ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑΣ Δαλαμάγκα Μαρία

«χρυσή ώρα» Εκτίμηση της κατάστασης του πολυτραυματία με ταχύτητα και ακρίβεια. Αναζωογόνηση και σταθεροποίηση σύμφωνα με τις προτεραιότητες

Αξιολόγηση Triage Πρωτοβάθμια εκτίμηση Monitoring Δευτεροβάθμια εκτίμηση-διαγνωστικές μέθοδοι Οριστική θεραπεία

A B C D E Airway (αεραγωγός) : Διατήρηση του αεραγωγού με προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Breathing (αναπνοή) : Έλεγχος της αναπνοής και του αερισμού των πνευμόνων. Circulation (κυκλοφορία) : Έλεγχος της κυκλοφορίας και της αιμορραγίας. Disability (Κ.Ν.Σ) : Έλεγχος της νευρολογικής κατάστασης. Exposure/ Enviromental control (Έκθεση) : Αφαίρεση ενδυμάτων και πρόληψη της υποθερμίας.

Α. Αεραγωγός Αιτίες απόφραξης αεραγωγού σε τραυματίες Α. Αεραγωγός Αιτίες απόφραξης αεραγωγού σε τραυματίες Γλώσσα :πτώση της γλώσσας σε ασθενείς με μειωμένο επίπεδο συνείδησης. Οίδημα : εισπνευστικά εγκαύματα ,εγκαύματα προσώπου. Αιμάτωμα : κακώσεις στην περιοχή του τραχήλου Κακώσεις σπλαγχνικού κρανίου : κρανιοπροσωπικές κακώσεις με κάταγμα σπλαγχνικού κρανίου. Κάταγμα λάρυγγα : αμβλύς τραυματισμός στον τράχηλο. Αίμα και εμέσματα: εισρόφηση εμεσμάτων. Ξένα σώματα : π.χ. σπασμένα δόντια Παχυσαρκία με ιστορικό άπνοιας στον ύπνο: απόφραξη αεραγωγού στο ύψος του υποφάρυγγα ή υπεργλωττιδικά.

Ενδείξεις διασωλήνωσης Α. Αδυναμία διατήρησης ανοικτού αεραγωγού Απώλεια συνείδησης (G.C.S < 8) Κρανιοπροσωπικές κακώσεις Κίνδυνος εισρόφησης Κίνδυνος απόφραξης ανώτερου αεραγωγού(αιμάτωμα τραχήλου,κάκωση λάρυγγα,κάκωση τραχείας,έγκαυμα)

Β. Απουσία ή ανεπάρκεια αερισμού Άπνοια Χρήση οπιοειδών Κόπωση αναπνευστικών μυών Υπερκαπνία Σοβαρή μεταβολική οξέωση Πνευμοθώρακας υπό τάση Ασταθής θώρακας Αιμοθώρακας

Γ.Υποξυγοναιμία Υποξυγοναιμία Κυάνωση Δηλητηρίαση με CO Αναπνευστική ανεπάρκεια ALI ή ARDS Πνευμοθώρακας υπό τάση

Δ. Ανάγκη για αναζωογόνηση Υποβολαιμικό shock Σηπτικό shock Καρδιογενές shock

Αναπνοή Βλέπω – Ακούω - Αισθάνομαι Αναπνέει ή όχι Συχνότητα και βάθος αναπνοών Τραχεία στη μέση γραμμή Κοίτα~ Ανοιχτά τραύματα,παράδοξη αναπνοή,χρήση επικουρικών μυών Ψηλάφησε : αστάθεια πλευρών Άκουσε : ασύμμετρο ψιθύρισμα . Μονόπλευρη αμβλύτητα ή τυμπανικότητα.

