Πρόδρομος Φιλίππου MD MA FEBU Bristol Urological Institute Λαπαροσκοπική κρυοθεραπεία νεφρικών όγκων: H εμπειρία ενός κέντρου αναφοράς Πρόδρομος Φιλίππου MD MA FEBU Bristol Urological Institute Good morning, I would like to present a brief overview of renal cryoablation followed by our outcomes after a period of intermediate follow-up for patients undergoing laparoscopic renal cryoablation.

Εισαγωγή: Η «αλλαγή παραδείγματος» στην αντιμετώπιση των νεφρικών όγκων Η συχνότητα διάγνωσης μικρών νεφρικών όγκων διαχρονικά αυξάνεται Chow WH et al Cancer J 2008 Η μερική νεφρεκτομή ισοδύναμη ογκολογικά με τη ριζική νεφρεκτομή για ΝΚΚ σταδίου Τ1a Novick AC et al AUA Guidelines 2009 Τάση για διατήρηση του υγιούς νεφρικού παρεγχύματος (Nephron Sparing Surgery, NSS) Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή είναι μια τεχνικά απαιτητική επέμβαση Αναζήτηση για εναλακτικές τεχνικές (ειδικά για ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου) The incidence of RCC continues to rise year on year due to an increase in the number of incidentalomas and an increased prevalence of RCC. Over past 25yrs partial nephrectomy has been proven effective based on long-term disease-specific survival outcomes that parallel those of traditional radical nephrectomy and has paved the way for development of other forms of nephron sparing surgery. Pahernik S et al J Urol 2006 Open partial nephrectomy however, is associated with a large often painful incision, whilst laparoscopic partial nephrectomy is a technically demanding procedure. Some authors have suggested that both are associated with significant perioperative risks. For small renal masses in a growing elderly population and patients with multiple comorbidities, an alternative form of minimally invasive surgery had been sought.

Μέθοδοι «θερμικής καταστροφής» του όγκου (ablation): «Κρύο ή ζέστη» Κρυοθεραπεία (ή Κρυοχειρουργική) Ραδιοσυχνότητες (Radio-Frequency Ablation, RFA) Εστιασμένοι Yπερήχοι (High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU)

Βασικές αρχές κρυοθεραπείας Σημεία-κλειδιά: Φαινόμενο Joule-Thompson Ροή αερίου διαμέσου της μικρής διαμέτρου οπής των ειδικών βελόνων, μετάβασή του από την υγρή στην αέριο κατάσταση, ταχεία ψύξη και σχηματισμός σφαίρας πάγου Ταχεία ψύξη Βραδεία επαναθέρμανση Επανάληψη κύκλου ψύξης-επαναθέρμανσης Αργόν για ψύξη, Ήλιον για επαναθέρμανση Basic cryosurgical technique requires that the tissue is frozen rapidly to increase the probability of lethal ‘intracellular ice crystal formation’, thawed slowly and completely, and then exposed to a second freeze cycle. Repetition of the freeze-thaw cycle subjects the tissues again to the injurious elements and is commonly considered to be important to ensure proper destruction of the tumor. Cryoablation needles have been developed to produce the freezing temperatures. Pressurised argon gas is delivered under pressure into a small chamber inside the tip of the needle where it expands and cools, reaching a temperature below -100º Celsius. Joule-Thompson effect The goal is to achieve a ‘cell-lethal temperature’ in the target tissues along with a well tolerated margin around the tumour. Cell death is progressive, as tissue temperature falls below -150C and a double freeze-thaw cycle to -400C is considered fully lethal.

Βασικές αρχές κρυοθεραπείας Θερμοκρασίες στην κορυφή της βελόνης: -140 έως -190° Για πρόκληση κυτταρικού θανάτου απαιτούνται θερμοκρασίες της τάξης των -40° Σε απόσταση 3.1 χιλ. από το όριο της σφαίρας πάγου, οι θερμοκρασίες είναι της τάξεως των -20° Για πλήρη καταστροφή των καρκινικών κυττάρων, το ορατό όριο της σφαίρας πάγου πρέπει να απέχει 1 εκ. από το μακροσκοπικό όριο του όγκου

