ΕΝΔΟΝΑΡΘΗΚΕΣ (STENTS) : ΑΝΟΙΧΤΩΝ Vs ΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΥΨΕΛΩΝ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΝΔΟΝΑΡΘΗΚΕΣ (STENTS) : ΑΝΟΙΧΤΩΝ Vs ΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΥΨΕΛΩΝ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Δ. ΠΤΩΧΗΣ ΙΑΤΡΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ Επικ. Επιμελητής Β Εργαστήριο Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών , Π.Γ.Ν «ΑΤΤΙΚΟΝ»

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ραγδαία εξέλιξη ανά τον κόσμο του CAS για τη θεραπεία της νόσου των καρωτίδων French EVA-35-trial German SPACE trial Δεν έδειξαν καλύτερα αποτελέσματα για CAS vs CEA Συνεχής εξέλιξη των υλικών + αυξημένη εμπειρία των ιατρών CAS διενεργείται με ολοένα μεγαλύτερη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα

ΕΙΣΑΓΩΓΗ CEA Πλήρης απομάκρυνση της αθηρωματικής πλάκας από τον ασθενή CEA CAS Η αθηρωματική πλάκα παραμένει και συνεπώς δυνητικά αποτελεί εμβολογόνο πηγή Cremonesi et al: Μετά την εμφάνιση και εξέλιξη των stents και της αγγειοπλαστικής έχουμε μεταστροφή από intra-procedural σε post-procedural complications. 2/3 όλων των επιπλοκών συμβαίνουν μετά την CAS και οφείλονται σε έμβολα που διαφεύγουν μέσα από τα struts των stents Συνεπώς μετά την CAS η μόνη πηγή προστασίας απέναντι στην εμβολογόνο πηγή είναι το STENT!!

TYPES OF CAROTID STENTS

CAROTID STENTS OPEN-CELL Vs CLOSED-CELL DESIGN Διαφέρουν ως προς τον αριθμό και την διάταξη των συνδέσεων CLOSED-CELL: Τα γειτονικά «δαχτυλίδια» συνδέονται με κάθε πιθανή σύνδεση περιορισμένη ευκαμψία OPEN-CELL: Δεν συνδέονται όλα τα γειτονικά «δαχτυλίδια» με κάθε σύνδεση μεγαλύτερη ευκαμψία

“Stent design” based analysis ALL Total Symptomatic Asymptomatic EVENTS population n/N % Closed 51/2242 2.3% 21/934 2.2% 30/1308 Open 39/937 4.2% 27/383 7.0% 12/554 TOTAL 90/3179 2.8% 48/1317 3.6% 42/1862 2.6%

“Stent design” based analysis All events: open vs “Stent design” based analysis All events: open vs. < closed cell Odds Ratio 95% C.I. Total population 1.876 [1.227-2.868] Symptomatic population 3.297 [1.840-5.908] Asymptomatic population 0.943 [0.479-1.856]

“Stent design” based analysis LATE Total Symptomatic Asymptomatic EVENTS population n/N % Closed 29/2242 1.3% 12/934 17/1308 Open 32/937 3.4% 24/383 6.3% 8/554 1.4% TOTAL 61/3179 1.9% 36/1317 2.7% 25/1862

“Free cell area” based analysis ALL Total Symptomatic Asymptomatic EVENTS population n/N % < 2.5 mm² 48/2107 2.3% 20/882 28/1225 2.5-5 mm² 3/135 2.2% 1/52 1.9% 2/83 2.4% 5-7.5 mm² 16/327 4.9% 10/155 6.5% 6/172 3.5% > 7.5 mm² 23/610 3.8% 17/228 7.5% 6/382 1.6% TOTAL 90/3179 2.8% 48/1317 3.6% 42/1862 2.6%

