Ο ασθενής με ΣΑΥ στην αναισθησία Χαρά Παλουμπή Διευθύντρια Αναισθησιολογίας Λαϊκό Νοσοκομείο Αθηνών

Ορισμός αποφρακτικής υπνικής άπνοιας – υπόπνοιας απόφραξη ↓ ροής αέρα > 10sec αριθμός / ώρα ύπνου ↓ SaO2 διακοπή ύπνου υπνηλία την ημέρα ΑΥΑ 100%  5  4% ναι ΑΥΥ > 50%  15

Επιδημιολογικά δεδομένα Νόσος γνωστή από την αρχαιότητα Μελέτη - αντιμετώπιση τα τελευταία 30 χρόνια 4% των ανδρών και 2% των γυναικών μέσης ηλικίας 60%-90% παχύσαρκοι (BMI>29 kgr/m2) 80%-95% των πασχόντων από OSAs είναι αδιάγνωστοι!! Συχνά ο αναισθησιολόγος πρώτος υποψιάζεται το σύνδρομο!!΄ 8ετης θνησιμότητα: μέτριου OSAs 37% ήπιου OSAs 4% Η επίπτωση της νόσου στο χειρουργικό πληθυσμό είναι περίπου 20%.

OSA (OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA) Φυσιολογική αναπνοή όταν ξύπνιος Υπερκαπνία + υποξυγοναίμια μόνο κατά τον ύπνο Οχι μόνο παχύσαρκοι OHS (OBESITY HYPONENTILATION SYNDROME) Παχυσαρκία + Υπερυπνηλία Υπερκαπνία, & υποξυγοναιμία κατά τον ύπνο & αφύπνιση Κυρίως παχύσαρκοι

Φυσιολογικός ύπνος και αποφρακτική υπνική άπνοια σχέση ανατομίας - λειτουργίας φαρυγγικών μυών οριακή στον ύπνο στάδια 3 - 4 του μη REM ύπνου και στάδιο ύπνου REM → βαθύς ύπνος, γενικευμένη απώλεια μυϊκής δραστηριότητας → σύμπτωση ευένδοτων φαρυγγικών τοιχωμάτων

ΑΝΑΤΟΜΙΑ – ΠΑΘ/ΓΙΑ

Αποφρακτική υπνική άπνοια και παθοφυσιολογικές επιδράσεις

AEE Αυξημένη επίπτωση OSA σε ασθενείς με AEE συγκρινόμενοι με το γενικό πληθυσμό. Yaggi et all. N. Engl J med 2005, 353: Υπέρταση Σε τέσσερις μεγάλες μελέτες 10.708 ασθενών, οι ασθενείς με υπέρταση είχαν αυξημένη επίπτωση OSA. Nipto et all JAMA 2009; 283 Αρρυθμία - Σ.Ν. 71.000 γυναίκες follow up 8 ετών. Στατιστικά σημαντική. Αύξηση αρρυθμιών ΣΝ σε ασθενείς με μόνο σύμπτωμα το ΡΟΧΑΛΗΤΟ!! Hu FB J Am Coll Cardiol 2000(33)

Πνευμονική Υπέρταση Το Αμερικάνικο κολλέγιο των ιατρών Θώρακος συστήνει: Όχι εκτίμηση ρουτίνας για PAH στους ασθενείς με OSAs Η μέση πνευμονική πίεση σε αυτούς είναι περίπου 30 mmHg άρα ήπια. Αποφυγή παραγόντων περιεγχειρητικά που αυξάνουν την πίεση της πνευμονικής αρτηρίας. Υποξαιμία Υπερκαπνία Αύξηση θερμοκρασίας Μείωση του PH

Προδιαθεσικά φυσικά χαρακτηριστικά BMI > 35 kg/m2 Περίμετρος λαιμού > 40-42 εκ Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες Ανατομική απόφραξη μύτης Υπερτροφία αμυγδαλών κλπ.

Συμπτώματα του συνδρόμου. Ροχαλητό Παρατηρούμενη παύση της αναπνοής. Διέγερση κατά τον ύπνο. Αίσθημα πνιγμού κατά τον ύπνο. Υπνηλία. Πρωινή κούραση, πονοκέφαλος.