Βασικές αρχές κρυοθεραπείας Σχηματισμός εξωκυττάριου πάγου ‘Κυτταρική αφυδάτωση’ Βλάβη από ‘φαινόμενο διαλύματος’ (δεν είναι πάντοτε θανατηφόρος) Σχηματισμός ενδοκυττάριου πάγου Άμεση κυτταρική κάκωση (πάντοτε θανατηφόρος) So to thermal ablative therapies which employ heat or cold to induce cell damage and death. Heat-based therapies rely on elevated lethal tissue temperatures produced by technologies such as high intensity focused ultra- sound (HiFu) and radiofrequency RF), whereas Cryoablation, which is also known as cryotherapy and cryosurgery, refers to the use of extreme cold temperatures to kill tissue by several effects including the formation of ‘Ice outside the cell’, formation of ‘Ice within the cell’, and ‘Loss of blood supply’. [Freeze Period]: During the freeze period… Extracellular Ice. …As temperatures approach the hypothermic range, initial ice formation in extracellular fluid causes it to become hyperosmotic and water is drawn out of the cells leading to cellular dehydration. Within minutes, the increased electrolyte concentration leads to ‘metabolic disturbances’ which are sufficient to destroy the cells. This effect of cell dehydration and solution concentration, called solution-effect injury, but is not always lethal to cells. As the process continues, extracellular ice crystals grow, cells shrink, and membranes and cell constituents are severely damaged. Intracellular Ice. intracellular ice formation is a more significant threat to cell viability and is almost always lethal causing mechanical damage through shear forces disrupting cell and organelle membranes. Solution-effect injury is associated with low freezing rates, while intracellular ice formation is commonly associated with fast freezing rates. Loss of blood Supply Cells die when their blood supply is choked off by ice forming within small tumor vessels, causing clotting. The loss of blood supply and ischaemia deprives the cells of any chance of survival. [Thaw Period]: During thawing, ice crystals fuse to form large crystals, a process called recrystallization. In tissues with closely packed cells, the large crystals are disruptive to cell membranes. As the ice melts, the extracellular environment is briefly hypotonic, water rushes into the shrunken, damaged cell, cell volume increases, and cell membranes may rupture. After complete thawing, the previously frozen tissue remains hypothermic for many minutes and the damaged tissue is subject to continued metabolic derangement during this time. [Although pure water begins to freeze at 0°C, extracellular ice formation is initiated at approximately –7 to -10°C, and by -15°C intracellular ice begins to form (heterogeneous nucleation). By -40°C all metabolic processes are expected to have ceased (homogenous nucleation). ] Βλαβη στη μικροκυκλοφορία Ισχαιμία λόγω θρόμβωσης + Πρόσθετη βλάβη από επαναθέρμανση (επανασχηματισμός κρυστάλλων) + Διέγερση οδών της κυταρικής απόπτωσης (?)

Ιστορική αναδρομή 1995 – 1η εφαρμογή της (ανοικτής) κρυοθεραπείας από τους Uchida και συν (4 ασθενείς με μΝΚΚ) 1996 – Delworth και συν, ανοικτή κρυοθεραπεία σε 2 ασθενείς με μονήρη νεφρό 1998 – Cleveland clinic, 1η κλινική εφαρμογή Λαπαροσκοπικής Κρυοθεραπείας (n=10) 2001 – Singleton and Sewell, 1η σειρά διαδερμικής κρυοθεραπείας υπο απεικονιστική καθοδήγηση (n=20) Historically, the 1st application of renal cryoablation was reported by Uchida and colleagues in 1995 [BJUI 1995; 75: 132-7] . 2 renal units were treated in vitro and 4 patients with mRCC underwent primary tumour cryoablation in a proof-of-principal stetting. At autopsy, extensive parenchymal necrosis and a decrease in tumour size was reported. In 1996 – Delworth reported 2 patients with solitary kidneys treated with RCA via an open surgical technique See diagram. In 1998, the Cleveland clinic reported the 1st clinical application in a series n=10. In a subsequent study, 23 of 32 patients underwent CT guided needle biopsy at 6mo f/u, all of which were negative. In 2001 Singleton and Sewell reported the initial series of percutaneous image guided renal cryoablation. N=20, all patients had tumours ≤4cm and underwent 3 freeze-thaw cycles using MRI guidance

