτηριακής πίεσης.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Al Mubarak 2004 : Εμμένουσα υπόταση: 11% Εγκεφαλοπάθεια από σκιαστικό: 0,06% Σύνδρομο υπεραιμάτωσης: 0,2% Διάτρηση καρωτίδας: 0,06% Εγκεφαλική αιμορραγία: 0,2% Cremonesi et al 2003 : Επιπλοκές από την συσκευή προστασίας: 0,9% Επιπλοκές συνολικά: 3,4% Νευρολογικές επιπλοκές: 2,4% Μείζονα ΑΕΕ και θάνατοι: 1,1%

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, κατάλληλη και για ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου τοπική αναισθησία Γρήγορη κινητοποίηση και σίτιση του ασθενούς Συντομότερη νοσηλεία του ασθενούς Ταχύτερη επιστροφή στη φυσιολογική δραστηριότητα Αποφυγή επιπλοκών από τραύμα στον τράχηλο Κόστος ?

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Συμπεράσματα: Οι περισσότερες από τις επιπλοκές της αγγειοπλαστικής των καρωτίδων είναι απλές και εύκολα αντιμετωπίσιμες Οι σοβαρές επιπλοκές είναι σπανιότατες. Μεγάλη είναι η σημασία της γνώσης των παραγόντων κινδύνου και των τρόπων αποφυγής. (καμπύλη εκμάθησης). Η σημαντικότερη επιπλοκή που χαρακτηρίζει τη μέθοδο είναι τα ΑΕΕ H βιβλιογραφία δείχνει τα ίδια σε σχέση με την παραδοσιακή ενδαρτηρεκτομή με ένα συνολικό ποσοστό επιπλοκών συνεχώς μειούμενο που τείνει Η Αγγειοπλαστική των καρωτίδων είναι το νέο gold standard ?

Ε Υ Χ Α Ρ Ι Σ Τ Ω Π Ο Λ Υ !