Άνδρας 60 ετών με πυρετό, οδυνοφαγία, απώλεια βάρους και εξάνθημα Φιλιππάτος Θεοδόσιος Β’ Παθολογική Κλινική

Παρούσα νόσος Προ 5μήνου εμφάνιση αδυναμίας-καταβολής και απώλειας όρεξης, που οδήγησε σε απώλεια 7.3 kg σωματικού βάρους. 4 εβδομάδες προ της εισαγωγής εμφάνιση συνεχούς άλγους στον άνω οροφάρυγγα, που επιδεινωνόταν με την κατάποση. Το άλγος συνοδευόταν από ξηρό βήχα και διάχυτες μυαλγίες και αρθραλγίες.

2 εβδομάδες προ της εισαγωγής ιδιώτης γιατρός χορήγησε αμοξυκιλλίνη. Τα συμπτώματα δεν υφέθησαν, ενώ εμφανίστηκε κνησμώδες, οζώδες εξάνθημα στη δεξιά μέση μασχαλιαία γραμμή, επεκτεινόμενο στο άνω ήμισυ του κορμού και στην ΑΡ μέση μασχαλιαία γραμμή.

Κατά τη διάρκεια της εβδομάδας προ της εισαγωγής εμφάνισε επώδυνα στοματικά έλκη και έχασε 2.7 kg. 1 ημέρα προ της εισαγωγής είχε Θ: 38.5 C και προσήλθε στα ΤΕΠ.

Ατομικό ιστορικό Υπέρταση Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Ροδόχρους ακμή (θεραπεία με δοξυκυκλίνη) Έκζεμα 1 επεισόδιο έρπητος ζωστήρα προ 20ετίας Τα τελευταία 5 έτη εμφάνιζε διαλείποντα άλγη στις μικρές και μεγάλες αρθρώσεις των άνω και κάτω άκρων.

Ατομικό ιστορικό Εργασία: Πωλητής. Καπνιστής: 40 πακέτα/έτη Επαφή με χυτοσίδηρο, αλλά όχι με τοξίνες ή ραδιενέργεια. Καπνιστής: 40 πακέτα/έτη Αλκοόλ: 2-3 ποτά / εβδομάδα Παντρεμένος 38 έτη, δεν ανέφερε εξωσυζυγικές σχέσεις. Ήταν κυνηγός και είχε πολλαπλά τσιμπήματα από τσιμπούρια, το τελευταίο προ έτους Σκύλοι στο σπίτι Όχι πρόσφατη επαφή με άρρωστα άτομα Όχι ταξίδι στο εξωτερικό

Εξέταση στα ΤΕΠ Θ : 38 C ΣΦ: 98 / λεπτό ΑΠ: 96/60 mmHg Αναπνοές: 16 / min SpO2: 100 στον αέρα

ΤΕΠ U/S δεξιού υποχονδρίου: Διατεταμμένος παγκρεατικός πόρος και φλεγμονώδεις αλλοιώσεις του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, ευρήματα συμβατά με ήπια παγκρεατίτιδα. CT κοιλιάς με σκιαγραφικό: Πάχυνση του τοιχώματος του λεπτού και του παχέος εντέρου. Πολλαπλοί διογκωμένοι λεμφαδένες στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Ακτινογραφία θώρακος: Πύκνωση ΔΕ κάτω λοβού

3800 43 37.8 85.000 69 2.3 4.3 Παράμετρος Reference range Ασθενής WBC 4.500-11000 3800 Πολυμορφοπύρηνα 40-70 66 Λεμφοκύτταρα 22-44 29 Μονοκύτταρα 4-11 4 Ηωσινόφιλα 0-8 Βασεόφιλα 0-3 1 ΤΚΕ 0-17 43 Ηt (%) 41-53 37.8 Hb, (g/dl) 13.5-17.5 12.9 MCV 80-100 85 Αιμοπετάλια 150.000-350.000 85.000 AST 0-35 69 ALT 33 Πρωτεΐνες Ολικές 5.5-8.0 6.6 Αλβουμίνη 3.5-5.5 2.3 Σφαιρίνες 2.0-3.5 4.3

Γενική ούρων 3+ 5-10 >29 3-5 Αλβουμίνη RBC WBC Υαλώδεις κύλινδροι 5-10 WBC Υαλώδεις κύλινδροι >29 Κοκκώδεις κύλινδροι 3-5

ΤΕΠ Αμυλάση, χολερυθρίνη, λιπάση, CK, κρεατινίνη, ουρία, γλυκόζη, κάλιο, νάτριο, χλώριο κφ.

