ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΩΣ ΠΗΓΗ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ ΑΦΡΟΔΙΤΗ ΒΝ, MSc , MHP, DiplEd Νοσηλεύτρια Επιτήρησης Λοιμώξεων Γ.Ν. Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας»

ΑΕΡΑΣ Οι συνθήκες που επικρατούν σ' ένα συγκεκριμένο χώρο καθορίζουν κατά το πλείστον και τον κυρίαρχο τρόπο μετάδοσης των λοιμώξεων, ευνοώντας περισσότερο ή λιγότερο κάποιες απ' αυτές.

ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΑΜΕΣΗ Άμεση επαφή Εκτόξευση σταγονιδίων ΕΜΜΕΣΗ Αερογενής Δια μέσου ενός άψυχου αγωγού Δια μέσου ενός "έμψυχου" διαβιβαστή.

Εκτόξευση σταγονιδίων από φτέρνισμα!!! Όταν κάποιος φτερνίζεται ή βήχει πολλές χιλιάδες σταγονίδια αποβάλλονται στον αέρα . Οι ταχύτητες είναι υψηλές. Στην περίπτωση του φτερνίσματος, οι αρχικές ταχύτητες μπορούν να είναι τόσο υψηλές όπως 100 m/s . Κατά τη διάρκεια του φτερνίσματος τα περισσότερα από τα σταγονίδια είναι περίπου 10 mm. σε διάμετρο, αν και μερικά μπορούν να είναι παραπάνω από 100 mm . Τα μεγαλύτερα σταγονίδια πέφτουν στο έδαφος, καθώς εξατμίζονται τα μικρότερα και μειώνονται γρήγορα στο μέγεθος για να γίνουν πυρήνες σταγονιδίων. Πηγή: Jennison, 1942

Αερογενής μετάδοση Διασπορά Μεταφορά αιωρούμενων σωματιδίων φορτισμέvων με λοιμογόνους παράγοντες στο αναπνευστικό σύστημα ενός επιδεκτικού ατόμου Τα αιωρούμεvα σωματίδια έχουν γενικώς μικρότερες διαστάσεις από τα σταγονίδια της άμεσης μετάδοσης και γι' αυτό, σε αντίθεση προς εκείνα, δεν πέφτουν γρήγορα στο έδαφος αλλά αιωρούνται στον αέρα για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Αιωρούμενα σωματίδια: πυρήνες - σταγονίδια« (droplet-nuclei) μικροσκοπικά κατάλοιπα που προκύπτουν όταν εξατμιστούν τα υγρά συστατικά των σταγονιδίων της άμεσης μετάδοσης "σκόνη" (dust) Η διάμετρός τους ποικίλλει (0,1-10mm.) και επηρεάζει αποφασιστικά το βαθμό διείσδυσης και κατακράτησής τους στο αναπνευστικό δένδρο Τα αιωρούμεvα σωματίδια έχουν γενικώς μικρότερες διαστάσεις από τα σταγονίδια της άμεσης μετάδοσης και γι' αυτό, σε αντίθεση προς εκείνα, δεν πέφτουν γρήγορα στο έδαφος αλλά αιωρούνται στον αέρα για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Ο ρόλος του αέρα στη μετάδοση των μικροργανισμών σε εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης συζητείται καλύτερα με βάση τον κάθε μικροοργανισμό

ΑΕΡΟΓΕΝΩΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Σοβαρό Οξύ Αναπνευστικό Σύνδρομο (SARS) Φυματίωση Ιλαρά Ανεμοβλογιά – Έρπης ζωστήρας Λοιμώξεις από Gram θετικούς μικροοργανισμούς ( π.χ. Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes) Νόσος των λεγεωναρίων Μυκητιακές λοιμώξεις Επιδημίες από Legionella pneumophila έχουν συνδεθεί με μολυσμένα ψυκτικά κλιματιστικά μηχανήματα

Ασπεργίλλωση ευάλωτοι είναι: Κατά την διάρκεια οικοδομικών κατασκευών Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς Πρόωρα νεoγνά διασπείρεται: Κατά την διάρκεια οικοδομικών κατασκευών Από απορρίμματα περιστεριών σε αεραγωγούς Από μολυσμένα πυράντοχα υλικά Από νωπό ξύλο Ιδιαίτερη σημασία για τους ανοσοκατασταλμένους, ουδετεροπενικούς ασθενείς έχει η αερογενής μετάδοση διεισδυτικώv μυκητιασικών λοιμώξεων, όπως είναι η ασπεργίλλωση

Ασπεργίλλωση Σε ασθενείς με λευχαιμία ή καρκίνο με δευτερογενή διάγνωση ασπεργίλλωσης παρατηρήθηκε : 26 μέρες περισσότερο στο νοσοκομείο $115,262 αύξηση κόστους 4 times the mortality rate σε σύγκριση με τους ίδιους χωρίς aspergillosis Dasbach EJ, Davies GM, Teutsch SM. Clin Infect Dis 2000; 31: 1524-1528.