Ενδείξεις Ταξινόμηση ασθενών σε κατηγορίες: Απόλυτες ενδείξεις Μονήρης νεφρός Αμφοτερόπλευροι όγκοι Πολυεστιακοί όγκοι Ασθενείς με vHL Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος (ανάγκη για ΑΚ μετά τη νεφρεκτομή) Σχετικές ενδείξεις Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος, χωρίς ανάγκη για ΑΚ Σημαντικές συνοδές παθήσεις Aνατομικές ενδείξεις Τεχνικές δυσκολίες για μερική νεφρεκτομή Προτίμηση του ασθενούς Cryotherapy is indicated as a treatment for cortical or peripheral lesions and for solid lesions less than 4cm. The indications for individual patients to undergo renal cryoablation can be categorised as follows: Imperative: Single kidney, Bilateral disease, or would require dialysis if nephrectomised. Relative: Poor renal function, significant co-morbidities, but would not require dialysis if nephrectomy performed Anatomical: Patient request:

Κατευθυντήριες οδηγίες EAU 2012 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ   Μικρές ασυμπτωματικές βλάβες που εντοπίζονται στο νεφρικό φλοιό Ασθενείς με γενετικά σύνδρομα που προδιαθέτουν σε ανάπτυξη πολλαπλών ΝΚΚ Ασθενείς με αμφοτερόπλευρους όγκους Ασθενείς με μονήρη νεφρό ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Προσδόκιμο επιβίωσης < 1 έτους Πολλαπλές μεταστάσεις Μικρή πιθανότητα επιτυχίας λόγω μεγέθους (>3 εκ.) ή εντόπισης του όγκου (κοντά σε νεφρική πύλη, ουρητήρα ή πυελοκαλυκικό σύστημα) ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Διαταραχή πηκτικότητας η οποία δεν έχει διορθωθεί Σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις

Τεχνική: Διαδερμική Vs. Λαπαροσκοπική κρυοθεραπεία Παράμετροι που συνυπολογίζονται: Εντόπιση του όγκου Συνυπάρχουσες παθήσεις-χειρουργικός κίνδυνος Αντενδείξεις για λαπαροσκοπική-διαπεριτοναϊκή προσπέλαση (πχ προηγούμενη λαπαροτομή) The approach to RCA can be either percutaneous or laparoscopic. The decision regarding the approach is based on: The position of the tumour, The Fitness of the patient and Any contraindications to laparoscopic surgery such as a hostile abdomen. The majority of the patients treated with cryoablation at Southmead hospital have undergone laparoscopic RCA and the remainder of this presentation will focus on this group. Η διαπεριτοναϊκή (Vs οπισθοπεριτοναϊκή) προσπέλαση είναι εφικτή σε όγκους κάθε εντόπισης και εξασφαλίζει μεγαλύτερο χώρο εργασίας Η λαπαροσκοπική (Vs διαδερμική) προσπέλαση εξασφαλίζει άμεση επισκόπηση της βλάβης και διευκολύνεται από τη χρήση διεγχειρητικής υπερηχοτομογραφίας σε πραγματικό χρόνο

Τεχνική: Διεγχειρητική Υπερηχοτομογραφία Επιτρέπει: Επιβεβαίωση της συμπαγούς φύσης της βλάβης Αναγνώριση όγκων που είναι κυρίως ενδοφυτικοί Ακριβής τοποθέτηση των κρυοβελόνων Παρακολούθηση της εξέλιξης της σφαίρας πάγου σε πραγματικό χρόνο (real time) Laparoscopic-guided renal cryoablation is a 2 to 3 hour procedure.  With the patient positioned in the lateral position with the table broken 3 or 4 small incisions are made and a standard laparoscopic technique is used to visualize the kidney and mass. A laparoscopic ultrasound probe is used during renal cryoablation performing several important roles: Confirmation of tumour (and not a cyst for example) 2. Define tumours predominantly endophytic 3. Monitor the position of the percutaneously placed cryoablation needles and thermal sensors into the tumour 4. Allow real-time monitoring of the iceball during the double freeze-thaw process, ensuring destruction of the entire tumor as well as the desired margin of surrounding tissue. 

Τεχνική: Διεγχειρητική βιοψία τόυ όγκου Απαραίτητος χειρουργικός χρόνος πριν την κρυοθεραπεία Τοποθέτηση βελόνας Trucut υπό άμεση επισκόπηση μέσω ενός λαπαροσκοπικού trocar 3-4 ιστοτεμάχια για ιστοπαθολογική εξέταση Μεγαλύτερος αριθμός ιστοτεμαχίων συσχετίζεται με μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια της διεγχειρητικής βιοψίας Kramer et al J Endourol 2009 Immediately prior to cryoablation all renal masses are biopsied to enable histological diagnosis of the lesion. 3-4 samples are taken and sent for histology. [The more biopsies taken, the greater the chance of making a histological diagnosis. Kramer et al. J Endourol 2009; 23: 283–6].