Διάγνωση OSA PSG: Πολυπνογραφία στο εργαστήριο ή κατ’ οίκον. Το πιο αξιόπιστο test!! Berlin Questionnaire ASA cheek list Stop – bang Questionnaire

Stop – bang Questionnaire S= Snoring T= Tiredness O= Observed apnea P= Pressure B= BMI>35 gr/m2 A= Age> 50 year N= Neck circ>40 εκ. G= Male gender High Risk OSA: ≥ 3 ΘΕΤΙΚΕΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ Low Risk OSA: < 3 ΘΕΤΙΚΕΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ

Η σοβαρότης του συνδρόμου επιβεβαιώνεται με την μελέτη ύπνου. Εάν η μελέτη ύπνου είναι δύσκολη αντιμετωπίζονται ως έχοντες: Μέσης βαρύτητας σύνδρομο εάν έχουν 2 ή 3 από τα ανωτέρω. Σοβαρό σύνδρομο εάν ένα ή δύο από τα ανωτέρω είναι πολύ έντονα!!

Η ASA, επειδή τα αποτελέσματα της μελέτης ύπνου διαφέρουν από εργαστήριο σε εργαστήριο, προτείνει για την εκτίμηση της σοβαρότητας του συνδρόμου τον δείκτη ΑΗΙ (APNEA HYPOPNEA INDEX) AHI: Υπολογίζεται από την διαίρεση του αριθμού των απνοιών και υποπνοιών με τον αριθμό των ωρών ύπνου.

Βαρύτητα OSA υπολογιζόμενη από τον ΑΗΙ: ΑΗΙ : 0-5  Καθόλου σύνδρομο. ΑΗΙ : 6-20  Ελαφρύ σύνδρομο. ΑΗΙ : 21-40  Μέσης βαρύτητος σύνδρομο. ΑΗΙ : > 40  Αυξημένης βαρύτητος σύνδρομο.

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Η ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ +ΤΟΠΙΚΗ± ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΝΕΥΡΩΝ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ + ΜΕΤΡΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ / Γ. Α. ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΑΚΡΩΝ ΜΕ ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ± ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ 1 ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΑΚΡΩΝ + Γ. Α. ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ + ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ 2 ΜΕΓΑΛΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ +Γ.Α. ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΑΕΡΑΓΩΓΟ +Γ. Α. 3 ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΟSA ΚΑΘΟΛΟΥ ΗΠΙΑ 1 ΜΕΤΡΙΑ 2 ΣΟΒΑΡΗ 3 ΑΝΑΓΚΗ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ ΜΤΧ ΚΑΘΟΛΟΥ ΜΙΚΡΗ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ 1 ΥΨΗΛΗ ΔΟΣΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ Η ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΩΣ 3

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Α. ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ (0-3) Β. ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Η ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ (0-3) Γ. ΧΡΗΣΗ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ ΜΤΧ SCORE Περιεγχειρητικού κινδύνου =Score του Α+ το μεγαλύτερο από το Β ή το Γ Ασθενείς με αρτηρική μέση πίεση CO2 ηρεμίας >50 mmHg + 1 ΒΑΘΜΟΣ Χρήση CPAP κυρίως προεγχειρητικά αλλά μετεγχειρητικά - 1 ΒΑΘΜΟΣ score 4 αυξημένο περιεγχειρητικό κίνδυνο score 5 και 6 σημαντικά αυξημενου κινδύνου

Προεγχειρητική Εκτίμηση Οδηγίες. Προεγχειρητική Εκτίμηση Οδηγίες. Οι Αναισθησιολόγοι μαζί με τους χειρουργούς συνεργάζονται ώστε οι ασθενείς με υποψία OSAs να προετοιμάζονται αρκετά πριν την επέμβαση. Ερωτώνται για: Ιστορικό δύσκολης διασωλήνωσης Υπέρταση Καρδιακά προβλήματα Εξετάζονται για: Φυσικά χαρακτηριστικά Συμπτώματα του συνδρόμου.

Προεγχειρητική προετοιμασία. Χρήση CPAP προεγχειρητικά Φαρμακευτική προετοιμασία για συνοδά προβλήματα Απώλεια βάρους!!!

Δεν υπάρχει επαρκής βιβλιογραφική απόδειξη ότι η χρήση των ανωτέρω βελτιώνει την έκβαση Υπάρχει βιβλιογραφική απόδειξη ότι η CPAP βελτιώνει την AH I και την οξυγόνωση σε μη χειρουργικούς ασθενείς. Ωστόσο συστήνεται η χρήση της προεγχειρητικά.

Διεγχειρητική αντιμετώπιση: Περιλαμβάνει: Διαχείριση αεραγωγού. Επιλογή αναισθητικής τεχνικής Monitoring Η βιβλιογραφία είναι ανεπαρκής να εκτιμήσει την επίδραση των αναισθητικών τεχνικών στους ασθενείς με OSAs και την επίδραση των ειδικών τεχνικών διαχείρισης του αεραγωγού και του monitoring!!