“Free cell area” based analysis LATE Total Symptomatic Asymptomatic EVENTS population n/N % < 2.5 mm² 26/2107 1.2% 11/882 15/1225 2.5-5 mm² 3/135 2.2% 1/52 1.9% 2/83 2.4% 5-7.5 mm² 11/327 3.4% 8/155 5.2% 3/172 1.7% > 7.5 mm² 21/610 16/228 7.0% 5/382 1.3% TOTAL 61/3179 36/1317 2.7% 25/1862

“Free cell area” based analysiS Late events: Total population Free cell area Odds Ratio 95% C.I. 2.5-5 vs. < 2.5 mm² 1.869 [0.557-6.267] 5-7.5 vs. < 2.5 mm² 2.681 [1.310-5.490] > 7.5 vs. < 2.5 mm² 2.963 [1.653-5.313]

“Free cell area” based analysiS Late events: Symptomatic population Free cell area Odds Ratio 95% C.I. 2.5-5 vs. < 2.5 mm² 1.553 [0.197-12.261] 5-7.5 vs. < 2.5 mm² 4.309 [1.705-10.893] > 7.5 vs. < 2.5 mm² 5.976 [2.733-13.065]

“Free cell area” based analysiS Late events: Asymptomatic population Free cell area Odds Ratio 95% C.I. 2.5-5 vs. < 2.5 mm² 1.992 [0.448-8.860] 5-7.5 vs. < 2.5 mm² 1.432 [0.410-4.998] > 7.5 vs. < 2.5 mm² 1.070 [0.386-2.963]

Conclusion Different complication rates between stents Almost entirely explained by symptomatic population Late complication event rates are – Highest for the open cell types – Increase with increasing free cell area Prospective randomised trials required to further investigate the importance of free cell area For the time being, stents with a small free cell area should be used in symptomatic patients

ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ STENTS ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ Mismatch in CCA – ICA Μαλακή Vs σκληρή πλάκα Ασβεστωμένη Vs Ινωτική Στο διχασμό Vs σε ICA Ελικωμένη ICA Vs Ευθεία πορεία Εύκολη πρόσβαση Vs Δύσκολη

MISMATCH CCA-ICA

Διαφορετική διάμετρο CCA – ICA ΒΛΑΒΕΣ ΣΤΟ ΔΙΧΑΣΜΟ Διαφορετική διάμετρο CCA – ICA Απαιτείται καλύτερο wall – aposition+ OPEN CELL conformability

TORTUOUS CAROTID CONSIDERATIONS - Tend to be straightened out by stents - Resulting in kinking above the stent -A flexible device is mandatory STENTS REQUIREMENTS - Flexibility - Trackability Conformability CHOICE Open-cell design follow the curves better SST

EMBOLΟGENIC LESIONS Soft plaques Ulcerated lesions Thrombotic material

EMBOLΟGENIC LESIONS

EMBOLIGENIC LESIONS CONSIDERATIONS - Most emboli occur during stent-placement and post-dilatation - 40% stroke after the procedure STENTS REQUIREMENTS - Good wall coverage - Capturing of emboligenic material Avoid plaque protrusion CHOICE Closed-cell design

CALCIFIED LESIONS

CALCIFIED LESIONS CONSIDERATIONS - In calcified lesions a higher radial force is desirable STENTS REQUIREMENTS Stents with higher radial strength CHOICE Closed-cell design

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι περισσότερες αλλοιώσεις στις καρωτίδες μπορούν να αντιμετωπιστούν με open-cell & closed-cell nitinol stents Open-cell: A) Βλάβες στο διχασμό με μεγάλη διαφορά στη διάμετρο ICA-CCA B) Ελικωμμένα αγγεία Γ) Δύσκολη πρόσβαση στο αορτικό τόξο Clsosed-cell: A) Υψηλά εμβολογόνες βλάβες Β) Έντονα αθηρωματικές βλάβες

Take Home Messages Get trained Start with easy cases It’s not as easy as it looks Learning curve ~ 80 cases Start with easy cases Unilateral stenosis No major co-morbidity Ensure high standard of post procedure care Transient hypotension/hypertension