ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗΝ ΗΛΕΚΤΡΟΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ (ΗΔΔ) ΩΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣ ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Δ. Α. Χρηστίδης, Ε. Κυριάκου & Μ. Βεζερτζή Τμήμα Ψυχολογίας – Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης (ΑΠΘ) Η μελέτη της Ηλεκτροδερματικής Δραστηριότητας (ΗΔΔ), αν και δεν προκαλεί ιδιαίτερο ενθουσιασμό στο μέσο άτομο, ωστόσο, αποτελεί ένα από τα εξέχοντα αντικείμενα της Ψυχοφυσιολογίας. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι εφαρμογές της καταγραφής της ΗΔΔ στην ψυχολογική έρευνα και στην κλινική πρακτική. Σε μία πληθώρα ερευνών η ΗΔΔ χρησιμοποιήθηκε ως μέσο για να διερευνηθούν οι φυσιολογικές αλλαγές που πιθανότατα συνοδεύουν: 1) τις μεταλλαγμένες καταστάσεις συνείδησης, 2) την ψυχοπαθολογία (ψυχώσεις, αγχώδεις διαταραχές, διαταραχές της διάθεσης), 3) τις ψυχοσωματικές διαταραχές, 4) την κατάχρηση ουσιών και 5) τις εγκεφαλικές βλάβες. Σε εκείνες τις περιπτώσεις, όπου έχει τεθεί η διάγνωση μίας συγκεκριμένης διαταραχής, οι μεταβολές στην ΗΔΔ δεν αποδίδονται στα τονικά επίπεδα της συμπαθητικής διέγερσης, αλλά στη νευρολογική και φυσιολογική υφή της διαταραχής. Η ΗΔΔ αναφέρεται στην ικανότητα του δέρματος να είναι αγωγός του ηλεκτρικού ρεύματος, ανάλογα με τον αριθμό των ιδρωτοποιών αδένων που ενεργοποιούνται (Schwartz, 1995). Οι στρεσογόνοι παράγοντες προκαλούν ενεργοποίηση των ιδρωτοποιών αδένων μέσω: α) ενός νευρικού και β) ενός ενδοκρινικού μηχανισμού. Μέθοδος Συμμετέχοντες Στην ερευνητική διαδικασία συμμετείχαν εθελοντικά εικοσιεπτά (27) φοιτητές του Α.Π.Θ. (13,3% άνδρες και 86,7% γυναίκες), ηλικίας μεταξύ 19 και 35 ετών (Μ.Ο.=21.53, Τ.Α.=2.99), όλοι τους δεξιόχειρες και οι οποίοι δεν ελάμβαναν αντικαταθλιπτική αγωγή. Η ερευνητική διαδικασία διήρκησε τρεις μήνες (Ιανουάριος-Μάρτιος 2001). Καταγράφηκε η ΗΔΑ των συμμετεχόντων σε δύο χρονικές περιόδους: 1) πριν την εκπαίδευσή τους σε στρατηγικές διαχείρισης του στρες και σε ασκήσεις χαλάρωσης και 2) μετά από αυτήν. Υλικά Ι. Μηχάνημα Ηλεκτροδερματικής Βιοανατροφοδότησης (ΜΗΔΒ) Για την καταγραφή της ΗΔΔ χρησιμοποιήθηκε το ΜΗΔΒ, το οποίο σχεδιάστηκε, κατασκευάστηκε και σταθμίστηκε σε προηγούμενη έρευνα της ίδιας ερευνητικής ομάδας. Τα ευρήματά της καταδεικνύουν τη ικανοποιητική λειτουργία του ΜΗΔΒ, τόσο ως ηλεκτρονικής συσκευής, όσο και ως εργαλείου καταγραφής ψυχοφυσιολογικών μετρήσεων. Το συγκεκριμένο μηχάνημα καταγράφει τιμές ΗΔΑ οι οποίες είναι ευθέως ανάλογες με το βαθμό χαλάρωσης. (Christidis, Kyriakou, Vezertzi, Komnidis, & Lazaridis, 2001). ΙΙ. Σεμινάριο εκπαίδευσης σε τεχνικές διαχείρισης του στρες Το σεμινάριο διαρκεί 3-4 ώρες. Θεματικούς στόχους του σεμιναρίου αποτελούν η νευροφυσιολογία του στρες, η φύση των στρεσοπαραγόντων και η αντιμετώπισή τους, οι τεχνικές διαχείρισης του στρες κ.