Ποσοστά επιτυχίας Εξωσωματικής Γονιμοποίησης: μύθοι, αλήθειες και η σημασία της λεπτομέρειας. Ευάγγελος Μακράκης MD, PhD Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Μαιευτήρας - Γυναικολόγος Αναπαραγωγής

IVF: μια τεράστια επιτυχία 1978, Ιούλιος: γέννηση της Louise Brown, του πρώτου IVF παιδιού 2012, Ιούλιος: 5 εκατομμύρια παιδιά σε όλο τον κόσμο 34 χρόνια μετά

IVF: πιθανότητες επιτυχίας (και αποτυχίας) τα ζευγάρια πάντα θέλουν να ακούσουν στην πρώτη επίσκεψη: την πιθανότητα να πετύχουν (και όχι την πιθανότητα να αποτύχουν) μετά από μια αποτυχία: την πιθανότητα που είχαν να αποτύχουν και γιατί συνέβη αυτό η στατιστική είναι μια ιδιαίτερη επιστήμη ο τρόπος επεξήγησης των πιθανοτήτων είναι δύσκολος το ζευγάρι δεν ικανοποιείται με ‘απλοϊκές’ ερμηνείες απλοϊκές ερμηνείες: στρίβω νόμισμα για κορώνα – γράμματα, πιθανότητες κόκκινου – μαύρου στη ρουλέτα

IVF: πιθανότητες επιτυχίας (και αποτυχίας) Μετεωρολογικό μοντέλο πρόβλεψης (Alan Penzias) ο καιρός επηρεάζεται από πολλές μεταβλητές και οι μετεωρολόγοι χρησιμοποιούν πολύπλοκα μοντέλα πρόβλεψης 65% για βροχή -- 35% για ηλιοφάνεια κάθε ημέρα για τις επόμενες επτά ημέρες αν την 1η ημέρα πέσω στο 65% δεν θα εκπλαγώ αν για 7 συνεχόμενες ημέρες πέσω στο 65%: θα αρχίσω να αμφισβητώ την ικανότητα των μετεωρολόγων (παρά το ότι μου έδωσαν μόνο 1 στις 3 πιθανότητα για ήλιο ανά ημέρα)

IVF: πιθανότητες επιτυχίας (και αποτυχίας) Μετεωρολογικό μοντέλο πρόβλεψης (Alan Penzias) η IVF επηρεάζεται από πολλές μεταβλητές και οι ερευνητές χρησιμοποιούν πολύπλοκα μοντέλα πρόβλεψης (με μέτρια στατιστική ισχύ) 65% για αποτυχία -- 35% για επιτυχία κάθε φορά για τις επόμενες επτά προσπάθειες αν την 1η φορά πέσω στο 65% δεν θα εκπλαγώ αν για 7 συνεχόμενες φορές πέσω στο 65%: θα αρχίσω να αμφισβητώ την ικανότητα της μονάδας IVF (παρά το ότι μου έδωσαν μόνο 1 στις 3 πιθανότητα για επιτυχία ανά προσπάθεια)

IVF: ποσοστά επιτυχίας (και αποτυχίας) σωστή ερμηνεία αποτελεσμάτων ακρίβεια στην έκφραση των αποτελεσμάτων αλήθεια στην έκφραση των αποτελεσμάτων απαραίτητα: μέτρα σύγκρισης

IVF: ποσοστά επιτυχίας το ίδιο αποτέλεσμα μπορεί να παρουσιαστεί με διαφορετικά ποσοστά !!! ποσοστό θετικών χοριακών ανά κύκλο ποσοστό θετικών χοριακών ανά ωοληψία ποσοστό θετικών χοριακών ανά μεταφορά ποσοστό εμφύτευσης (σάκοι ανά μεταφερόμενα έμβρυα) ποσοστό κλινικών κυήσεων ανά κύκλο ποσοστό κλινικών κυήσεων ανά ωοληψία ποσοστό κλινικών κυήσεων ανά μεταφορά ποσοστό κυήσεων πέραν των 12/40 ανά κύκλο ποσοστό κυήσεων πέραν των 12/40 ανά ωοληψία ποσοστό κυήσεων πέραν των 12/40 ανά μεταφορά ποσοστό γεννήσεων ανά κύκλο ποσοστό γεννήσεων ανά ωοληψία ποσοστό γεννήσεων ανά μεταφορά ποσοστό γεννήσεων: το απόλυτο end-point, το έχουν υιοθετήσει οι Αμερικανοί, απαιτεί δυνατό και αξιοπιστο σύστημα καταγραφής

