Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ‘Αττικόν’, Δ’ Χειρουργική Κλινική Λοίμωξη του Χειρουργικού Τραύματος Ι. Ν. Παπαδόπουλος FRCS, Επ. Καθηγητής

Ιστορική αναδρομή Mέσα του 19ου - αρχές 20ου αιώνα Pasteur, Lister, Koch, Metchnikoff και Erlich Χρήση των αντιβιοτικών μετά το 1940 Από το 1970 έως σήμερα: κατανόηση των μηχανισμών άμυνας του οργανισμού *Fildes J. Surg Clin North Am 1991 *Meakins JL. World J Surg 1998.

Ορισμός Λοίμωξης στη Χειρουργική Ορισμός Λοίμωξης στη Χειρουργική Είσοδο, Διήθηση, Ανάπτυξη, Επακόλουθα στη παθοφυσιολογία των ιστών και τις μεταβολικές επιδράσεις του ασθενούς, που προκαλούνται από Μικρο-οργανισμούς

Επούλωση κατά πρώτο κατά δεύτερο κατά τρίτο σκοπό

Λοίμωξη χειρουργικού τραύματος Σημαντικός παράγοντες που διαταράσσει την ομαλή εξέλιξη της επούλωσης του χειρουργικού τραύματος Robson MC. Surg Clin North Am 1997

ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ

Ομάδες των λοιμώξεων των Οργάνων / ανατομικών χώρων (CDC) Αναπνευστικής οδού ανώτερης, φαρυγγίτιδα Μεσοθωρακίτιδα Αναπνευστικής οδού κατώτερης, διάφορες λοιμώξεις Μεσοσπονδυλίου δίσκου Αρτηρίας ή φλέβας λοίμωξη Μυοκαρδίτιδα ή περικαρδίτιδα Αναπαραγωγικού συστήματος άρρενος ή θήλεος, διάφορες Οστεομυελίτιδα Άρθρωσης ή θύλακος Οφθαλμού (πλην επιπεφυκίτιδας) Ενδοκοιλιακή που δεν περιλαμβάνεται αλλού Ουροποιητικού, διάφορες λοιμώξεις Ενδοκρανιακή: εγκεφαλικό απόστημα, σκληράς μήνιγγας Παραρινοκολπίτιδα Εγκεφάλου, μηνιγγίτιδα ή λοίμωξη των κοιλιών Πεπτικής οδού Ενδομητρίτιδα Σπονδυλικής στήλης απόστημα χωρίς μηνιγγίτιδα Κολοβώματος Κόλπου Στοματική κοιλότητα (στόματος, γλώσσης, ούλων) Μαστός: απόστημα ή μαστίτιδα Ωτός, Μαστοειδούς

ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ Επίπτωση Θνητότητα Νοσηρότητα Κόστος

Νοσοκομειακές Λοιμώξεις σε Χειρουργικούς Ασθενείς ΗΠΑ. 1986-1992. 52.388 Λοιμώξεις / 42.509 Ασθενείς Λοίμωξη Χειρουργικού Τραύματος 37% Επιπολής και Εν τω Βάθει 24% Οργάνων / Ανατομικών Χώρων 13% Ουρολοιμώξεις 27% Πνευμονία 15% Πρωτοπαθείς Μικροβιαιμία 7% Διάφορες εστίες Σύνολο ~100% *Horan TC, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14:73-80.  

Από την μόλυνση στη λοίμωξη Η παρουσία μικροβίων στο τραύμα: μόλυνση του τραύματος. Φλεγμονώδης απάντηση του τραύματος στη παρουσία μικροοργανισμών ή η διήθηση στείρων από μικροοργανισμούς ιστών, ονομάζεται: λοίμωξη του τραύματος.

Ενδογενής ή Εξωγενής

Ενδογενείς Είναι οι συχνότερες, Τα μικρόβια προέρχονται από τον ασθενή π.χ. την χλωρίδα του δέρματος ή των βλεννογόνων του ασθενούς.