Ο ασθενής εισάγεται στην παθολογική κλινική

Φάρμακα κατά την εισαγωγή Αμλοδιπίνη Υδροχλωροθειαζίδη Παντοπραζόλη Δοξυκυκλίνη Αμοξυκιλλίνη

Αντικειμενική εξέταση Θ: 37.5 C ΣΦ 85 / min ΑΠ: 120/62 mmHg Αναπνοές: 16 /min SpO2: 96 στον αέρα Αμφοτερόπλευρη ένεση επιπεφυκότων, χωρίς αιμορραγία

Αντικειμενική εξέταση Οπίσθιος οροφάρυγγας: Ερυθηματώδης χωρίς πετέχειες Λευκοπλακία στην οπίσθια επιφάνεια της γλώσσας Πολλαπλά μικρά αφθώδη έλκη βλεννογόνου στόματος Αμφοτερόπλευρη αυχενική λεμφαδενοπάθεια. Λεμφαδένας ευκίνητος διαμέτρου 1 cm σε κάθε μασχάλη. Πολλαπλοί ευκίνητοι βουβωνικοί λεμφαδένες αμφοτερόπλευρα

Αντικειμενική εξέταση Όχι πετέχειες ή πορφύρα Υπόλοιπη αντικειμενική εξέταση κφ

1η ημέρα νοσηλείας Διακοπή υδροχλωροθειαζίδης, δοξυκυκλίνης, αμοξυκιλλίνης

2η ημέρα νοσηλείας Θ: 38.3 C Δερματολογική εκτίμηση: ερύθημα προσώπου Όχι πετέχειες, πορφύρα ή στοχοειδείς βλάβες

2η ημέρα νοσηλείας CT θώρακος με σκιαγραφικό: Πύκνωση ΔΕ κάτω λοβού, που θεωρήθηκε συμβατή με πνευμονία. Πολλαπλοί λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο, περιαγγειακοί, παρατραχειακοί, ο μεγαλύτερος 2 cm. Μικρές πλευριτικές συλλογές. Επασβεστώσεις στεφανιαίων αγγείων.

Προβλήματα ασθενούς Αδυναμία, καταβολή, απώλεια βάρους το τελευταίο 5μηνο Πυρετός, εξάνθημα, οδυνοφαγία Αρθραλγίες, μυαλγίες, γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια Πύκνωση ΔΕ κάτω λοβού, μικρές πλευριτικές συλλογές Πανκυταρροπενία, υπεργαμμασφαιριναιμία Πρωτεϊνουρία, υαλοκοκκώδεις κύλινδροι στη γενική ουρων (σπειραματική προσβολή)

Διαφορική διάγνωση Πολυσυστηματική προσβολή Λοιμώδη νοσήματα Νεοπλάσματα Αντιδράσεις υπερευαισθησίας και αυτοάνοσα νοσήματα

2η και 3η ημέρα νοσηλείας Καλλιέργειες αίματος Καλλιέργεια ούρων (+) για Ε. Coli Χορηγήθηκε λεβοφλοξασίνη, χωρίς ύφεση του πυρετού (θ έως 38.3 C)

Λοιμώδη νοσήματα HIV Συμπτώματα εμφανίζονται ημέρες με εβδομάδες μετά την επαφή με τον ιό και διαρκούν από 10 ήμερες μέχρι 10 εβδομάδες. 80-90% αδυναμία-καταβολή (+) 50-70% μυαλγίες-αρθραλγίες (+) 40-80% απώλεια βάρους και εξάνθημα (+) 40-70% γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια (+) 35-50% μηνιγγικές και γαστρεντερικές εκδηλώσεις (-) 10-20% έλκη στόματος και γεννητικών οργάνων (+) ΑΛΛΑ ΗΙV ΕLISA και PCR (-)