IVF: ποσοστά επιτυχίας ποσοστό γεννήσεων (live births) το απόλυτο end-point το έχουν υιοθετήσει και εφαρμόσει οι Αμερικανοί απαιτεί δυνατό και αξιόπιστο σύστημα καταγραφής με συνέχεια στην παρακολούθηση

IVF: ποσοστά επιτυχίας άντληση πληροφοριών από μεγάλες βάσεις δεδομένων με αποδεδειγμένη αξιοπιστία Ευρώπη: ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) ΗΠΑ: CDC (Centers For Disease Control), ASRM (American Society for Reproductive Medicine)

στατιστική: μια ιδιαίτερη επιστήμη ΚΑΤΕΧΟΥΜΕ ΤΗΝ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΘΕΣΗ

στατιστική: μια ιδιαίτερη επιστήμη ΚΑΤΕΧΟΥΜΕ ΤΗΝ 7η ΘΕΣΗ (ΑΛΒΑΝΙΑ – ΙΤΑΛΙΑ – ΛΙΘΟΥΑΝΙΑ – ΦΥΡΟΜ – ΜΟΝΤΕΝΕΓΚΡΟ – ΤΟΥΡΚΙΑ)

αποτελέσματα ESHRE 2008 Κύκλοι IVF ποσοστό κλινικών κυήσεων ανά ωοληψία: 28.5% ποσοστό κλινικών κυήσεων ανά μεταφορά: 32.5% Κύκλοι ICSI ποσοστό κλινικών κυήσεων ανά ωοληψία: 28.7% ποσοστό κλινικών κυήσεων ανά μεταφορά: :31.9% Κύκλοι απόψυξης ποσοστό κλινικών κυήσεων ανά απόψυξη 19.3%.

αποτελέσματα ΗΠΑ 2009

αποτελέσματα ΗΠΑ 2009

αποτελέσματα ΗΠΑ 2009

TOP 5 κέντρα IVF στις ΗΠΑ το 2009 Rank Name City Live Birth Rate / Transfer Cycles For Women Under 35 Average Embryos / Transfer Total Cycles in All Groups 1 Center for Reproductive Endo & Fertility Spokane, WA 79.2 76 2.1 263 2 Center for Reprod. Medicine of N Mexico Albuquerque, NM 75.4 78 252 3 Southern Illinois University School of Medicine, Fertility and IVF Center Springfield, IL 72.0 51 1.8 85 4 HRC Fertility - Encino Encino, CA 71.2 99 2.2 558 5 Georgia Center for Reproductive Medicine Savannah, GA 70.7 42 2.0 141

τα μεγαλύτερα κέντρα IVF στις ΗΠΑ το 2009 Rank Name City Live Birth Rate / Transfer Cycles For Women Under 35 Average Embryos / Transfer Total Cycles in All Groups 1 Shady Grove Fertility Center Rockville, Maryland, MD 52.4 1453 1.6 5598 2 Boston IVF Waltham, Boston 35.6 908 1.9 3275 το μέγεθος μετράει ?