Ιλαρά Ο ιός της ιλαράς, αν και μεταδίδεται κατά κανόνα άμεσα με σταγονίδια, μπορεί να επιβιώνει στον αέρα για σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα, και να προκαλεί έτσι μεγάλες επιδημίες Άλλα νοσήματα που μεταδίδονται μ' αυτόν τον τρόπο είναι η ψιττάκωση, η νόσος των λεγεωνάριων και η ιλαρά.

Meschede Hospital – Αερογενής μετάδοση Ευλογιά Although rare, airborne infection over longer distances did sometimes occur. Two hospital outbreaks in Germany seem to have secondary cases arising from airborne spread. In this hospital associated outbreak in Meschede, Germany, a case of smallpox (green dot) had been confined to his room before being diagnosed with smallpox and transferred to the smallpox hospital. In spite of his isolation 19 further cases of smallpox (blue dots) occurred on all three floors of the building in which the index case had been housed before transfer to the smallpox hospital. Reasons airborne transmission may have occurred include: Confined to private room as a suspected typhoid fever case with contact isolation not respiratory isolation Smoke studies showed fairly brisk air currents created by heating currents within the hospital that may have contributed to the distribution of air from the patient’s room (shaded area shows path of air currents during smoke studies) Patient had prominent cough Today’s infection control practices and hospital ventilation engineering controls are more strict and should prevent transmission by preventing circulation of air from an isolation room to other areas of the hospital if implemented appropriately Fenner, 1988

Φυματίωση Mεγάλα σταγονίδια 1. Εισπνέονται 2. Πέφτουν στο έδαφος Εξατμίζονται Χαρακτηριστικό παράδειγμα λοιμώδους νοσήματος που μεταδίδεται αερογεvώς είναι η φυματίωση

Πρόληψη Μέτρα ελέγχου: Απομόνωση ασθενών υπεριώδη ακτινοβολία Ειδικά φίλτρα αέρα που παγιδεύουν airborne bacteria Μάσκες 0039

Αερογενής μετάδοση από τους εργαζομένους υγειονομικής περίθαλψης στους ασθενείς Παθογόνο Bordetella pertussis επιδημίες σε τμήματα που νοσηλεύονται παιδιατρικοί ασθενείς Streptococcus pyogenes ασυπτωματικός φορέας;Διαγχειρητική μετάδοση Staphylococcus aureus (“cloud” healthcare provider) Οι περισσότερες επιδημίες σε νοσοκομεία αφορούν παιδιατρικούς ασθενείς , αλλά τουλάχιστον μία επιδημία έχει εμφανιστεί σε έναν οίκο ευγηρίας. Οι δειγματοληψίες αέρα έδειξαν ότι το DNA κοκκύτη Β. μπορεί να βρεθεί στον αέρα που πελιλαμβάνει ασθενέις με. Bordetella pertussis, γεγονός που δείχνει ότι μεταδίδεται αερογενώς . απομάκρυνση των συμπτωματικών εργαζομένων από την κλινική, απομόνωση των συμπτωματικών ή εκτεθειμένων ασθενών, και τη θεραπεία των συμπτωματικών και εκτεθειμένων εργαζομένων και των ασθενών υγειονομικής περίθαλψης με τα αντιβιοτικά. Λοιμώξεις χειρουργικής θέσης 5 Επιδημίες GAS που συνδέονται με τους εργαζομένους υγειονομικής περίθαλψης (Οι περιοχές της αποίκισης GAS ορθό, τον κόλπο, και το δέρμα. Ο μηχανισμός από τον οποίο το GAS μεταφέρεται αερογενώς δεν είναι εξ ολοκλήρου σαφής και θα μπορούσε να περιλάβει την αυξανόμενη δραστηριότητα (14), την τριβή με τον ιματισμό Επιδημίες μπορούν να προκαλέσουν ακόμη και το θάνατο.

Μολυσμένοι ασθενείς (no.) Table 1. Επιδημίες Bordetella pertussis που σχετίζονται με επαγγελματίες υγείας και πιθανή αερογενή μετάδοση λοιμώξεων Πηγή Επαγγελματίες υγείας Other adults (no.) Ασθενείς Μολυσμένοι ασθενείς (no.) Kurt (5) 5 1 Pediatrics 2 4 Linneman (6) 13 6 Addis (7) Οίκος ευγηρίας Christie (8) 87 Nouvellon (9)      

Group A Streptococcus pyogenes (GAS) Λοιμώξεις χειρουργικής θέσης 5 Επιδημίες GAS που συνδέονται με τους εργαζομένους υγειονομικής περίθαλψης Οι περιοχές της αποίκισης GAS ορθό, τον κόλπο, και το δέρμα. Ο μηχανισμός από τον οποίο το GAS μεταφέρεται αερογενώς δεν είναι εξ ολοκλήρου σαφής και θα μπορούσε να περιλάβει την αυξανόμενη δραστηριότητα (14), την τριβή με τον ιματισμό Επιδημίες μπορούν να προκαλέσουν ακόμη και το θάνατο.