Λοίμωξη από EBV Μονοπυρηνικό σύνδρομο: καταβολή, πυρετός, φαρυγγίτιδα, αυχενική λεμφαδενοπάθεια, σπληνομεγαλία, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα Επιδείνωση εξανθήματος με λήψη β-λακταμών (αμοξυκιλλίνη) Αλλά Λεμφοκυττάρωση με >50% μονοκύτταρα (-) Ατυπα λεμφοκύτταρα (-) Abs (-)

Αντισώματα (-) για HBV, HCV, CMV, parvovirus, Lyme Ρινικό επίχρισμα (-) για αδενοϊούς, γρίππη, αναπνευστικό συγκυτιακό ιό, ιούς παραϊνφλουέντζας Καλλιέργειες στοματικών ελκών (-) για HSV και ιο του έρπητα ζωστήρα

Τσίμπημα από τσιμπούρι: Ταυτόχρονη λήψη δοξυκυκλίνης Babesia microti (+) 1:256 αλλά χωρίς αιμόλυση υποδεικνύει απλή παρουσία αντισωμάτων χωρίς ενεργή νόσο Σύφιλη: απουσία στοματικών και γεννητικών πρωτοπαθών ελκών, παλαμιαίων βλαβών, επιτροχίλιων αδένων + (-) τεστ αντιδρασίνης πλάσματος

Νεοπλάσματα non-Hodgking λέμφωμα Πλασματοκυτταρικό μυέλωμα Ηλικία, απώλεια βαρους, πυρετός, γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, πάχυνση τοιχώματος εντέρου, κυτταροπενίες, υπεργαμμασφαιριναιμία, αυξημένη ΤΚΕ, Εξάνθημα ασύνηθες Πλασματοκυτταρικό μυέλωμα Πρωτεϊνουρία και αιματουρία μπορεί να σχετίζονται με παρουσία μονοκλωνικής γαμμαπάθειας Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού και όρων (-)

Αντιδράσεις υπερευαισθησίας και αυτοάνοσα νοσήματα Πολυσυστηματική προσβολή Προοδευτική επιδείνωση Πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία Αυξημένη ΤΚΕ Ανοσοαντίδραση οφειλόμενη σε εξωγενή παράγοντα (πχ συστηματική αντίδραση σε φάρμακο ή χημική ουσία) Συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα Αγγειίτιδα

Ανοσοαντίδραση οφειλόμενη σε εξωγενή παράγοντα (πχ συστηματική αντίδραση σε φάρμακο ή χημική ουσία) Λήψη δοξυκυκλίνης και υδροχλωροθειαζίδης μπορεί να εξηγήσει μία αντίδραση φωτοευαισθησίας αλλά όχι τη λεμφαδενοπάθεια, τις αρθραλγίες, την απώλεια βάρους ή τη νεφρική προσβολή Αμοξυκιλλίνη χρόνια αντίδραση που προσομοιάζει με ορονοσία, με αρθραλγίες, μυαλγίες, λεμφαδενοπάθεια, κνησμώδες κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα και διάμεση νεφρίτιδα. Όμως, η λήψη αμοξυκιλλίνης ξεκίνησε 5 μήνες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων

Αγγειίτιδες Αγγειίτιδα εξ υπερευαισθησίας Νόσος Behcet Όχι ψηλαφητή πορφύρα, νεκρωτικά έλκη, έμφρακτα, εμμένουσα ουρτικάρια, μονονευρίτιδα Αλλεργική κοκκιωμάτωση, σ. Churg-Strauss, ν. Wegener Όχι άσθμα, συμμετοχή παραρρινίων, πνευμονικά οζίδια

Συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα ΣΕΛ Κυρίως νέες γυναίκες Όταν εμφανίζεται σε άνδρες έχει σοβαρότερη μορφή

ΣΕΛ Σύμπτωμα ή σημείο Έναρξη νόσου (%) Πορεία νόσου (%) Καταβολή 50 74-100 Πυρετός 36 40-80 Απώλεια βάρους 21 44-60 Αρθρίτιδα ή μυαλγίες 62-67 83-95 Δερματικές εκδηλώσεις 73 80-91 Νεφρική συμμετοχή 16-38 34-73 Γαστρεντερικές εκδηλώσεις 18 38-44 ΚΝΣ 12-21 25-75 Πνεύμονες 2-12 24-98 Καρδιά 15 20-46 Λεμφαδενοπάθεια 7-16 21-50 Ηπατοσπληνομεγαλία 2-5 7-25