IVF: παράγοντες επιτυχίας The way we would like it The way it is

IVF: παράγοντες επιτυχίας εργαστηριακοί παράγοντες: εμβρυολόγοι κλινικοί παράγοντες: ιατροί – ομάδα ιδιοσυστασιακοί παράγοντες: ζευγάρι

ESHRE: Revised Guidelines for Good Practice in IVF laboratories

ESHRE: Revised Guidelines for Good Practice in IVF laboratories QUALITY CONTROL

ESHRE: Revised Guidelines for Good Practice in IVF laboratories QUALITY CONTROL

παράγοντες επιτυχίας IVF: τεχνική εμβρυομεταφοράς η ΕΤ είναι η σημαντικότερη κλινική πράξη που αποδεδειγμένα επηρεάζει τα ποσοστά επιτυχίας διάφοροι τύποι καθετήρων μαλακοί, με ημίσκληρο οδηγό, με ηχογενή άκρη υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση ή με ‘κλινική αίσθηση’ (clinical touch) σε ένα βήμα (τα έμβρυα ήδη φορτωμένα κατά την έναρξη) ή σε δύο βήματα (πρώτα εξασφαλίζουμε ότι περάσαμε το έσω τραχηλικό στόμιο και μετά ο εμβρυολόγος φέρνει τον καθετήρα με τα έμβρυα)

IVF και τεχνική εμβρυομεταφοράς Μεταναλύσεις: 2005 (Sallam HN) – 2007 (Abou-Setta AM) παράγοντες που επηρεάζουν θετικά το αποτέλεσμα ΕΤ υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση τοποθέτηση εμβρύων στην μεσότητα της κοιλότητας μη τραυματική τεχνική παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά το αποτέλεσμα ύπαρξη αίματος στην κορυφή του καθετήρα τα έμβρυα παραμένουν για > 2 λεπτά στον καθετήρα

IVF και τεχνική εμβρυομεταφοράς Cochrane Database 2010 17 μελέτες: (3244 ΕΤ με USS) vs. (3171 ET με clinical touch) σημαντικά περισσότερες κυήσεις με USS ET OR 1.31, 95% CI 1.18-1.44)

IVF και τεχνική εμβρυομεταφοράς ΕΤ υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση σε δύο χρόνους διακοιλιακό υπερηχογράφημα με γεμάτη ουροδόχο κύστη όσο το δυνατόν ατραυματική διαδικασία ιδιαίτερα χρήσιμο σε δύσκολες περιπτώσεις διαπίστωση γωνιώσεων τραχήλου, παχύσαρκες γυναίκες τοποθέτηση εμβρύων στο σωστό σημείο εντός της κοιλότητας παρακολούθηση διαδικασίας από το ζευγάρι σημείο τοποθέτησης κορυφή εξωτερικού καθετήρα

παράγοντες επιτυχίας IVF κλινικοί - εργαστηριακοί παράγοντες υπάρχουν αυστηροί κανόνες υπάρχουν επίσημες οδηγίες η υιοθέτησή τους μπορεί να κάνει τη διαφορά η υιοθέτησή τους εξαρτάται από τη στρατηγική και τη φιλοσοφία της μονάδας ιδιοσυστασιακοί παράγοντες

μοντέλα πρόβλεψης επιτυχίας TEMPLETON MODEL P = 1/(1 + e-L) όπου logit L = -2.028 + [0.00551 × (ηλικία-16)2 ]- [0.00028 × (ηλικία - 16)3]+ [DIF - 0.0690 NFC] – [0.0711 TbI]+ [0.7587 ILB] + [0.2986 INB] + [0.2277 NLB] + [0.1117 × NNB] e = 2.71 DIF = 0.2163, 20.089, 20.1036, 20.4179 ανάλογα με το αν η διάρκεια της υπογονιμότητας είναι ≤3 έτη, 4–6 έτη, 7–12 έτη ή ≥13 έτη, αντίστοιχα NFC = αριθμός προηγουμένων αποτυχημένων κύκλων Tbl = σαλπιγγικός παράγοντας ILB = αριθμός προηγουμένων IVF κυήσεων που οδήγησαν σε γέννηση INB = αριθμός προηγουμένων IVF κυήσεων που δεν οδήγησαν σε γέννηση NLB = αριθμός προηγουμένων όχι-IVF κυήσεων που οδήγησαν σε γέννηση NNB = αριθμός προηγουμένων όχι-IVF κυήσεων που δεν οδήγησαν σε γέννηση