Β. Αναπνοή Απουσία αναπνοής : καρδιακή ανακοπή ή βαριά Κ.Ε.Κ Απουσία αναπνοής : καρδιακή ανακοπή ή βαριά Κ.Ε.Κ Επιπόλαιες αναπνοές : κακώσεις θώρακα Βραδύπνοια : ενδοκράνια παθολογία ή χρήση ουσιών Ταχύπνοια : πόνος , απώλεια αίματος , πανικός Gusping : προθανάτια κατάσταση

Θανατηφόρες καταστάσεις = άμεση αντιμετώπιση Θανατηφόρες καταστάσεις = άμεση αντιμετώπιση Πνευμοθώρακας υπό τάση Μαζικός αιμοθώρακας Ανοικτός πνευμοθώρακας Ασταθής θώρακας Καρδιακός επιπωματισμός

ΣΟΚ Ανεπαρκή ιστική αιμάτωση και οξυγόνωση 10 βήμα: κλινική εκτίμηση 2ο βήμα: αναγνώριση πιθανής αιτίας & μηχανισμός κάκωσης

Circulation ( Κυκλοφορία ) Κλινικά σημεία καταπληξίας Ψυχρά και ωχρά άκρα Ταχυκαρδία υπόταση

Έρευνα για αιμορραγία Κλινική διαφοροποίηση shock Α. Αιμορραγικό Β. Μη αιμορραγικό: Καρδιογενές (θλάση μυοκαρδίου,καρδιακός επιπωματισμός,εμβολή αέρα,σπάνια έμφραγμα μυοκαρδίου) Νευρογενές(κάκωση Ν.Μ. : υπόταση χωρίς ταχυκαρδία και χωρίς αγγειοσύσπαση του δέρματος , λόγω απώλειας του συμπαθητικού τόνου) Σηπτικό(καθυστερημένη άφιξη - διατιτραίνοντα κοιλιακά τραύματα) Κλινική διαφοροποίηση από πνευμοθώρακα υπό τάση

Συχνότερη αιτία shock-αιμορραγία Περιτοναϊκή κοιλότητα Λεκάνη Οπίσθοπεριτόναιο Θωρακικές κοιλότητες

Αξιολόγηση της απώλειας αίματος 1.Κατηγορία 2.Κατηγορία 3.κατηγορία 4.κατηγορία Απώλεια αίματος (ml ) >750 750-1500 1500-2000 >2000 Απώλεια αίματος (%) >15 15-30 30-40 >40 Καρδιακή συχνότητα <100 >100 >120 >140

Αξιολόγηση της απώλειας αίματος Α.Π. φυσιολογική μειωμένη Αριθμός αναπνοών 14-20 20-30 30-40 >35 Διούρηση (ml/h) >30 5-15 απουσία Επίπεδο συνείδησης ανήσυχος αγχώδης Συγχυτικός ληθαργικός Χορήγηση υγρών κρυσταλλοειδή Αίμα και κρυσταλλοειδη Αίμα και κρυσταλλοειδή

Αρχική αναζωογόνηση με χορήγηση υγρών και ανταπόκριση Γρήγορη ανταπόκριση : απώλεια αίματος 20% Παροδική ανταπόκριση:απώλεια αίματος 20-40% (υγρά και μετάγγιση) Μικρή ή καμία ανταπόκριση (ανάγκη άμεσης χειρουργικής επέμβασης)

Ψηλαφητός σφυγμός Καρωτίδα : Σ.Α.Π: 60-70 mmHg

Αιμοδυναμική αστάθεια Παρά την αθρόα χορήγηση υγρών Υπόταση με αυξημένη Κ.Φ.Π Πνευμοθώρακας υπό τάση Καρδιακός επιπωματισμός Έμφραγμα μυοκαρδίου Εμβολή αέρος Υπερφόρτωση υγρών

Αιμοδυναμική αστάθεια Υπόταση με ελαττωμένη Κ.Φ.Π Συνεχιζόμενη εσωτερική αιμορραγία Υπόταση με βραδυκαρδία Πιθανή κάκωση νωτιαίου μυελού

Τραύμα κεφαλής Πρόληψη της δευτεροπαθούς εγκεφαλικής βλάβης. Ενίσχυση της εγκεφαλικής άρδευσης και εγκεφαλικής αιματικής ροής.