Δύσκολη Διασωλήνωση. Υπολογίζεται 8 φορές συχνότερη σε ασθενείς με OSA σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. (Ezzi T, et all. Can J Anaesth 2003.- Hire M AP et all. BJ J Anaesth 1999) Παρά τη αυξημένη επίπτωση OSAs σε ασθενείς με δύσκολη διασωλήνωση, θα πρέπει να εξετασθεί προσεκτικά εάν το κόστος / όφελος επιτάσσει να μελετώνται για OSAs. & Απαιτούνται μελέτες για να δούμε εάν η χρήση της CPAP προεγχειρητικά βελτιώνει την διασωλήνωση.

Οδηγίες ASA. (Practice Guidelines for the Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology 104:1081-1093, 2006) Τοπική ή περιφερικά blocks σε επιφανειακές επεμβάσεις. Ραχιαία ή επισκληρίδιος αναισθησία συστήνεται για περιφερικές επεμβάσεις. Δεν υπάρχει ομοφωνία για την γενική ή συνδυασμένη αναισθησία σε κοιλιακές επεμβάσεις, στη βελτίωση της έκβασης.

Οδηγίες ASA Σύσταση για προτίμηση γενικής αναισθησίας, παρά βαθιάς καταστολής. Διχογνωμία όσον αφορά την μέσης βαρύτητας καταστολή. Σύσταση για γενική αναισθησία και όχι καταστολή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μικρές επεμβάσεις στον ανώτερο αεραγωγό. Monitoring παρακολούθησης P CO2 σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μέτρια ή βαθιά καταστολή.

Αποδιασωλήνωση Σε κάθε περίπτωση η αποδιασωλήνωση πρέπει να γίνει: με καλά ξύπνιο ασθενή με πλήρη αναστροφή νευρομυϊκού αποκλεισμού με αναπνευστική συχνότητα >12 αναπνοές / min σε θέση αντι -Trendelenburg ή ημικαθιστή με δύο άτομα έμπειρα να εφαρμόσουν αερισμό με μάσκα με άμεση εφαρμογή μάσκας CPAP

Πού θα νοσηλευθεί ο ασθενής με OSA στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο; καθορίζεται από: - βαρύτητα OSA - βαρύτητα παχυσαρκίας - συνυπάρχουσα καρδιοπνευμονική νόσο - μετεγχειρητικές ανάγκες σε οπιοειδή όταν οι ανωτέρω παράγοντες είναι ήπιοι → τμήμα ένας και μόνο σοβαρός → ΜΜΑΦ ή ΜΕΘ κριτική σκέψη για ασθενείς που εμπίπτουν στη γκρίζα ζώνη

Μετεγχειρητικές επιπλοκές στους ασθενείς με OSAs Αυξημένη πιθανότητα επαναδιασωλήνωσης. Υπεκαπνία Υποξαιμία. Καρδιακές Αρρυθμίες. ΕΜ Μη προγραμματισμένη εισαγωγή στη ΜΕΘ. Αυξημένες ημέρες νοσηλίας. Διαπιστώθηκε αυξημένη επίπτωση μετεγχειρητικών επιπλοκών (44% VS 28%) για ίδιες επεμβάσεις, με πιο συχνή την υποξαιμία. (Liao et all CAN J ANAESTH 2009:56)

Μετεγχειρητικό management Διαταραχή ύπνου μετεγχειρητικά 3 πρώτες ημέρες  πόνος ↓3-4 μη REM, ύπνου REM ↓  χορήγηση οπιοειδών  άπνοια (κεντρική+ αποφρακτική) 3 επόμενες ημέρες  ύπνου REM  άπνοια (αποφρακτική από βαθύ ύπνο)

Μετεγχειρητικό management Περιλαμβάνει: Αναλγησία Οξυγονοθεραπεία Θέση ασθενούς Monitoring

Αναλγησία: Οπιοειδή μετεγχειρητικά  μείωση αναπνευστικής λειτουργίας  αποφρακτική άπνοια  μείωση ΡΟ2 Παρακολούθηση, εξατομίκευση δόσεων!! Brown et all (Anesthesiology 2004 ;100), διαπίστωσαν ότι οι απαιτήσεις σε οπιοειδή μετεγχειρητικά σε ασθενείς με OSA και υποξαιμία ήταν στο μισό των αντίστοιχων ασθενών χωρίς OSA. Αποδόθηκε στην επαναρρύθμιση των υποδοχέων οπιοειδών λόγω της υποξαιμίας!!