μοντέλα πρόβλεψης επιτυχίας TEMPLETON MODEL P = 1/(1 + e-L) λαμβάνει υπόψη μόνο κλινικά στοιχεία ιστορικού δεν περιλαμβάνονται παράγοντες που έχουν να κάνουν με τις ιδιαιτερότητες κάθε κέντρου απαιτεί αυστηρό και αξιόπιστο σύστημα καταγραφής έχουν επέλθει τεράστιες εξελίξεις στην IVF από τότε (1996)

17(!) μοντέλα πρόβλεψης επιτυχίας ΆΛΛΕΣ ΜΕΤΑΒΛΗΤΕΣ BMI ενδομητρίωση ανδρικός παράγων FSH (day 3) E2 (day 3) Score best embryo αριθμός ληφθέντων ωαρίων

μοντέλα πρόβλεψης επιτυχίας προσαρμοσμένο TEMPLETON MODEL κατά Arvis et al προσαρμοστική μεταβλητή που αφορά ιδιαιτερότητες του κάθε κέντρου καινούργιες μεταβλητές που αφορούν το ζευγάρι ΒΜΙ: αν 18-25: 25% μεγαλύτερη πιθανότητα γέννησης FSH: αν <10: x2 πιθανότητα γέννησης κάπνισμα: αν ναι: 29% μικρότερη πιθανότητα γέννησης

IVF και ηλικία γυναίκας η ηλικία είναι ο πιο ισχυρός προγνωστικός παράγοντας επιτυχίας

IVF και ηλικία γυναίκας η ηλικία χάνει την προγνωστική της σημασία στους κύκλους με ωάρια δότριας

IVF και ηλικία γυναίκας

IVF και σωματικό βάρος η παχυσαρκία είναι η νέα παγκόσμια ‘επιδημία’ στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ 60% των γυναικών είναι υπέρβαρες (BMI>25 kg/m2) 30% αυτών είναι παχύσαρκες (BMI>30 kg/m2) 6% αυτών είναι νοσογόνα παχύσαρκες (BMI>40 kg/m2) 50% των γυναικών ηλικίας 25-44 ετών είναι υπέρβαρες 20% αυτών είναι παχύσαρκες ορισμός παχυσαρκίας Body Mass Index (BMI): 18.5 – 25 – 30 – 35 – 40 kg/m2 περίμετρος μέσης: διάκριση κεντρικής/περιφερικής παχυσαρκίας

IVF και παχυσαρκία μετανάλυση 2007 (Maheshari et al) ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΩΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΛΙΓΟΤΕΡΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ ΒΜΙ > 25 vs. BMI < 25 μετανάλυση 2012 (Koning et al) ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΩΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΛΙΓΟΤΕΡΕΣ ΓΕΝΝΗΣΕΙΣ

IVF και παχυσαρκία ASRM database 2007-2008 (Luke et al) Κλινικές κυήσεις ASRM database 2007-2008 (Luke et al) ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΩΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΛΙΓΟΤΕΡΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ & ΓΕΝΝΗΣΕΙΣ Γεννήσεις

IVF και παχυσαρκία Κύκλοι με ωάρια δότριας (Bellver et al) ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΩΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ % κυήσεις >12/40 σε BMI<25: 45.5% σε BMI>25: 38.3%

IVF και παχυσαρκία μειωμένες γεννήσεις μειωμένα ποσοστά εμφύτευσης και λιγότερα ωοθυλάκια λήψη λιγότερων ωαρίων δυσκολίες ωοληψίας μειωμένα ποσοστά εμφύτευσης και κύησης πτωχότερη ποιότητα ωαρίων χαμηλά ποσοστά γονιμοποίησης μειωμένες γεννήσεις πτωχότερη ποιότητα εμβρύων αυξημένα ποσοστά αποβολών όχι καλή εμβρυομεταφορά (τεχνικά προβλήματα) διαταραχή ενδομητρίου και της υποδεκτικότητάς του