α. (Χρηστίδης, 2001). ΙΙΙ. Άσκηση χαλάρωσης Η συγκεκριμένη άσκηση χαλάρωσης, στην οποία εκπαιδεύτηκαν οι συμμετέχοντες, περιέχει: 1) στοιχεία διαφραγματικής αναπνοής, 2) μυϊκής σάρωσης (muscle scanning) και 3) τρία διαδοχικά στάδια καθοδηγούμενης φαντασίωσης (guided imagery) (Χρηστίδης, 2001). ΙV. BDI-II Στις ίδιες χρονικές στιγμές, παράλληλα με τις μετρήσεις της ΗΔΑ, χορηγήθηκε η αναθεωρημένη έκδοση του Beck Depression Inventory (BDI), BDI-II. Είναι ένα εργαλείο που χρησιμοποιείται για την καταγραφή της σοβαρότητας και της έκτασης της κατάθλιψης (και όχι για την ακριβή διάγνωσή της), σε εφήβους άνω των 13 ετών, καθώς και σε ενήλικες. Το BDI-II περιέχει τα κριτήρια του DSM-IV για την κατάθλιψη, τα οποία δεν περιλαμβάνονταν στις δύο προηγούμενες εκδόσεις (Conoley, 1987). Γι' αυτό το λόγο, ζητείται από τα άτομα να αναφέρουν ποια δήλωση σε κάθε ομάδα περιγράφει το πώς αισθάνονται τις τελευταίες δύο εβδομάδες, σε αντίθεση με τη μία εβδομάδα που αναφερόταν στις προηγούμενες δύο εκδόσεις. Παρέχει, ακόμη, ένα γρήγορο και αποτελεσματικό τρόπο για την εκτίμηση της κατάθλιψης, τόσο, σε κλινικό, όσο, και σε μη κλινικό πληθυσμό. Ο λόγος για τον οποίο προτιμήθηκε το BDI-II είναι η υψηλή test-retest αξιοπιστία του και η οποία κυμαίνεται μεταξύ , ανάλογα με το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί των δύο μετρήσεων και τον τύπο του πληθυσμού. Ο Beck υποστηρίζει, αν και αρχικώς είχε εκφράσει έντονες αμφιβολίες γι' αυτό, ότι το BDI-II, όταν παρεμβάλλεται χρονικό διάστημα 2-6 εβδομάδων, φαίνεται να αντανακλά πραγματικές αλλαγές στην ένταση και τη σοβαρότητα των καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Το εγχειρίδιο του BDI-II αναφέρει ως cut off point για την σοβαρής μορφής κατάθλιψη το σκορ 29-63, το οποίο επιτρέπει στον κλινικό να συμπεράνει ότι ένας σημαντικά υψηλός αριθμός συμπτωμάτων αναφέρεται από το άτομο (Smith, 2001). Στην παρούσα έρευνα, ωστόσο, ως cut off point θεωρήθηκε το σκορ 19, το οποίο αποτελεί το ανώτατο όριο για την ήπιας μορφής καταθλιπτική συμπτωματολογία και το οποίο χρησιμοποιείται στις περισσότερες έρευνες που διεξάγονται σε μη κλινικό πληθυσμό (Smith, 2001). V. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΓΙΑ ΠΑΡΕΜΒΑΛΛΟΥΣΕΣ ΜΕΤΑΒΛΗΤΕΣ (ΠΠΜ) Επιπρόσθετα, χορηγήθηκε το Πρωτόκολλο για Παρεμβάλλουσες Μεταβλητές (ΠΠΜ), που κατασκευάστηκε από τους ερευνητές. Το ΠΠΜ επιχειρεί να ελέγξει τις παρεμβάλλουσες μεταβλητές και εξετάζει 1) αν οι συμμετέχοντες καπνίζουν, 2) αν εξασκούν κάποια χειρωνακτική εργασία, 3) αν κάποιο αγχογόνο γεγονός τους συνέβη την ημέρα της εξέτασης της ΗΔΑ και 4) σε ποια μέρα του εμμηνορυσιακού κύκλου βρίσκονται οι συμμετέχουσες. Έρευνες έχουν καταδείξει ότι οι καταγραφές της ΗΔΔ επηρεάζονται από μια σειρά παραγόντων, όπως η ηλικία (Hay, 1997, Venables, 1996), το φύλο (Venables, 1996), το χέρι προτίμησης (Papousek, 2001, Schulter, 1998, Naveteur, 1998), το κάπνισμα και ο εμμηνορυσιακός κύκλος (Venables, 1996). Υπάρχουν δύο μορφές του ΠΠΜ: ΠΠΜ1 και ΠΠΜ2. Διαδικασία Η ερευνητική διαδικασία διήρκεσε τρεις μήνες (Ιανουάριος-Μάρτιος 2001). Διεξήχθη σε ένα ήσυχο δωμάτιο, στο οποίο επικρατούσαν σταθερές συνθήκες θερμοκρασίας. Με την προσέλευση των συμμετεχόντων στο χώρο διεξαγωγής του πειράματος τους