ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΝΙΑΔΟΥ ΟΛΓΑ ΕΙΔ/ΝΗ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΓΝ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ‘Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ’

Αυξημένη επίπτωση καρωτιδικής νόσου στους στεφανιαίους (5-8%)  17% όταν >65 ετών  50% όταν νόσος στελέχους 2% ΑΕΕ μετά από CABG 3,2% ΑΕΕ όταν μονόπλευρη στένωση 50-99%  5,2% όταν άμφω στένωση 50-99%  7-12% όταν απόφραξη η καρωτιδική νόσος ευθύνεται μόνο για ένα μικρό ποσοστό AEE Naylor et al. Carotid disease and stroke during CABG: a critical review of the literature Eur J Vasc Endovasc Surg 23, 2002

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΣ - ΘΩΡΑΚΟΣ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΩΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ: ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΣ - ΘΩΡΑΚΟΣ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΩΝ ΓΝΘ ‘Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ’ από 3/2006 έως και 12/2009 727 ασθενείς που υποβλήθηκαν για πρώτη φορά ή redo σε CABG (on CPB ή OPCAB) Μόνο οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε CABG χωρίς άλλη συνδυασμένη καρδιοχειρουργική επέμβαση συμπεριλήφθηκαν στην μελέτη Doppler υπερηχογράφημα καρωτίδων προεγχειρητικά από εξειδικευμένο νευρολόγο σε όλους τους ασθενείς αγγειογραφία όταν στένωση >70% του αυλού του αγγείου

μόνο 3 συμπτωματικοί ασθενείς ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ: ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ασθενείς προς CABG με συμπτωματική στένωση καρωτίδας ή ασυμπτωματική στένωση υψηλού βαθμού υποβλήθηκαν υπό γενική αναισθησία, σε συνδυασμένη ανάστροφη ενδαρτηρεκτομή καρωτίδος πριν από την στερνοτομή (CEA+CABG) 33 ασθενείς με στένωση καρωτίδας >80% (μονόπλευρη ή ετερόπλευρη βλάβη) (4,8%) μόνο 3 συμπτωματικοί ασθενείς 727 CABG - 694 CABG - 33 CABG + CEA

CABG CEA+CABG 694 ασθ 33 ασθ Ηλικία (έτη) 65,0±9,4 67,8±6,7 Γυναικείο φύλο 96 (13,8%) 4 (12,1%) ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ REDO 16 (2,3%) 1 (3,03%) OPCAB 22 (3,2%) VESSELS GRAFTED 2,5±0,7 2,4±0,9 Διάρκεια CPB (min) 89,6±28,8 84,9±35 Διάρκεια X CLAMP (min) 61,6±19,4 55,5±21,7 REPERFUSION (min) 23,2±14,6 24,9±24,7 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Διάρκεια μηχανικής αναπν. υποστήριξης(ώρες) 17,3±14,4 17,1±13,0 Ημέρες στην ΜΕΘ 1,9±1,1 1,9±1

0% CABG +CEA 694 33 15,2% 6,2% 11,5% σύνολο (%) 3% 1,6% Euro SCORE ασθ 30 ημ θνητότητα ασθ(%) ΑΕΕ +CEA 2006 156 4 (2,6%) 3 (1,9%) 4 0 (0%) 2007 199 5 (2,5%) 2 (1%) 12 1 (8,3%) 2008 174 6 (3,5%) 11 2 (18,2%) 2009 165 6 (3,6%) 6 2 (33,3%) σύνολο (%) 694 21 3% 1,6% 33 5 15,2% 0% Euro SCORE 6,2% 11,5%

Κανείς ασθενής με CABG+CEA δεν παρουσίασε μετεγχειρητικά ΑΕΕ (0% vs 1,6%) όμως οι ασθενείς με CABG+CEA ήταν υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακό θάνατο (προβλεπόμενη θνητότητα 11,5% vs 6,2% ) - οι αιτίες θανάτου ήταν σύνδρομο χαμηλής παροχής, μη ανατασσόμενο arrest και αναπνευστική ανεπάρκεια

11 ΑΕΕ μετά από CABG 5/11 παροδικά AEE ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΑΕΕ-ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ 11 ΑΕΕ μετά από CABG 5/11 παροδικά AEE 1/11 σύστοιχα στένωση καρωτίδας 50-70% 1/11 απόφραξη καρωτίδας 4/11 προεγχειρητικά κολπική μαρμαρυγή 2/11 ιστορικό παλαιού ΑΕΕ 3/11 αρτηριοπάθεια κάτω άκρων.

4,6% θνητότητα και ΑΕΕ στις σύγχρονες επεμβάσεις 11,5% κίνδυνος για ΑΕΕ, ΕΜ, θάνατο στις σύγχρονες επεμβάσεις 6,5% ΑΕΕ και περιεγχειρητικά ΕΜ στις σταδιακές επεμβάσεις Naylor et al. A systematic review of outcome following synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass:influence of surgical and patient variables. Eur J Endovasc Surg 26,2003

Μελέτες που χρησιμοποιούν το risk modeling υποστηρίζουν ότι οι παράγοντες κινδύνου σε κάθε ασθενή παίζουν τον πιο καθοριστικό ρόλο για την έκβαση παρά η δεύτερη επέμβαση. Συγκρίσεις μετά από risk adjustment αναδεικνύουν ίδια ποσοστά επιπλοκών στην σύγχρονη και μη αντιμετώπιση Ricotta et al. The influence of concurrent carotid endarterectomy on coronary bypass: A case controlled study. J Vasc Surg 41, 2005

Αναδρομική μελέτη μεγάλης σειράς σε 4335 CABG 6,1% καρ. στένωση >50% 1.8% ΑΕΕ 15,1% ΑΕΕ σε σύγχρονη CABG+CEA # 0% ΑΕΕ σε CABG σε ασθενείς με συγκρίσιμη στένωση καρωτίδας Castaldo et al. Strokes after cardiac surgery and relationship to carotid stenosis. Arch Neurol. 2009;66(9):1091-1096

Υπάρχουν ακόμα αντικρουόμενες απόψεις στην σωστή διαχείριση στεφανιαίων ασθενών με καρωτιδική νόσο Δεν υπάρχουν μεγάλες πρόδρομες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες Η σύγχρονη αντιμετώπιση είναι ασφαλής επιλογή, με αυξημένο όμως καρδιαγγειακό κίνδυνο ακόμα και στα πιο έμπειρα κέντρα Άλλωστε η προφυλακτική ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας προλαμβάνει μόνο το 40% των μετεγχειρητικών ΑΕΕ

CTS net 2010 (Cardiothoracic Surgery Network) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΣΥΓΧΡΟΝΗ CABG+CEA - σοβαρή ΣΝ: ασταθής στηθάγχη, ΣΝ στελέχους, ΣΝ 3 αγγείων με κακή λειτουργικότητα Αρ κοιλίας - συμπτωματική στένωση καρωτίδας ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΣΤΑΔΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - σοβαρή ΣΝ 1,2,3 αγγείων με ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας υψηλού βαθμού - συμπτωματική στένωση καρωτίδας με σταθερή στηθάγχη και καλή λειτουργικότητα Αρ κοιλίας CTS net 2010 (Cardiothoracic Surgery Network)

Όχι σύγχρονη αντιμετώπιση στους ασυμπτωματικούς ασθενείς ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ Όχι σύγχρονη αντιμετώπιση στους ασυμπτωματικούς ασθενείς Αγγειοπλαστική-stent καρωτίδας?