Τεχνική λαπαροσκοπικής κρυοθεραπείας Τοποθέτηση λεπτών βελόνων κρυοθεραπείας υπό άμεση όραση (Galil Medical, Tel Aviv, Israel) Τοποθέτηση βελόνων μέτρησης θερμοκρασίας στα όρια του όγκου Ψύξη με χρήση αέριου Αργού, με στόχο θερμοκρασίες της τάξης των -400C Χρόνος ψύξης 10’ Παθητική κυρίως επαναθέρμανση (ή ενεργητική με χρήση αερίου Ηλίου) Επανάληψη του κύκλου ψύξης-επαναθέρμανσης Here we can see the ultra-thin cryoablation needles (Galil Medical, Tel Aviv, Israel) inserted into the renal mass producing an iceball. Ultra-thin thermal sensors may also be placed at the margin of the tumor to monitor tissue temperature and help ensure that the entire tumor is destroyed. Passive thawing is predominantly used or occasionally active thawing using helium.

Μετεγχειρητική παρακολούθηση 4 εβδομάδες 3 μήνες 12 μήνες Ορισμός: Απουσία σκιαγραφικής ενίσχυσης

Σκοπός της μελέτης: H εμπειρία του Bristol Urological Institute Να παρουσιαστούν τα περιεγχειρητικά, μεσοπρόθεσμα ογκολογικά και λειτουργικά αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής κρυοθεραπείας 3ης γενεάς, σύμφωνα με την εμπειρία ενός περιφερικού κέντρου αναφοράς του Ηνωμένου Βασιλείου

Ασθενείς και Μέθοδοι Αύγουστος 2005-Ιούλιος 2011 Προοπτική καταγραφή δημογραφικών και κλινικών παραμέτρων σε βάση δεδομένων Προεγχειρητική απεικόνιση με CT ή MRI (όγκοι με σκιαγραφική ενίσχυση) Ένδειξη για ΛαπΚρυο μετά από σταδιοποίηση (Τ1α) και εκτίμηση του χειρουργικού κινδύνου (ASA και Charlson Score) ΛαπΚρυο με βελόνες 17G (Seednet Gold System ΤΜ, Galil) Μετεγχειρητική παρακολούθηση: Iστορικό, φυσική εξέταση και νεφρική λειτουργία CT/MRI με ΕΦ σκιαγραφικό σε 3 μήνες-12 μήνες και ακολούθως ανά έτος Data was prospectively collected between Aug 2005 and May 2011 for all patients who underwent laparoscopic assisted renal cryotherapy and then continued with regular out-patient review. In addition to history and physical examination, follow-up consisted of a Contrast enhanced CT scan performed at 3months, 12 months, and then yearly. Additional CT imaging was carried out in equivocal cases when required.

Αποτελέσματα: Προεγχειρητικά δημογραφικά και κλινικά δεδομένα Αριθμός ασθενών 80 Αριθμός όγκων 87 Ηλικία (έτη) Μέση ηλικία: 65.4 έτη Εύρος: 36 – 89 έτη Φύλο 58 άνδρες 22 γυναίκες Μονήρης νεφρός 21 (26.3%) Μέγιστη διάμετρος όγκου (mm) Μέση: 29.2 mm Εύρος: 12 – 53 mm Δείκτης Μάζας Σώματος Μέση τιμή:28.3 kg/m2

Αποτελέσματα: Περιεγχειρητικά δεδομένα Αποτελέσματα: Περιεγχειρητικά δεδομένα ASA score 1: 11 (13.8%) 2: 36 (45.0%) 3: 33 (41.2%) Προσπέλαση Διαπεριτοναϊκή: 73 Οπισθοπεριτοναϊκή: 7 Χειρουργικός χρόνος (min) Μέση τιμή: 84.9 λεπτά Διεγχειρητική απώλεια αίματος <100 mL: 76 (95%) Ανάγκη για μετάγγιση αίματος 1 (1.2%) Διάρκεια νοσηλείας Μέση τιμή: 2.3 ημέρες (1-22)