ζητιόταν να πλύνουν τα χέρια τους με σκέτο νερό, χωρίς σαπούνι ή άλλα καθαριστικά (Venables & Christie, 1980). Ακολουθούσε μία περίοδος πέντε λεπτών, κατά την οποία οι συμμετέχοντες κάθονταν αναπαυτικά σε μία πολυθρόνα και συνδέονταν με το ΜΗΔΒ. Τα ηλεκτρόδια τοποθετούνταν στη μεσαία φάλαγγα του δείκτη και του μέσου, με τη βοήθεια δύο αυτοκόλλητων δακτυλίων διπλής όψης. Η ΗΔΑ καταγράφηκε μονόπλευρα, από το δεξί χέρι, καθώς κατά τη διαδικασία στάθμισης του ΜΗΔΒ (Christidis et al, 2001) διαπιστώθηκε υψηλή συσχέτιση μεταξύ των μετρήσεων της ΗΔΑ του δεξιού και του αριστερού χεριού (r=0.832, p<0.01 για το ΜΗΔΒ1 & r=0.837, p<0.01, για το ΜΗΔΒ2). Μεσολαβούσε ένα μικρό χρονικό διάστημα (3-5min) προσαρμογής. Παράλληλα, οι συμμετέχοντες ενημερώνονταν για τους σκοπούς της έρευνας. Πριν την έναρξη της καταγραφής της ΗΔΑ, δίνονταν στους συμμετέχοντες οι ακόλουθες οδηγίες: 1) να αναπνέουν φυσιολογικά, 2) να μη μιλάνε και 3) να μην κινούνται (Schwartz, 1995). Αρχικά, καταγράφονταν τα τονικά επίπεδα της ΗΔΑ από την 1η θέση του ΜΗΔΒ. Στη συνέχεια, από τη 2η θέση του καταγραφόταν το εύρος των φασικών αλλαγών για διάρκεια 30 δευτερολέπτων. Καθώς, όμως, η 2η θέση παρουσιάζει ενισχυμένες τις τιμές της 1ης, σε όσους από τους συμμετέχοντες τα τονικά επίπεδα ήταν υψηλά, οι ενδείξεις των φασικών αντιδράσεών τους έτειναν να βγαίνουν έξω από την κλίμακα του οργάνου, όπως και ήταν αναμενόμενο. Για το σκοπό αυτό, είχε προσαρμοστεί στο ΜΗΔΒ ένα ποτενσιόμετρο πέντε θέσεων. Ο χειρισμός του επέτρεπε την επαναφορά της βελόνας μέσα στην κλίμακα, προκειμένου να καταστεί δυνατή η καταγραφή της ΗΔΑ. Για τη μέτρηση της ΗΔΑ στην πρώτη (Α’) και δεύτερη (Β’) φάση ακολουθήθηκε η παραπάνω διαδικασία. Στην Α’ φάση της πειραματικής διαδικασίας, η ΗΔΑ των συμμετεχόντων μετρήθηκε μία ώρα πριν από την εκπαίδευσή τους στις τεχνικές διαχείρισης του στρες και στις ασκήσεις χαλάρωσης. Αμέσως μετά την καταγραφή της ΗΔΑ, χορηγούνταν το BDI-II και το ΠΠΜ1. Μετά το εκπαιδευτικό σεμινάριο, εζητείτο από τους συμμετέχοντες να εξασκήσουν όσα διδάχθηκαν στο διάστημα που θα μεσολαβούσε μέχρι τη δεύτερη μέτρηση. Ενημερώνονταν ότι η επόμενη μέτρηση θα πραγματοποιούνταν σε χρονικό διάστημα δύο μηνών. Στη Β’ φάση της έρευνας, δύο μήνες μετά το σεμινάριο, γινόταν η καταγραφή της ΗΔΑ, προκειμένου να διαπιστωθούν τυχόν αλλαγές στα τονικά επίπεδα της ΗΔΔ. Μετά την μέτρηση, οι συμμετέχοντες συμπλήρωναν το ΠΠΜ2 και το BDI-II. Αποτελέσματα 1. Προκειμένου να διαπιστωθεί αν υπήρξε αλλαγή (ύφεση ή έξαρση) στην καταθλιπτική συμπτωματολογία των συμμετεχόντων, αλλά και στο τονικό επίπεδο της ΗΔΑ, πριν και μετά την εκπαίδευσή τους στις τεχνικές διαχείρισης του στρες και στις ασκήσεις χαλάρωσης, πραγματοποιήθηκε έλεγχος ισότητας των μέσων τιμών σε συζευγμένα δείγματα κατά ζεύγη (T-test). Τα αποτελέσματα της στατιστικής ανάλυσης κατέδειξαν στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των μέσων όρων, τόσο του BDI-II (t(27)= 2.389, p<0.05), όσο και των καταγραφών της ΗΔΑ (t(27)= , p<0.05). 