Πώς ; Μειώνοντας την αυξημένη ΕΚΠ Διατηρώντας φυσιολογικό ενδoαγγειακό όγκο Φυσιολογική μέση αρτηριακή πίεση Φυσιολογική οξυγόνωση Φυσιολογικά επίπεδα CO2

Εγκεφαλική πίεση άρδευσης = Μ.Α.Π - Ε.Κ.Π Διατήρηση της εγκεφαλικής πίεσης άρδευσης 60-70 mmHg Γρήγορη παροχέτευση των αιματωμάτων Επαρκής συστηματική αρτηριακή πίεση

Κατάταξη κακώσεων 1) μηχανισμός ( αμβλείες και διατιτραίνουσες ) 2) βαρύτητα (ελαφριές ,μέτριες ,βαριές) 3) μορφολογία

Αξιολόγηση ανά τακτά διαστήματα Επίπεδο συνείδησης – κλίμακα Γλασκώβης ( G.C.S ) G.C.S < 8  βαριά Κ.Ε.Κ G.C.S = 9-12  σοβαρή Κ.Ε.Κ G.C.S > 13  ελαφριά Κ.Ε.Κ Κόρες ( μέγεθος και αντίδραση στο φως )

Κλίμακα Γλασκώβης άνοιγμα ματιών Κλίμακα Γλασκώβης άνοιγμα ματιών Αυτόματα 4 Με εντολή 3 Με πόνο 2 κλειστά 1

Ομιλία Με προσανατολισμό 5 Με σύγχυση 4 Με ασάφεια 3 ακατανόητη 2 Καμία 1

Κινητικότης Υπακοή με εντολή 6 Εντοπισμός πόνου 5 Τράβηγμα άκρων στον πόνο 4 Κάμψη άκρων στον πόνο 3 Έκταση άκρων στον πόνο 2 Καμία αντίδραση 1

Κατάγματα βάσης κρανίου κλινικά σημεία Κατάγματα βάσης κρανίου κλινικά σημεία Περιοφθαλμική εκχύμωση (μάτια raccoon) Οπισθοωτιαία εκχύμωση (σημείο Battle ) Εκροή ΕΝΥ από τη μύτη Εκροή ΕΝΥ από το αυτί Δυσλειτουργία του έβδομου και όγδοου κρανιακού νεύρου ( παράλυση προσώπου και απώλεια ακοής ).

Racoon eyes

Battle‘s sign                    

Ενδοκρανιακές βλάβες Εντοπισμένες Επισκληρίδια αιματώματα ( ρήξη της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας ) Υποσκληρίδια αιματώματα ( ρήξη μικρών επιφανειακών φλεβών του εγκεφαλικού φλοιού) Εγκεφαλικές θλάσεις Ενδοεγκεφαλικά αιματώματα

Κακώσεις σπονδυλικής στήλης και νωτιαίου μυελού Νευρογενές σόκ : απώλεια του αγγειοκινητικού τόνου και της συμπαθητικής νέυρωσης της καρδιάς. Νωτιαίο σοκ : χάλαση και απώλεια των αντανακλαστικών μετά από κάκωση του νωτιαίου μυελού

Κατάταξη των κακώσεων της σπονδυλικής στήλης 1) επίπεδο 2) βαρύτητα νευρολογικής βλάβης 3) σύνδρομα νωτιαίου σωλήνα 4) μορφολογία

Νευρολογικό επίπεδο βλάβης Κακώσεις των πρώτων 8 αυχενικών μυοτομίων τετραπληγία Κακώσεις κάτω από το θ1 παραπληγία

Σύνδρομα νωτιαίου μυελού Κεντρομυελικό σύνδρομο Πρόσθιο σύνδρομο: Σύνδρομο του Brown Sequard

Όλοι οι τραυματίες με ακτινολογικές ενδείξεις κάκωσης και όλοι εκείνοι με νευρολογικές εκδηλώσεις θεωρείται ότι έχουν ασταθή κάκωση: ακινητοποίηση και εκτίμηση από νευροχειρουργό.