Τα μικρόβια προέρχονται από το περιβάλλον Εξωγενείς Τα μικρόβια προέρχονται από το περιβάλλον π.χ. τον αέρα ή άλλους παράγοντες του χειρουργείου όπως οι χειρουργοί, το υπόλοιπο προσωπικό, τα εργαλεία και τα υλικά που χρησιμοποιούνται στη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων.

Σχεδόν όλα τα χειρουργικά τραύματα κατά την σύγκλεισή τους περιέχουν βακτήρια (είναι μολυσμένα), σε πυκνότητα ανάλογη με τη πηγή από την οποία μολύνθηκαν.

Σε φυσιολογικούς ιστούς ο πολλαπλασιασμός των βακτηρίων είναι δυσχερής.

Οταν οι τοπικοί (ισχαιμικοί ιστοί, αιματώματα, ξένα σώματα κ. λ. π Οταν οι τοπικοί (ισχαιμικοί ιστοί, αιματώματα, ξένα σώματα κ.λ.π.) η επιβίωση των βακτηρίων αλλά και ο πολλαπλασιασμός τους ευοδώνεται και προκαλείται λοίμωξη.

Όταν οι συστηματικοί μηχανισμοί άμυνας του ξενιστή είναι ανεπαρκείς: τότε και η επιβίωση των βακτηρίων αλλά και ο πολλαπλασιασμός τους ευοδώνεται και προκαλείται λοίμωξη.

Το εύρος της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης περιλαμβάνει Το σύνδρομο της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης του οργανισμού (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS), τη σήψη (sepsis) Τη βαριά σήψη (severe sepsis), Το σηπτικό shock (septic shock), Το σύνδρομο έκπτωσης λειτουργίας πολλαπλών οργάνων (MODS).

Φαίνεται ότι η φλεγμονώδης απάντηση είναι ο παράγοντας που καθορίζει την έκβαση του ασθενούς και όχι η λοίμωξη.

Καθοριστικοί παράγοντες για την ανάπτυξη ΛΧΤ Καθοριστικοί παράγοντες για την ανάπτυξη ΛΧΤ

Οι παράγοντες κινδύνου κατατάσσονται σε 3 ομάδες 1) Τα μικρόβια δηλ. τoν αριθμό, (πυκνότητα, inoculum), τη λοιμογόνο δράση τους, Αντοχή 2) Το χειρουργικό τραύμα δηλ. το τοπικό περιβάλλον (environment): η κατάσταση των ιστών και των τοπικών μηχανισμών άμυνας (local defenses) 3) Τους συστηματικούς μηχανισμούς άμυνας του ξενιστή (host defense mechanisms) (the immune system)

HOST DEFENSE MECHANISMS BACTERIA SURGICAL SITE DETERMINANTS OF ANY INFECTIOUS PROCESS: INTERSECTION POINT: ZERO PROBABILITY. (Meakins JL)

BACTERIA Dose / Inoculum Virulence Resistance

Βαθμός μόλυνσης του χειρουργικού τραύματος Πειραματικά και κλινικά δεδομένα: Η ανάπτυξη ενός αριθμού μεγαλυτέρου από 100.000 μικροβίων ανά γραμμάριο ιστού, είναι απαραίτητη για να προκαλέσει ΛΧΤ *Robson MC. Surg Clin North Am 1997

Τον βαθμό μόλυνσης τους Κατάταξη των χειρουργικών τραυμάτων και των χειρουργικών επεμβάσεων με βάση Τον βαθμό μόλυνσης τους

Κατηγορίες χειρουργικών τραυμάτων και επεμβάσεων I: Καθαρά (clean) π.χ. βουβωνοκήλης II: Δυνητικά Ελαφρά μολυσμένα (clean – contaminated) π.χ. σκωληκοειδεκτομής, ή εγχειρήσεις στα χοληφόρα επί απουσίας λοίμωξης. III: Βαριά μολυσμένα (contaminated), π.χ. κολεκτομή IV: επί παρουσίας Λοίμωξης (ή Ρυπαρά) στο χειρουργικό πεδίο, (dirty and infected), π.χ. θεραπεία περιτονίτιδας από διάτρηση κοίλου σπλάχνου στη κοιλιά.