IVF και κάπνισμα η Ελλάδα έχει το υψηλότερο ποσοστό καπνίσματος ανάμεσα στις δυτικο - ευρωπαϊκές χώρες 46.8% μεταξύ των ανδρών (vs. 34%) 29% μεταξύ των γυναικών (vs. 25%) WHO 2008

IVF και κάπνισμα μετα-ανάλυση Waylen et al (Hum Reprod Update 2005) 17 μελέτες σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά γεννήσεων ανά κύκλο (OR 0.54, 95% CI 0.30-0.99) σημαντικά υψηλότερα ποσοστά αποβολών ανά κύκλο (OR 2.65, 95% CI 1.33-5.30) οι καπνίστριες μειωμένες πιθανότητες να γεννήσουν στο μισό αυξημένες πιθανότητες να αποβάλουν κατά 265% ASRM: a committee opinion οι καπνίστριες: 2πλάσιες προσπάθειες IVF για να πετύχουν

IVF και παθητικό κάπνισμα μελέτη των Benedict et al (Hum Reprod 2011) 3270 IVF κύκλοι σε 1909 μη καπνίστριες μέτρηση κοτινίνης (μεταβολίτης νικοτίνης) στο ωοθυλακικό υγρό οι παθητικά καπνίστριες 52% αυξημένη πιθανότητα να αποτύχει η εμφύτευση 25% χαμηλότερη πιθανότητα να γεννήσουν

παράγοντες επιτυχίας IVF απλές λεπτομέρειες

παράγοντες επιτυχίας IVF: απλές λεπτομέρειες η θεωρία του τραύματος στο ενδομήτριο: μια παλιά ιστορία έμμεσα με την υστεροσκόπηση άμεσα με καθετήρα βιοψίας (ή απόξεση)

IVF και υστεροσκόπηση Makrakis et al, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009 Makrakis et al, Current Opinion in Obstetrics & Gynecology 2010 η μεγαλύτερη σειρά περιστατικών (1475 υστεροσκοπήσεις) στατιστικώς σημαντικά περισσότερες κυήσεις στην επόμενη IVF των γυναικών που έκαναν υστεροσκόπηση

IVF και τραυματισμός ενδομητρίου Cochrane Database 2012: Endometrial injury in women undergoing assisted reproductive techniques 591 γυναίκες σε 5 κλινικές μελέτες τραυματισμός στον προηγούμενο της IVF κύκλο ο τραυματισμός οδήγησε σε σημαντική αύξηση των πιθανοτήτων για γέννηση (OR 2.46, 95% CI 1.28-4.72) και για κλινική κύηση (OR 2.61, 95% CI 1.71-3.97) προσοχή: ο τραυματισμός κατά την ωοληψία είχε αντίθετα αποτελέσματα: μείωσε τις πιθανότητες για κλινική κύηση (OR 0.30, 95% CI 0.14-0.63) και για συνεχιζόμενη κύηση (OR 0.28, 95% CI 0.13-0.61)

παράγοντες επιτυχίας IVF: απλές λεπτομέρειες

IVF και υδροσάλπιγγες Makrakis E et al, Fertility and Sterility 2006; 86(6):1642-9 τυχαιοποιημένη μελέτη η χειρουργική αντιμετώπιση των υδροσαλπίγγων βελτιώνει σε στατιστικά σημαντικό βαθμό τα ποσοστά κλινικών και πέραν των 12/40 κυήσεων η απολίνωση αποτελεί ισοδύναμη εναλλακτική λύση

IVF και υδροσάλπιγγες Cochrane Database 2010: Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation οι πιθανότητες για συνεχιζόμενη κύηση (OR 2.14, 95%CI 1.23 - 3.73) και για κλινική κύηση (OR 2.31, 95%CI 1.48 - 3.62) είναι σημαντικά μεγαλύτερες αν πριν την IVF προηγηθεί λαπαροσκοπική σαλπιγγεκτομία για υδροσάλπιγγες οι πιθανότητες για κλινική κύηση (OR 4.66, 95%CI 2.47 – 10.01) είναι επίσης σημαντικά μεγαλύτερες αν προηγηθεί λαπαροσκοπική απολίνωση υδροσαλπίγγων

παράγοντες επιτυχίας IVF: απλές λεπτομέρειες πόσο σημαντική είναι η προσεκτική και σωστή αξιολόγηση ενός σπερμοδιαγράμματος ??