Ο ασθενής πληρεί τα κριτήρια για διάγνωση ΣΕΛ με προσβολή σε: Δέρμα Βλεννογόνους Αρθρίτιδα Αιματολογικές διαταραχές Νεφρική προσβολή (πολύ συχνή με παρουσία RBC και WBC και κυλίνδρων)

Λεμφαδενοπάθεια ΣΕΛ Η λεμφαδενοπάθεια μπορεί να εμφανισθεί κατά την έναρξη της νόσου ή αργότερα. Πιο συχνά εμφανίζεται στο λαιμό αλλά μπορεί να είναι και γενικευμένη.

Δερματική προσβολή στο ΣΕΛ 80% ασθενών με ΣΕΛ έχουν δερματικές εκδηλώσεις 60-100% εμφανίζουν φωτοευαισθησία 25-45% στοματικά έλκη Ο ασθενής μας είχε εξάνθημα πεταλούδας, ερύθημα συμβατό με φωτοευαισθησία και υπογλώσσια έλκη, ευρήματα που υποδεικνύουν ΣΕΛ

Ερύθημα παρειών και μύτης Σχήματος V ερύθημα συμβατό με φωτοευαισθησία Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα στην πλάτη

ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΕΛ

Επόμενες εξετάσεις ΑΝΑ Αnti-dsDNA Ro, La, Smith, RNP, Scl-70, Jo-1 C3, C4 Κρυοσφαιρίνες Βιοψία δέρματος

Βιοψία δέρματος Η διάγνωση του ΣΕΛ δεν είναι ιστολογική Η βιοψία δέρματος και οι ανοσοϊστοχημικές εξετάσεις αποτελούν σημαντικά βοηθήματα αλλά χρειάζεται κλινική συνεκτίμηση. Στον ασθενή ευρήματα συμβατά με δερματική προσβολή ΣΕΛ: Κενοτοπιώδης διάμεση δερματίτιδα Γραμμική ή κοκκώδης εναπόθεση IgG, IgM, C3 στη βασική μεμβράνη σε βιοψίες δέρματος από προστατευμένα από τον ήλιο σημεία του δέρματος (50-75% ασθενών με ΣΕΛ)

> 1:5120 (+) 21.1 95.4 20 <10 1 Reference range Ασθενής Αυτοαντισώματα ΑΝΑ (-) 1:40 > 1:5120 Anti-dsDNA (-) 1:10 Anti-Smith Ab (-) Anti-Ro/La/RNP/Scl-70 Ab Anti-Jo-1 Ab (+) Αντιπυκτικό λύκου Ab κατά καρδιολιπίνης IgM 0-15 21.1 IgG 95.4 Συμπλήρωμα C3 (mg/dl) 86-184 20 C4 (mg/dl) 20-58 <10 Κρυοσφαιρίνες Κρυοκρίτης 1

7η ημέρα νοσηλείας 2η ήμερα θεραπείας Έναρξη πρεδνιζόνης 60 mg x1 p.os Πτώση πυρετού, απουσία οδυνοφαγίας, βελτίωση φυσικής κατάστασης Το απόγευμα της ίδιας μέρας έφυγε από τον όροφο νοσηλείας για να καπνίσει Λίγο αργότερα στο χώρο των επισκεπτών υπέστη καρδιακή ανακοπή. Η ανάνηψη ήταν ανεπιτυχής

Νεκροψία (Ι) Καρδιά αυξημένου μεγέθους με διάταση όλων των καρδιακών κοιλοτήτων. Αθηροσκληρωτικές βλάβες (80-90% απόφραξη) κύριων κλάδων των στεφανιαίων αγγείων. Ενδείξεις ΟΕΜ <12 ώρες. Ινώδεις εναποθέσεις στη μιτροειδή β., συμβατές με ενδοκαρδίτιδα Libman-Sachs, χωρίς φλεγμονώδη διήθηση.