SURGICAL SITE INFECTION RATES N = 61.939 Wounds / Without Chemoprophylaxis Class I: Clean 1-2% (others 2-13%) Class II: Clean–Contaminated 5-15% Class III: Contaminated 15-25% Class IV: Dirty – Infected 25-40% *Cruse PJE et al. Surg Clin North Am 1980; 60: 27

Pathogens Isolated. N = 17.671. NNIS 1990-1996 Staphylococcus aureus 20 % Coagulase - negative staphylococci 14 % Enterococcus spp. 12 % Escherichia coli 8 % Pseudomonas aeroginosa Enterobacter spp. 7 % Proteus mirabilis 3 % Clebsiella pneumoniae Candida albicans Bacteroides fragilis 2 % Others

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΠΙΘΑΝΟΤΕΡΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ Τοποθέτηση ξένων σωμάτων Staph. aureus, coagulase (–) staph. Καρδιοχειρουργική Staph. aureus, coagulase (–) staph Μαστού Οφθαλμού Staph. aureus, coagulase (–) staph, streptococci, gram (-) bacilli Ορθοπαιδική Staph. aureus, coagulase (–) staph. Gram (-) bacilli Θώρακος / Πνεύμονος Staph. aureus, coagulase (–) staph, strept. pneumoniae, gram (-) bacilli Αγγειοχειρουργική Σκωληκοειδεκτομή Gram (-) bacilli, anaerobes Χοληφόρα Gram (–) bacilli, anaerobes Παχύ έντερο Στομάχου / δωδεκαδακτύλου Gram (–) bacilli, streptococci, oropharyngeal anaerobes (peptostreptococci) Κεφαλής / τραχήλου (με διάνοιξη βλεννογόνου οροφάρυγγα) Staph. aureus, streptococci, oropharyngeal anaerobes (peptostreptococci) Γυναικολογία / μαιευτική Gram (–) bacilli, enterococci, group B streptococci, anaerobes Ουρολογία Gram (–) bacilli Πίνακας ? Anonymous. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther 1977;39:97-102.

Περιορισμός της μόλυνσης του χειρουργικού τραύματος από βακτήρια Περιορισμός της μόλυνσης του χειρουργικού τραύματος από βακτήρια

Διάρκεια προ-εγχειρητικής παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο Προ-εγχειρητική παραμονή των ασθενών στο νοσοκομείο (>3 ημερών) αυξάνει το ποσοστό των ΛΧΤ Cruse PJE. Surg Clin North Am 1980

Hand washing and disinfection Is the Single Most Important Preventive factor of Wound Infection *Reybrouck G. Handwashing and disinfection. Journal of Hospital Infection 1986;8:5-23

Παρουσία απομακρυσμένης εστίας λοίμωξης: Αναβολή εκλεκτικών χειρουργικών επεμβάσεων. Αν συνυπάρχει μια απομακρυσμένη εστία λοίμωξης π.χ. στο δέρμα, στο ουροποιητικό, στο αναπνευστικό ή σε άλλα συστήματά των. π.χ. ασθενείς που έχουν ουρολοίμωξη συχνά εμφανίζουν ΛΧΤ από τα ίδιο είδος μικροβίου. *Edwards LD. Ann Surg 1976

Μηχανικός καθαρισμός του παχέος εντέρου Αποβάλλεται περιεχόμενο του εντέρου με μεγάλο μικροβιακό φορτίο και έτσι ελαττώνεται ο απόλυτος αριθμός των μικροβίων Η πυκνότητα των μικροβίων στο υπόλειμμα φαίνεται ότι δεν μεταβάλλεται

Το προεγχειρητικό σύνηθες μπάνιο υγιεινής του ασθενούς συνιστάται σε όλους τους ασθενείς