Αποτελέσματα: Περι- και μετεγχειρητικές επιπλοκές (<28 ημέρες) Ουρολογικές (6/80, 7.5%) Αριθμός Περιγραφή-έκβαση Σχηματισμός αποστήματος 2/80 1xΠερινεφρικό (Διαδερμική παροχέτευση) 1xΣπληνός (Διαδερμική παροχέτευση) Περινεφρική συλλογή Διαδερμική παροχέτευση Διαφυγή ούρων 1/80 Τοποθέτηση ουρητηρικού ενδονάρθηκα (pigtail stent) Αιμορραγία Εκλεκτικός εμβολισμός Μη-Ουρολογικές (9/80, 11.35%) Αριθμός Περιγραφή-έκβαση Ειλεός 5/80 Συντηρητική αντιμετώπιση Κάκωση εντέρου 1/80 Λαπαροτομή και χειρουργική αποκατάσταση ΟΕΜ ΠΕ Λοίμωξη αναπνευστικού John Phillips Ileus LoS 7 days Brian Waldron Ileus LoS 7 days Ronald Bond Ileus + Perinephric collection drained at Taunton LoS 6 days [3 tumours treated at the same sitting: 2 on the Lt and 1 on the Right] Michael Ashton Quadraplegic patient from Gwent LoS 43 days. Died 2 months post-op. Alan Johnson Chest infection LoS 6 days (Claudicant, smoker) Diana Cutler Ileus LoS 4 days Derek Gilley Splenic Abscess Ileus LoS 4 days William Clavey Small PE LoS ? Desmond Fryer perinephric haematoma treated conservatively Frederick Harvey perinephric abscess drained LoS 23 days Stephen Jopling urinary leak stented. Subsequent nephrectomy as on dialysis. LoS?

Νοσηρότητα και μετεγχειρητικές επιπλοκές Η Λαπ. Κρυοθεραπεία (Vs Λαπ. Μερ. Νεφρεκτομή) συνοδεύεται από μικρότερη απώλεια αίματος, βραχύτερη διάρκεια νοσηλείας και μικρότερη συχνότητα μείζονων επιπλοκών (10.2% Vs 19.2%) Κlatte T et al. Eur Urol 2011 Μείζονες ουρολογικές επιπλοκές (<5%)   Αιμορραγία (+/- μετάγγιση) Διαφυγή ούρων Σχηματισμός αποστήματος Απώλεια νεφρικής μονάδας Οξεία ή Χρόνια νεφρική δυσλειτουργία Μετατροπή σε ανοικτή κρυοθεραπεία ή ανοικτή νεφρεκτομή (<5%) Μη-ουρολογικές επιπλοκές (3-5%) Κάκωση ή απόφραξη εντέρου ΕΒΦΘ/ΠΕ Καρδιαγγειακές επιπλοκές Λοίμωξη αναπνευστικού This slides AUA Guidelines 2009 complication rates. NB: 1. Laguna MP, Beemster P, Kumar P, Klingler HC, Wyler S, Anderson C, Keeley FX,et al. Perioperative morbidity of laparoscopic cryoablation of small renal masses with ultrathin probes: a European multicentre experience Eur Urol. 2009 Aug;56(2):355-61. Epub 2009 May 13.

Η ευρωπαϊκή πολυκεντρική εμπειρία (n=144) (Laguna MP et al Η ευρωπαϊκή πολυκεντρική εμπειρία (n=144) (Laguna MP et al. Eur Urol 2009)

Αποτελέσματα: Ιστολογικά δεδομένα Ιστολογική διάγνωση Παρούσα μελέτη Laguna et al (5 European centres, n=144) Aruna et al (Cleveland Clinic, n=340) ΝΚΚ 58/87 (66.7%) 65.8% 69% Διαυγοκυτταρικό 48/58 (82.6%) Χρωμόφιλο/Θηλώδες 7/58 (12.1%) Χρωμόφοβο 3/58 (5.2%) Ογκοκύτωμα 15/87 (17.2%) 11.8% 13% Αγγειομυολίπωμα 5/87 (5.7%) 3.3% 0.9% Μη-διαγνωστική βιοψία 9/87 (10.3%) 15% Sri’s abstract data….Laparoscopic biopsies of renal tumour at cryotherapy: Multi centre study of histopathology in 175 patients. Patients from three different centres practicing the same technique of laparoscopic renal tumour biopsies and cryotherapy were combined together. Of the 175 tumours, 127 were renal cell carcinoma (RCC) (72.5%) The 127 RCC’s could be further sub stratified into clear cell type, 100 (78.7%); papillary type 18 (14.1%); and chromophobe types, 10 (7.8%). The abstract concluded that the laparoscopic biopsy techniques are efficacious and well established. In this large series 27.5% were benign, emphasising the fact that nephron sparing or ablation should be the standard form care of in small renal tumours.