Table 2. Hospital group A streptococcal outbreaks suggesting airborne transmission by asymptomatic health-care workers Reference Health-care worker Source of GASa,bPatient population Infected patients (no.) McKee (14,15) Attendant Rectum Gynecologic 11 Schaffner (16)Anesthesiologist Rectum Surgical 20 Berkelman (17)OR nurse Vagina Surgical 10 Mastro (18) OR technician ScalpSurgical 20 aGAS air cultures were all positive bGAS = Group A Streptococcus, OR = operating room   

ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ Prevention is Primary!

1. Συστήματα εξαερισμού Περιοδικός έλεγχος και μέτρηση της ποιότητας του αέρα Συντήρηση κλιματισμού (αλλαγή φίλτρων κ.λ.π.) Αερισμός υψηλού όγκου , μεγαλύτερος από 6 αλλαγές ανά ώρα συμπεριλαμβανόμενης μια με μείγμα φρέσκου αέρα Συστήματα καθαρισμού φίλτρων HEPA (high effeciency particulate air) Ultraviolet germicidal irradiation για την αποτελεσματική απολύμανση από τα περιβαλλοντικά αερομεταφερόμενα παθογόνα στο νοσοκομείο Simple common-sense measures can prevent spread of pathogens from healthcare providers to their patients These measures include: staying home when ill with an infection that could be transmitted to patients and co-workers in the hospital covering your mouth when coughing or sneezing maintaining appropriate hand hygiene before and after patient contact Setting an example for students, trainees, and colleagues

ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ!!!

ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑ ΑΕΡΑ το δείγμα επηρεάζεται από: Πυκνότητα αέρα , που ποικίλει από θάλαμο σε θάλαμο αλλά και τις διάφορες ώρες της ημέρας Τα ρεύματα αέρα που επικρατούν σε κάθε θάλαμο κατά την διάρκεια της δειγματοληψίας Διάρκεια και συχνότητα δειγματοληψίας Ύψος από το οποία γίνεται αυτή

2. Κατασκευές- ανακαινίσεις στους χώρους παροχής υγείας Διεπιστημονική συνεργασία Εκτίμηση κινδύνων πριν την έναρξη των εργασιών Εξωτερικές κατασκευές Εσωτερικές κατασκευές Φραγμοί Επιτήρηση και δειγματοληψία αέρα

Αρνητική πίεση μέσα στο χώρο εργασίας Φίλτρα ΗΕΡΑ στους αεραγωγούς «Κυκλοφορία» εργατών και υλικών. Σφράγισμα όλων των παραθύρων- θυρών στην περιοχή των εργασιών Φραγμός σκόνης από το πάτωμα μέχρι την οροφή Υγρό σφουγγάρισμα ή την σκούπα με φίλτρο αέρα

3. Αερογενείς προφυλάξεις

ΧΩΡΟΙ ΑΣΘΕΝΩΝ Θάλαμος Αρνητικής Πίεσης Ιδιαίτερο Δωμάτιο Νοσηλείας (απομόνωση) με WC και D/S, με προθάλαμο, με ανεξάρτητο σύστημα αερισμού και εξαερισμού (με φίλτρα HEPA και με 6 – 12 εναλλαγές αέρα την ώρα) και με πόρτα κλειστή Νοσηλεία με άλλους ασθενείς που πάσχουν από το ίδιο νόσημα σε δωμάτιο με WC και D/S, με προθάλαμο, με ανεξάρτητο σύστημα αερισμού και εξαερισμού (με φίλτρα HEPA και με 6 – 12 εναλλαγές αέρα την ώρα) και με πόρτα κλειστή Rooms used for isolation should be at a negative air pressure when compared to the hall or other adjoining areas Current standards in the United States for isolation rooms require that there be at least 6-12 air changes/hour and that the air not be re-circulated to other rooms but that it be vented to the outside away from air intake vents or people traffic areas, or be filtered through high efficiency particulate air filtration systems Similar to isolation requirements for varicella, measles, and TB Πηγή : CDC, 1994

Μάσκα υψηλής αναπνευστικής προστασίας Proper fit testing is important to maximize the effectiveness of the mask An N95 respirator will ONLY offer maximally effective protection if it has been tested to show that it fits well. If the respirator has a bad fit, inhaled air can leak around the edges and be inhaled without going through the filter. If the respirator has been fit tested, and the edges seal well to the face, inhaled air goes through the filter allowing the majority of the microorganisms and particulate matter to be filtered out of the air before it is inhaled

Χρήση προστατευτικού εξοπλισμού Σοβαρό Οξύ Αναπνευστικό Σύνδρομο (SARS) Ανεμοβλογιά - Έρπης Ζωστήρας (σε ανοσοκατεσταλμένους) Αιμορραγικός πυρετός, π.χ. Ebola κ.λ.π. Gowns, gloves, mask, and other protective clothing should be used Personnel should remove and correctly dispose of all protective clothing before leaving patient care area and having contact with other people. Reusable bedding and clothing can be autoclaved or laundered in hot water with bleach to inactivate the virus. People who come into contact with materials potentially contaminated with smallpox virus, such as laundry handlers, housekeeping, and laboratory personnel should utilize appropriate precautions and protective clothing and equipment. If a case of smallpox is confirmed, all personnel should be vaccinated before caring for suspected smallpox patients or handling contaminated materials.

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!