Νεότερες τεχνικές αγγειοπλαστικής: Κρυοπλαστική Νεότερες τεχνικές αγγειοπλαστικής: Κρυοπλαστική Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS, EBIR Αγγειοχειρουργός Ε' Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

Κρυοπλαστική Συνδυάζει αγγειοπλαστική & κρυοθεραπεία Υγρό άζωτο (nitrous oxide) ως μέσο έκπτυξης του μπαλονιού Η Κρυοπλαστική είναι μια τεχνική που συνδυάζει την … Ως μέσο έκπτυξης του μπαλονιού χρησιμοποιείται το … αντί του κλασικού μίγματος φυσιολογικού & σκιαστικού

PolarCath® Boston Scientific Χρειάζεται ένας ειδικός καθετήρας μπαλόνι… από την Μπόστον … Boston Scientific

PolarCath® Καθετήρας Κύλινδρος με υγρό άζωτο Το «φουσκωτήρι»: ένα microprocessor-based inflation unit Ένας κύλινδρος με υγρό άζωτο & ένα «φουσκωτήρι» που δεν είναι απλό «φουσκωτήρι», αλλά ουσιαστικά ένα κομπιουτεράκι που συνδέει τον κύλινδρο αζώτου με το μπαλόνι…

PolarCath® Κατά τη διάρκεια της κρυοπλαστικής, το υγρό άζωτο μετατρέπεται σε αέριο και απελευθερώνει ενέργεια Το μπαλόνι φουσκώνει ανά 2 atm μέχρι τις 8 atm και η επιφανειακή θερμοκρασία πέφτει στους -10°C

PolarCath® Σκοπός της κρυοπλαστικής είναι να ρίξει τη θερμοκρασία στους -10 ⁰C τη στιγμή της διαστολής Η ιδέα πίσω από την τεχνική είναι η ελαχιστοποίηση του «τραύματος» στο αρτηριακό τοίχωμα

Κρυοπλαστική Θεωρητικά, η κρυοπλαστική τροποποιεί την απάντηση του αρτηριακού τοιχώματος στο «τραύμα» της «απλής» αγγειοπλαστικής προκαλώντας απόπτωση των λείων μυϊκών κυττάρων και μειώνοντας το ρυθμό πολλαπλασιασμού τους

Κρυοπλαστική Μελέτες in vitro έχουν δείξει ότι τα λεία μυϊκά κύτταρα του αρτηριακού τοιχώματος είναι ευαίσθητα στην απόπτωση μέσω κρυοθεραπείας σε θερμοκρασίες -5 με -15°C

Κρυοπλαστική Επομένως, μια μεταβολή μέσω της επίδρασης του «κρύου» στην απόπτωση των λείων μυϊκών κυττάρων μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγή τοπικά του μεγέθους της υπερπλασίας του νεοενδοθηλίου (neointimal hyperplasia) κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής

Υλικά κρυοπλαστικής Τώρα, για να γίνει μια κρυοπλαστική χρειάζεται σύρμα 14 για τα μικρά αγγεία, 35 για τα μεγαλύτερα

(υπολειπόμενη στένωση) 1 στένωση 70% SFA Θα σας δείξω τώρα μερικά παραδείγματα κρυοπλαστικής… Κλασικό μπαλόνι 5mm (υπολειπόμενη στένωση) & 7mm PolarCath

2 Απόφραξη επιπολής μηριαίας Υπενδοθηλιακή διάνοιξη 5mm PolarCath Ψηλαφητή ραχιαία του ποδός

3 Απόφραξη επιπολής μηριαίας Επανασχηματισμός ιγνυακής πάνω από το γόνατο PolarCath 5mm

4 Απόφραξη ιγνυακής Πρώτα atherectomy, 5mm PolarCath Ιγνυακή αρτηρία 3mm x 40mm PolarCath Πρόσθια κνημιαία & περονιαία

5 Επασβεστωμένη βλάβη κάτω 1/3 SFA με εκτεταμένο παράπλευρο δίκτυο Πρώτα atherectomy και στη συνέχεια Κρυοπλαστική με PolarCath 5mm

6 Ορθοδρομική παρακέντηση από τη μηριαία απέτυχε λόγω αδυναμίας επανεισόδου στον αληθή αυλό

6 Προσπέλαση από τον ιγνυακό βόθρο, αθηρεκτομή & κρυοπλαστική με PolarCath 5mm

7 Atherectomy (debulking) στην κοινή μηριαία PolarCath 6mm x 40mm

8 Βλάβη ΑΡ κοινή μηριαία, Crossover από ΔΕ Προδιαστολή 3mm & PolarCath 8mm X 40mm