παράγοντες επιτυχίας IVF: απλές λεπτομέρειες είναι όλα τα σπερματοζωάρια ίδια ?? x200-400 x6600

παράγοντες επιτυχίας IVF: ICSI ή IMSI είναι όλα τα σπερματοζωάρια ίδια ??: OXI άνδρες με υψηλό ποσοστό ανωμάλων μορφών και DNA fragmentation: μεγαλύτερο ποσοστό μη ‘φυσιολογικών’ σπερματοζωαρίων ACROSOMAL LACK VACUOLES

HIGH DNA FRAGMENTATION APPLICATION OF IMSI IN SELECTED CASES: A MATCHED CASE-CONTROL STUDY Makrakis E., Agapitou K., Liarmakopoulou S., Giannaris D.et al ESHRE 2012: 28th Annual Meeting, Istanbul AIM OF THE STUDY RESULTS The study of spermatozoa with the use of novel techniques has shown an association between DNA damage and the presence of big nuclear vacuoles on the sperm head. The Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection (IMSI) has emerged as a promising technique in the field of Assisted Reproductive Technologies allowing for the best selection of the injected spermatozoa, at least in specific infertility cases. The aim of this study is to evaluate the laboratory and clinical outcomes of IMSI-cycles and to compare these outcomes with the respective ones of the conventional intracytoplasmic sperm injection (ICSI) cycles. TERATOZOOSPERMIA HIGH DNA FRAGMENTATION MULTIPLE IVF FAILURES GROUP A GROUP A1 GROUP B GROUP B1 FERTILIZATION RATE (FERT%) 76,73 77,77 71,77 76,34 BEST QUALITY EMBRYOS RATE (TOP%) 58,80 51,63 58,11 47,94 CLINICAL PREGNANCY RATE PER ET (CPR%) 50,00 40,32 28,57 22,85 ABORTIONS RATE (ABORT%) 9,67 32,00 10,00 25,00 ONGOING PREGNANCY RATE >12 WEEKS (OPR%) 45,16 27,41 25,71 17,14 MATERIALS AND METHODS GROUP A 62 subfertile couples male teratozoospermia and/ or high sperm DNA fragmentation IMSI GROUP B 35 subfertile couples 3 or more repeated implantation failures after ICSI IMSI GROUP A1 Control group: similar characteristics with group Α ICSI GROUP B1 Control group: similar characteristics with group B ICSI STATISTICAL ANALYSIS: GROUP A vs. A1: Significantly increased proportion of top quality embryos (p=0.05), Significantly increased ongoing pregnancy rate (p=0.04), Significantly decreased abortion rate (p=0.04) GROUP B vs. B1: Trends towards increased proportion of top quality embryos and ongoing pregnancy rate as well as decreased abortion rate For IMSI, spermatozoa were selected under x8400 magnification using OLYMPUS IX71 inverted microscope equipped with OCTAX cytoscreen. For conventional ICSI, spermatozoa were selected at x400 magnification. CONCLUSIONS According to this study, IMSI seems to significantly increase the proportion of high quality embryos and the ongoing pregnancy rate as well as to significantly decrease the abortion rate in cases of teratozoospermia and/or high sperm DNA fragmentation. The above parameters showed similar trends in cases of multiple IVF failures. The use of IMSI may be beneficial when applied in selected cases of subfertile couples, underlining the importance of the paternal contribution.

σας ευχαριστώ Ευάγγελος Μακράκης MD, PhD Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Μαιευτήρας - Γυναικολόγος Αναπαραγωγής