Προεγχειρητικό μπάνιο με αντισηπτικό Ελαττώνει το μικροβιακό φορτίο του δέρματος, δεν φαίνεται να ελαττώνει σημαντικά το ποσοστό ΛΧΤ Συνιστάται μόνο σε ασθενείς στους οποίους αναμένεται μειωμένη αντίσταση ή Αν πρόκειται να τοποθετηθούν οποιασδήποτε φύσεως ξένα σώματα

Προεγχειρητικό ¨Κούρεμα» Το ξύρισμα αυξάνει το ποσοστό ΛΧΤ σε καθαρά τραύματα (clean). Να γίνεται αμέσως πριν το χειρουργείο. Το ξύρισμα το βράδυ πριν την εγχείρηση αυξάνει το ποσοστό της ΛΧΤ, γιατί δημιουργεί στο δέρμα μικροτραυματισμούς, οι οποίοι ευνοούν την αύξηση του μικροβιακού πληθυσμού στο δέρμα Η αποτρίχωση και το κούρεμα με ηλεκτρική μηχανή, συνοδεύονται από μικρότερο ποσοστό ΛΧΤ

Χημειοπροφύλαξη Η χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης έχει ως σκοπό την ελάττωση του μικροβιακού φορτίου του τραύματος από την διεγχειρητική μόλυνση Η χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης ελαττώνει το ποσοστό ΛΧΤ *Polk HC et al. Surgery 1969; 66: 97-103.

Ενδείξεις Χημειοπροφύλαξης Παρουσία λοίμωξης ή ρυπαρά (κατηγορία IV, dirty and infected) χρειάζονται πλήρη θεραπεία και όχι απλώς προφύλαξη. Τα ελαφρά μολυσμένα (κατηγορία II, clean – contaminated) και τα βαριά μολυσμένα (κατηγορία III, contaminated) τραύματα, έχουν απόλυτη ένδειξη χορήγησης χημειοπροφύλαξης.

Εξαιρέσεις Καθαρά τραύματα, (κατηγορία I, clean) δεν απαιτείται χημειοπροφύλαξη εκτός: 1) εάν συνυπάρχει προδιαθεσικός παράγοντας 2) αν πρόκειται να τοποθετηθεί ξένο σώμα, 3) αν η τυχόν ανάπτυξη λοίμωξης θα είχε καταστροφική συνέπεια για τον ασθενή π.χ. σε τοποθέτηση μοσχευμάτων, εγκεφάλου, καρδίας, και αρθρώσεων

Επιλογή αντιβιοτικού Το αντιμικροβιακό φάσμα των αντιβιοτικών πρέπει να είναι αποτελεσματικό εναντίον των μικροβίων που είναι πιθανότερο να μολύνουν το τραύμα. Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες (χρόνος ημισίας ζωής, συγκέντρωση στους ιστούς και τον ορό) των αντιβιοτικών πρέπει να εξασφαλίζουν αποτελεσματικές συγκεντρώσεις κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και λίγες ώρες μετά το χειρουργείο.

Δόση αντι-μικροβιακού Πλήρης θεραπευτική ενδοφλέβια δόση είναι επαρκής. Αν η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είναι μεγαλύτερη των 3 ωρών ή διπλάσια του χρόνου ημισίας ζωής του αντιβιοτικού, τότε συνιστάται επανάληψη της δόσης.

Timing of Antibiotic Prophylaxis / SSI Rate Classen DC. 1992

Έναρξη και διάρκεια της χημειοπροφύλαξης Με την εισαγωγή στην αναισθησία ή 30 min έως 1 ώρα πριν τη τομή των ιστών. Η διάρκεια συντομότερη από 24 ώρες, εκτός ειδικών τύπων χειρουργικών επεμβάσεων. *Classen DC, et al. N Engl J Med 1992

Αντιβιοτικά και ανθεκτικότητα Κατάχρηση της τρίτης γενεάς καφαλοσπορινών ενοχοποιήθηκε για την επιδημία ΛΧΤ από ανθεκτικούς στην μεθικιλίνη Staph. Ayureus.