Μεσοπρόθεσμα ογκολογικά αποτελέσματα Διάρκεια παρακολούθησης (μήνες) Μέση: 29.9 μήνες Εύρος: 6-64 μήνες Αριθμός θανάτων 4/80 (5%) Κανένας θάνατός λόγω υποκείμενης κακοήθειας Τοπική υποτροπή/υπολειπόμενη νόσος 3/80 (3.8%) Χρόνος υποτροπής: 3/12/12 μήνες Ασθενείς ελέυθεροι υποτροπής 77/80 (96.2%) Υποτροπές σε περιοχικούς λεμφαδένες/Μεταστατική νόσος -

Συγκριτικά ογκολογικά αποτελέσματα Μέση διάρκεια παρακολούθησης Συχνότητα υποτροπής Επιβίωση ειδική της νόσου Παρούσα μελέτη (n=80) 30 μήνες 4% 100% Αron et al, Clev Clinic (n=340) 95 μήνες 3.6% 92% (5ετής)/83% (10ετής) Lawatsch et al, Wisconsin (n=59) 26.8 μήνες 3.4% N/Α Laguna et al, AMC (n=92) 30.2 μήνες 7.6% CSS rates at 5 and 10yr intervals are 93% and 81% respectively [Berger A, Kamoi K, Gill IS, Aron M. Cryoablation or RFA for renal tumours: current status. Curr Opin Urol 2009; 19: 138-42]. Kunkle et al reported on 47 series consisting of 1375 renal lesions treated with with cryo or RFA. [Kunkle DA, Uzzo RG. Cryoablation or RFA of the small renal mass: a meta-analysis. Cancer 2008; 113: 2671-80]. Mean patient age was 67.2 years. Mean tumour size was 2.64cm. 600 patients received cryo; mean age=76.2yrs and tumour size was 2.64cm. 64.8% received lap cryo, 23.2% percutaneous cry, and 12% open cryo. Overall, local tumour progression developed in 31 of 600 patients (5.2%) with 6 of 600 (1.5%) progressing to metastatic disease. 1. Gill IS, Remer EM, Hasan WA et al. Renal cryoablation: outcome at 3 years. J Urol 2005: 173(6):1903-1907 3. Lawatsch EJ, Langenstroer P, Byrd GF et al. Intermediate results of laparoscopic cryoablation in 59 patients at the Medical College of Wisconsin. J Urol 2006: 175(4):1225-1229. 4. Aron M, Kazumi K, Haber G, et al. Laparoscopic renal cryoablation: Long-term oncologic outcomes with minimum 5-year follow-up. J Urol 2008;179:209–210.

Μια κριτική ματιά στα διαθέσιμα τεκμήρια

Μια κριτική ματιά στα διαθέσιμα τεκμήρια Απουσία τεκμηρίων επιπέδου I (αναδρομικές μη συγκριτικές μελέτες) (?) Μικρότερη διάρκεια μετεγχειρητικής παρακολούθησης σε σειρές ΛαπΚρυο (Vs μερική νεφρεκτομή) (?) Προεγχειρητική γνώση της ιστολογίας του όγκου και «υπερθεραπεία» (?) Ορισμός της υποτροπής (απεικόνιση Vs επαναληπτική βιοψία) (?) Αντιμετώπιση της υποτροπής μετά από ΛαπΚρυο (?) Διατήρηση νεφρικής λειτούργίας (?) Παρακολούθηση των μικρών ασυμπτωματικών νεφρικών όγκων (?)

Συμπεράσματα Η ΛαπΚρυο είναι μια ασφαλής ελάχιστα-επεμβατική μέθοδος αντιμετώπισης μικρών νεφρικών όγκων Η συχνότητα των ουρολογικών και μη-ουρολογικών επιπλοκών μετά από ΛαπΚρυο είναι χαμηλή Σε μεσοπρόθεσμο ορίζοντα, τα ογκολογικά αποτελέσματα της ΛαπΚρυο είναι ικανοποιητικά Παρακολούθηση σε βάθος χρόνου είναι απαραίτητη για να διαφανεί η ογκολογική αποτελεσματικότητα της ΛαπΚρυο σε σχέση με άλλες μεθόδους

Σας ευχαριστώ!