Case Report A. (Ostermeier AM. Anesth Analg 1997-85) 3 ασθενείς με διαγνωσμένη OSA υποβλήθηκαν σε ορθ. Επέμβ. μετεγχειρητική αναλγησία με επισκληρίδιο μορφίνη. 2η-3η μετεγχειρητική ημέρα απεβίωσαν λόγω αναπνευστικής καταστολής. Β. (Gullen DJ J Clin Anesth 2001-13) Παχύσαρκη γυναίκα ΩΡΛ επέμβαση πάσχουσα από OSA. Θάνατος λόγω αναπνευστικής καταστολής, 3 ώρες μετά την Ι.Μ. χορήγηση μορφίνης. Γ. (Lofsky A. APSE News Letter 2002 -17) 8 ασθενείς με OSA για διάφορες επεμβάσεις. Θάνατος μετά την χορήγηση οπιοειδών μετεγχειρητικά: Στους 6 χορηγήθηκε ΙV. Στον 1 επισκληριδίως και στον άλλο ενδοραχιαίως.

Η βιβλιογραφία είναι ανεπαρκής για να εκτιμήσει: Την επίδραση των διάφορων αναλγητικών τεχνικών μετεγχειρητικά στους ασθενείς με OSA. Την επίδραση της βασικής έγχυσης οπιοειδών με κατ’ επίκληση από τον ασθενή στην οξυγόνωση μετεγχειρητικά. Συστήνεται η χρήση MSAD –παρακεταμόλης Συστήνεται η χρήση περιοχικών τεχνικών αναλγησίας. Η χρήση μόνο τοπικών αναισθητικών επισκληριδίως μετεγχειρητικά μειώνει το κίνδυνο!!!

Και μπορούν να μειώσουν τις απαιτήσεις σε οπιοειδή μετεγχειρητικά. Αναλγητικοί παράγοντες όπως: Ketamine – Dexmedomine με α2 εκλεκτική αγωνιστική δράση διαθέτουν: Κατασταλτικές Αμνησιακές & αναλγητικές ιδιότητες Και μπορούν να μειώσουν τις απαιτήσεις σε οπιοειδή μετεγχειρητικά. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα…..

Οξυγονοθεραπεία. Χορήγηση Ο2 σε όλους τους ασθενείς με OSA μετεγχειρητικά έως ότου είναι ικανοί να διατηρήσουν ικανοποιητική οξυγόνωση με SaO2 > 90% στον ατμοσφαιρικό αέρα.

Η βιβλιογραφία υποστηρίζει βελτίωση του ΑHI σε μη χειρουργικούς ασθενείς με OSA όταν κοιμούνται σε πλάγια ή ημικαθιστή θέση. Δεν υπάρχει ανάλογη βιβλιογραφική απόδειξη για τον μετεγχειρητικό ασθενή. Παρ’ όλα αυτά: Συστήνεται η πλάγια ή ημικαθιστή θέση!!

Monitoring Οδηγίες. Συνεχής χρήση οξύμετρου μετεγχειρητικά Συνεχές monitoring στη Μ.Ε.Θ. ή step down unit με τηλεμετρία ή από ένα αφοσιωμένο και εκπαιδευμένο άτομο στο δωμάτιο του ασθενούς. Διακοπτόμενη μέτρηση SΑO2 δεν προσφέρει ασφάλεια. Συνεχίζεται όσο συνεχίζεται και η μετεγχειρητική χορήγηση οπιοειδών. Διακόπτεται όταν ο ασθενής κατά τη διάρκεια του ύπνου έχει SΑO2 >90% στον ατμοσφαιρικό αέρα.

Περιπατητική χειρουργική σε ασθενείς με OSA. Οι ασθενείς αυτοί παρακολουθούνται 3 ώρες πριν φύγουν από το νοσοκομείο Εάν συμβεί επεισόδιο σοβαρής απόφραξης ή άπνοια  παρακολούθηση για άλλες 7 ώρες. Ασθενείς με περιφερικά νευρικά blocks απαιτούν 3 ώρες παρακολούθηση ακόμη και εάν δεν έχουν λάβει καμία καταστολή!!!

Ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν στο μέλλον: Η έγκαιρη διάγνωση & θεραπεία του OSAs με CPAP θα βελτιώσει την περιεγχειρητική και μετεγχειρητική έκβαση; Πόσο διάστημα εφαρμόζουμε τη CPAP περιεγχειρητικά; Τι είδους εγχειρήσεις ωφελεί; Ποιο είναι το κόστος από τις παρατηρούμενες μετεγχειρητικές επιπλοκές; Ποια μετεγχειρητική στρατηγική αναλγησίας είναι η καλλίτερη για ασθενείς με OSAs;

Είναι σημαντικό για τους αναισθησιολόγους να ανταποκριθούν στην πρόκληση να διαχειριστούν αυτούς τους ασθενείς με γνώση, ασφάλεια και τη μεγαλύτερη δυνατή πρόληψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών!!!

Σας ευχαριστώ...