Jefferson fracture - Α1: αξονική συμπίεση

Κάταγμα οδοντοειδούς - dens

Κάταγμα ισθμού Α2 - Hangman

Spondylolisthesis

Σπονδυλική στήλη Πλάγια α/α των 7 αυχενικών σπονδύλων ελέγχει το 90% των κακώσεων. Πλήρης έλεγχος + 5 λήψεις(πλάγια,προσθιοοπίσθια,λοξές και οδόντος)

Κατάγματα της θωρακικής μοίρας θ1-θ10 1) συμπιεστικά με πρόσθια σφηνοειδή παραμόρφωση 2) εκρηκτικά 3) κατάγματα τύπου chance-διαχωριστικά 4) κατάγματα-εξαρθρήματα

Πνευμοθώρακας υπό τάση Διαφυγή αέρα με λειτουργία βαλβίδας μιας κατεύθυνσης. Κλινικά: υπερτυμπανικότητα ,απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος ,διάταση φλεβών τραχήλου ,μετατόπιση της τραχείας,υπόταση. Αντιμετώπιση:άμεση αποσυμπίεση

Πνευμοθώρακας υπό τάση

Ανοιχτός πνευμοθώρακας Μεγάλα ανοιχτά χάσματα στο θώρακα. Σε κάθε αναπνευστική προσπάθεια ο αέρας διέρχεται δια του ανοίγματος και οδηγεί σε υποξία και υπερκαπνία. Αντιμετώπιση:επίθεμα στερεώνεται από τις τρείς πλευρές,ενώ η τέταρτη μένει ελεύθερη.

Χαλαρός θώρακας Ασύμμετρες και ασυντόνιστες κινήσεις του θώρακα. Περιορισμένο εύρος αναπνοής Κριγμός από κατάγματα πλευρών ή χόνδρων. Αντιμετώπιση:επαρκής αερισμός. Επανεκπτυξη του πνεύμονα

Χαλαρός θώρακας

Μαζικός αιμοθώρακας Ταχεία άθροιση περισσοτέρων από 1500mlαίματος μέσα στη θωρακική κοιλότητα. Σοκ με απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος και αμβλύτητα στην επίκρουση. Αντιμετώπιση : αποκατάσταση όγκου αίματος και αποσυμπίεση θωρακικής κοιλότητας. Άμεση θωρακοτομή : αν εκκενωθούν άμεσα 1500ml αίματος

Αιμοθώρακας δεξιά

Καρδιακός επιπωματισμός Διαγνωστική τριάδα του Beck:αύξηση της φλεβικής πίεσης,ελαττωση της αρτηριακής πίεσης και βύθιους καρδιακούς τόνους. Ασφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα επί απουσία υποογκαιμιας και πνευμοθώρακα υπό τάση ,υποδηλώνει επιπωματισμό Αντιμετώπιση:υποξιφοειδική περικαρδιοκέντηση

Καρδιακός επιπωματισμός

Περικαρδιοκέντηση

Δευτεροβάθμια εκτίμηση Απλός πνευμοθώρακας Αιμοθώρακας Θλάση πνεύμονα Κακώσεις τραχειοβρογχικού δέντρου Αμβλεία κάκωση καρδιάς Τραυματική ρήξη αορτής Τραυματική κάκωση διαφράγματος Τραύματα που διασχίζουν το μεσοθωράκιο

Απλός πνευμοθώρακας Αποσπαστικά κατάγματα της θωρακικής μοίρας. Ρήξη πνεύμονα με διαφυγή αέρα. Αερισμός με θετικές πιέσεις μόνον εφόσον τεθεί σωλήνας παροχέτευσης

αιμοθώρακας Ρήξη του πνεύμονα ή ρήξη ενός μεσοπλεύριου αγγείου ή της έσω μαστικής αρτηρίας Αντιμετώπιση: σε οξύ αιμοθώρακα  σωλήνα παροχέτευσης

Κακώσεις τραχειοβρογχικού δέντρου Αιμόπτυση Υποδόριο εμφύσημα Πνευμοθώρακα υπό τάση με μετατόπιση του μεσοθωρακιου Μπορεί να χρειασθεί προσωρινή διασωλήνωση του αντίθετου προς την κάκωση κύριου βρόγχου για επαρκή οξυγόνωση

Θλάση μυοκαρδίου Υπόταση Σοβαρές διαταραχές αγωγιμότητας Ανώμαλη κινητικότητα των τοιχωμάτων του μυοκαρδίου στο ηχοκαρδιογράφημα δυο διαστάσεων