Νεκροψία (ΙΙ) Βρογχοπνευμονία ΔΕ κάτω λοβού Οξύ πνευμονικό οίδημα Μικρές πλευριτικές συλλογές άμφω Ευρήματα αγγειίτιδας μέσου μεγέθους πνευμονικών αρτηριών Ευρήματα (ιστολογικά και ανοσοϊστοχημικά) συμβατά με νεφρίτιδα λύκου (πχ περιοχές με φωτεινές και σκοτεινές μετρήσεις στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, γνωστές ως «δακτυλικά αποτυπώματα», χαρακτηριστικό γνώρισμα του ΣΕΛ)

Νεκροψία (ΙΙΙ) Ευρήματα από λεμφαδένες Πολλαπλοί διογκωμένοι λεμφαδένες με μεγάλες ζώνες νέκρωσης, εύρημα της λεμφαδενίτιδας του ΣΕΛ. Ωστόσο, αντίστοιχη εικόνα χαρακτηρίζει την ιδιοπαθή νεκρωτική λεμφαδενίτιδα γνωστή ως λεμφαδενίτιδα Kikuchi (εμφανίζεται σε νέες γυναίκες, όπως ο ΣΕΛ) Παρουσία μεγάλου αριθμών ανοσοβλαστών στους λεμφαδένες, κάτι που παρατηρείται και στο λέμφωμα. Όμως στον ασθενή μας υπήρχαν πολλαπλά ροζ απόχρωσης σωμάτια αιματοξυλίνης, που είναι διαγνωστικά της λεμφαδενίτιδας του λύκου. Ασθενείς με ΣΕΛ και λεμφαδενίτιδα συνήθως έχουν πιο σοβαρή νόσο και σε μεγαλύτερο ποσοστό ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία, καθώς και υψηλότερους τίτλους αυτοαντισωμάτων, όπως ο ασθενής μας.

Συμπεράσματα νεκροψίας Εκδηλώσεις ΣΕΛ Λεμφαδενίτιδα λύκου Νεφρίτιδα λύκου Αγγειίτιδα πνευμόνων Ενδοκαρδίτιδα Libman-Sachs Δερματική προσβολή Αθηροσκληρωτική νόσος + ΟΕΜ

Σχετίζεται ο ΣΕΛ με την αθηροσκληρωτική νόσο? Ασθενείς με ΣΕΛ έχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου (30-40 φορές υψηλότερος σε νέες γυναίκες σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό)

Πως εξηγείται τα χαμηλά επίπεδα συμπληρώματος σε ασθενή με ενεργό ΣΕΛ? Μπορεί να οφείλονται σε αυξημένη κατανάλωση εξαιτίας της παρουσίας νόσου σχετιζόμενης με κρυοσφαιριναιμία Μπορεί να υπάρχει έλλειψη του C1q, C2 ή του C4. Η έλλειψη αυτών των παραγόντων είναι συχνότερη στους άνδρες και συσχετίζεται με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και εμφάνισης ΣΕΛ. Η διάγνωση γίνεται με πειράματα υποκατάστασης αυτών των παραγόντων, οπότε τα επίπεδα του συμπληρώματος επανέρχονται στο φυσιολογικό .

Πως εξηγείται η οδυνοφαγία? Μη συνήθης εκδήλωση ΣΕΛ. Μήπως πρέπει να να συμπεριλάβουμε στη διαφοροδιάγνωση και τη δερματοπολυμυοσίτιδα? Πιθανές εξηγήσεις Αγγειίτιδα οισοφάγου Δυσκινησία οισοφάγου Ευκαιριακές λοιμώξεις Παρενέργεια NSAIDs ή δοξυκυκλίνης

Ο ασθενής μας είχε anti-Jo1 αντισώματα αλλά όχι Μυϊκή αδυναμία εγγύς μυϊκών ομάδων Ηλιοτρόπιο Περιονύχια ερυθήματα Η δερματομυοσίτιδα μάλλον πρέπει να αποκλεισθεί με βάση τις κλινικές ενδείξεις

Ανατομική Διάγνωση ΣΕΛ με δερματική προσβολή, νεφρίτιδα, λεμφαδενίτιδα και αγγειίτιδα πνευμόνων ΣΝ με ΟΕΜ