9 L SFA stenosis, popliteal occlusion, peroneal run-off

9 Crossover από τα ΔΕ PolarCath 5mm x 80mm (SFA) Προδιαστολή (3mm) 5mm x 60mm (Pop)

10 Στένωση κεφαλικής αμέσως μετά την αναστόμωση Προδιαστολή με 3mm x 40mm PolarCath 8mm X 40mm

11 Κρυοπλαστική κνημιαίων (ATA) PolarCath 3mm x 40mm

12 Απόφραξη Κ-Π στελέχους & περονιαίας PolarCath 2.5mm x 40mm

13 Υβριδική προσέγγιση Μηρο-ιγνυακό φλεβικό bypass Διεγχειρητική πάνω από το γόνατο Διεγχειρητική κρυοπλαστική του run-off (Κ-Π στέλεχος & περονιαία) με PolarCath

14 In-stent cryoplasty Επαναστένωση μετά από stenting από την αρχή της επιπολής μηριαίας μέχρι τη 2η μοίρα της ιγνυακής

In-stent cryoplasty Κρυοπλαστική σε όλο το μήκος των στεντ

Καλό τελικό αποτέλεσμα με μικρή υπολειπόμενη στένωση In-stent cryoplasty Καλό τελικό αποτέλεσμα με μικρή υπολειπόμενη στένωση

Αποτελέσματα Laird et al. JVIR 2005 & JEVT 2006 102 ασθενείς, 16 κέντρα ΔΧ SFA & popliteal: στένωση ή απόφραξη <10cm Τεχνική επιτυχία: 85% Πρωτογενής βατότητα: 70%

Αποτελέσματα 16 ασθενείς χρειάστηκαν επανεπέμβαση στους 9 μήνες f-up Κλινική βατότητα (Freedom from target lesion revascularisation, TLR): 83.2% at 300 days 75% at >3 years (1253 days)

Cryo vs angioplasty Bakken et al. J Am Coll Cardiol 2008 124 ασθενείς, SFA βλάβες TASC C/D 67% μείωση κόστους στο Cryo group Μειωμένη χρήση stents (22% vs 75%)

Cryo vs angioplasty Το είδος της τεχνικής αποτυχίας διαφέρει μεταξύ κρυοπλαστικής & αγγειοπλαστικής Eπαναστένωση vs Aπόφραξη μετέπειτα ενδοαυλική αποκατάσταση πιο δύσκολη και οδηγώντας σε πιο πολλά bypass σε σχέση με το Cryo group (RCT underway)

Κνημιαίες αρτηρίες

The BTK Chill Trial 16 κέντρα, 108 ασθενείς με CLI Βλάβες περιφερικότερα της ιγνυακής Τεχνική επιτυχία 97.3% (1 διαχωρισμός, 2 υπολειπόμενες στενώσεις) stent στο 2.7%

The BTK Chill Trial Διατήρηση του άκρου στο 93.4% στους 6 μήνες και 85.2% στον 1ο χρόνο 21% των ασθενών χρειάστηκαν νέα επέμβαση τον 1ο χρόνο Εξαιρετικά αποτελέσματα και προτείνει την κρυοπλαστική ως θεραπεία εκλογής σε αυτούς τους ασθενείς

COBRA trial PolarCath Cryoplasty Vs Conventional Balloon Postdilation of Nitinol Stents for Peripheral Vascular Interventions Προοπτική, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη σε διαβητικούς

COBRA trial CBA: Conventional Balloon Angioplasty

Ενδείξεις κρυοπλαστικής “...in locations where I am unlikely to stent...” Κοινή μηριαία Εν τω βάθει μηριαία Ostial lesions Ιγνυακή Κνημιαίες Μεγάλου μήκους βλάβες Αυτόλογα bypass fistula κ

Μειονεκτήματα ↑ Κόστος Καλύτερο αποτέλεσμα? Λιγότερα stents? Μεγαλύτερο προφίλ και θηκάρι Ανάγκη για προδιαστολή (επασβεστωμένα κνημιαία) Μέγιστη πίεση στo PolarCath 8 atm: ανεπαρκής για πολύ ανθεκτικές βλάβες?

Επίλογος Ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία στα χέρια ειδικών ΔΧ & κρίσιμη ισχαιμία Περιμένουμε level I evidence