Ρήξη αριστερού βρόγχου

Κακώσεις αορτής 90% των ρήξεων μετά τον ισθμό Κλινική εικόνα Έντονο διαξιφιστικό άλγος στην πλάτη Βράγχος φωνής ( πίεση παλίνδρομου λαρυγγικού) Υπέρταση στα άνω άκρα και υπόταση στα κάτω άκρα Συστολικό φύσημα στην πλάτη (ιδίως αριστερά)

Κακώσεις αορτής Α/α θώρακα Διέυρυνση μεσοθωρακίου Ανώμαλο περίγραμμα αορτής Κατάληψη του αορτοπνευμονικού παραθύρου Μετατόπιση της τραχείας ή του ρινογαστρικού σωλήνα Διέρυνση παρασπονδυλικών γραμμών Διέρυνση των παρατραχειακών γραμμών Κατάσπαση του αριστερού κύριου βρόγχου Κατάληψη κορυφής

CT wide mediastinum

Aortic outline Abnormal mediastinum

Τραυματική κάκωση διαφράγματος Η εμφάνιση του εντέρου ,του στόμαχου ή του ρινογαστρικού σωλήνα εντός του αρ. ημιθωρακίου ανιχνεύεται ευκολότερα. Στη δεξιά μεριά του διαφράγματος το ήπαρ εξαλείφει ή αποφράσσει το έλλειμμα. Η ανύψωση του δεξιού ημιδιαφράγματος μπορεί να είναι το μοναδικό εύρημα.

Τραυματική ρήξη αορτής

Κάκωση δεξιού ημιδιαφράγματος Το ηπαρ προβάλλει στην δεξιά υπεζωκοτική κοιλότητα.traumatic dissection of the descending aorta.

Κάκωση αριστερού ημιδιαφράγματος

Τραύματα που διασχίζουν το μεσοθωρακιο Αιμοδυναμικα φυσιολογικοί τραυματίες, ακόμη και εκείνοι που δεν έχουν εμφανή κλινικά ή ακτινολογικά σημεια,πρεπει να ελέγχονται για αποκλεισμό πιθανής κάκωσης των αγγειων,του τραχειοβρογχικού δέντρου ή του οισοφάγου.

Αμβλεία ρήξη οισοφάγου Βίαιη εκτίναξη γαστρικού περιεχομενου,μεσα στον οισοφάγο οδηγεί σε μεσοθωρακιτιδα και εμπύημα. Αντιμετώπιση:ευρεία παροχέτευση της υπεζωκοτικης κοιλοτητας και του μεσοθωρακίου

esophageal rupture Esophagogram-esophageal rupture-leak of contrast from thoracic esophagus to right pleural cavity after blunt trauma chest

Κακώσεις κοιλίας Διάγνωση Αξονική τομογραφία Περιτοναϊκές πλύσεις

Κακώσεις πυέλου Συνοδέυονται από μεγάλη απώλεια αίματος Δευτερογενείς βλάβες σε ορθό,περίνεο,ουρήθρα και ουροδόχο κύστη Ρήξη πυελικών αγγείων Δημιουργία οπίσθοπεριτοναϊκού αιματώματος

Μηχανισμός τραυματισμού και προβλεπόμενα πρότυπα κάκωσης Πρόσθια σύγκρουση Κάταγμα ΑΜΣΣ Πρόσθιος ασταθής θώρακας Θλάση μυοκαρδίου Πνευμοθώρακας Ρήξη αορτής Ρήξη σπληνός ή ήπατος Οπίσθιο κάταγμα/εξάρθρημα ισχίου,γόνατος

Μηχανισμός τραυματισμού-πλαϊνή σύγκρουση Διάστρεμμα αυχένα Κάταγμα ΑΜΣΣ Πλάγιος ασταθής θώρακας Πνευμοθώρακας Ρήξη αορτής,σπληνός,ήπατος,νεφρών Κάταγμα πυέλου,κοτυλής

Οπίσθια σύγκρουση Κάκωση ΑΜΣΣ Κάκωση μορίων τραχήλου

Εκτίναξη από όχημα Αυξημένη θνησιμότητα Οποιαδήποτε κάκωση

Όχημα-πεζός Κάκωση κεφαλής και σπλάγχνων Ρήξη αορτής Κάταγμα άκρων και πυέλου

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