Περιορισμός της μόλυνσης του χειρουργικού τραύματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης 1) Υποδομή του χειρουργείου / Το κατάλληλο περιβάλλον 2) Κλιματισμός και θερμοκρασία των χειρουργείων Με τον κλιματισμό καθορίζεται η επιθυμητή ροή του αέρα στους χώρους του χειρουργείου και με ειδικά φίλτρα κατακρατούνται αιωρούμενα βακτήρια και μύκητες (όχι όμως ιοί), και διατηρείται η θερμοκρασία σε επίπεδα 18-26 C και η υγρασία στο 50 - 60%.

Χειρουργική ενδυμασία και καλύμματα του χειρουργικού πεδίου Τα γάντια, οι χειρουργικές μπλούζες, οι μάσκες, τα καπέλα, τα υποδήματα του προσωπικού και τα καλύμματα του: φραγμός Προστατεύουν τον ασθενή και το χειρουργικό πεδίο από μικρόβια, αλλά και το προσωπικό από μεταδοτικά νοσήματα που προέρχονται από τον ασθενή, όπως είναι οι ιογενείς ηπατίτιδες και ο ιός της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (HIV).

Ασηψία και αντισηψία και αποστείρωση Η προετοιμασία του δέρματος* του ασθενούς Kαι το πλύσιμο των χεριών της χειρουργικής ομάδας για 3 -5 min Aντισηπτικό: povidone- iodine ή η chlorexidine Βασικές αρχές της ασηψίας Αποστείρωσης των χειρουργικών εργαλείων πρέπει να ακολουθούνται πιστά *Cruse PJE et al. Surg Clin North Am 1980

Μετεγχειρητική φροντίδα χειρουργικών τραυμάτων Οδηγίες στον ασθενή κατά την έξοδο από το νοσοκομείο.

ΤΟΠΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΟΥΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

ΤΟΠΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ισχαιμία των ιστών Δυσλειτουργία εντερικού φραγμού Εγχειρητικές τεχνικές Διαθερμία Υποθερμία Παροχετεύσεις Ξένα σώματα

Διάρκεια χειρουργικής επέμβασης Μακράς διάρκειας* (>2 ώρες) χειρουργικές επεμβάσεις συνοδεύονται από αύξηση του ποσοστού (ΛΧΤ). *Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ (Systemic host defenses mechanisms)

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ Επάρκειας των λειτουργιών των πολυμορφοπύρηνων Ο ρόλος του συμπληρώματος Η ειδική ανοσία (humoral immunity, αντιγόνα), λειτουργία των Β- λεμφοκυττάρων και την Κυτταρική ανοσία (cell-mediated), λειτουργία των Τ - λεμφοκυττάρων.

Παράγοντες που σχετίζονται με την κατάσταση του ασθενούς. Φυσική κατάσταση του ασθενούς και συνυπάρχοντα νοσήματα Η κακή φυσική κατάσταση του ασθενούς είναι παράγοντας κινδύνου ανάπτυξης ΛΧΤ.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ Ηλικία Κάπνισμα Αλκοολισμός Η θρεπτική κατάσταση του ασθενούς / Immunoenhancement; Παχυσαρκία Σακχαρώδης διαβήτης

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ Κακοήθη νεοπλάσματα Θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Ακτινοθεραπεία Kαταπληξία (Shock) Αιμορραγική καταπληξία

ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΕ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΜΑΛΑΚΩΝ ΙΣΤΩΝ

Ο χρόνος εμφάνισης της ΛΧΤ συνήθως κυμαίνεται από 4 έως 8 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Intrinsic Susceptibility to Infection There is a need to stratify patients and not only the wound Condon RE. Arch Surg 1988; 123: 250-256

ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗ ΠΡΟΛΗΨΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗ ΠΡΟΛΗΨΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

Ποσοστά Λοίμωξης Σε καθαρά τραύματα (clean) < 1% = Άριστο 1 - 2% = Αποδεκτό > 2% = Είναι λόγος ανησυχίας και διερεύνησης των αίτίων Cruse PJE, Foord R. Surg Clin North Am 1980; 60: 27-40