2. Επίσης, πραγματοποιήθηκε έλεγχος ισότητας δύο μέσων τιμών σε συζευγμένα δείγματα κατά ζεύγη (T-test) για τα άτομα με σκορ πάνω από το cut off point και κατέδειξε σημαντική διαφορά (t=-2.887, p<0.01). 3. Στη συνέχεια, προκειμένου να διαπιστώσουμε εάν ενδεχόμενες μεταβολές στο τονικό επίπεδο της ΗΔΑ οφείλονται σε μεταβολή των καταθλιπτικών συμπτωμάτων, διερευνήθηκε ο βαθμός συνάφειας (Pearson Correlation Test) μεταξύ του BDI-II και των καταγραφών της ΗΔΑ, πριν και μετά την εκπαίδευση στις τεχνικές. Η στατιστική ανάλυση των ευρημάτων δεν κατέδειξε σημαντικό βαθμό συσχέτισης ανάμεσα στο BDI-II και στις καταγραφές του ΜΗΔΒ, τόσο, πριν την εκπαίδευση στις τεχνικές διαχείρισης του στρες (r= 0.298, p>0.01), όσο, και μετά από αυτήν (r=-0.095, p>0.01). Η απουσία συνάφειας ανάμεσα στις δύο μετρήσεις είναι εμφανής 1) και από την διερεύνηση των μέσων όρων και 2) από τη μεταβολή που αυτοί παρουσιάζουν στην επαναληπτική μέτρηση. Πιο συγκεκριμένα, ο μέσος όρος του BDI-II στην πρώτη μέτρηση κυμαίνεται στο 13.85, δηλαδή στην ήπια προς μέτρια μορφή καταθλιπτικής συμπτωματολογίας και στη δεύτερη μέτρηση κυμαίνεται στο 9.44 βρίσκεται, δηλαδή, στο ανώτατο όριο του φυσιολογικού. Στις ίδιες χρονικές στιγμές, ο μέσος όρος των καταγραφών της ΗΔΑ σημείωσε σημαντική μεταβολή από 85.6ΚΩ, στην πρώτη φάση της ερευνητικής διαδικασίας, σε 202.2ΚΩ, στη δεύτερη φάση. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία (Hugdahl, 1995), για να υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στις δύο καταγραφές θα έπρεπε με την ύφεση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων οι καταγραφές της ΗΔΑ να μειωθούν, κάτι το οποίο δεν συνέβη. Συζήτηση Τα αποτελέσματα της στατιστικής ανάλυσης του ερωτηματολογίου και των καταγραφών της ΗΔΔ κατέδειξαν, αφενός, μία βελτίωση στην ψυχική υγεία των συμμετεχόντων και, αφετέρου, μία μείωση στο επίπεδο του συμπαθητικού τους τόνου. Ο χαμηλός βαθμός συνάφειας ανάμεσα στο ερωτηματολόγιο και στις καταγραφές του ΜΗΔΒ, επιβεβαιώνει ότι η αλλαγή στα επίπεδα του συμπαθητικού τόνου είναι αποτέλεσμα της εμπέδωσης των τεχνικών διαχείρισης του στρες και των ασκήσεων χαλάρωσης. Επομένως, η ύπαρξη μέτριας καταθλιπτικής συμπτωματολογίας δεν επηρεάζει σε σημαντικό βαθμό το εύρος των φασικών αλλαγών της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας και τη συμπαθητική διέγερση. Το γεγονός ότι οι συμμετέχοντες στην ερευνητική διαδικασία ήταν φοιτητές, στους οποίους δεν υπήρχε η διάγνωση της διαταραχής της κατάθλιψης, μπορεί να σημαίνει ότι τέτοιοι πληθυσμοί δεν ακολουθούν τα μοτίβα ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας, τα οποία χαρακτηρίζουν τους χρόνιους καταθλιπτικούς. Περαιτέρω έρευνες σε κλινικό πληθυσμό, στον οποίο θα έχει τεθεί η διάγνωση της διαταραχής της κατάθλιψης, είναι δυνατό να οδηγήσουν σε πιο έγκυρα και ασφαλή συμπεράσματα αναφορικά με την ηλεκτροδερματική δραστηριότητα των καταθλιπτικών ατόμων. Περίληψη Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν να διερευνηθεί κατά πόσο η παρουσία καταθλιπτικών συμπτωμάτων, καθώς και η ένταση αυτών, είναι δυνατό να συσχετίζονται με μεταβολές στην ηλεκτροδερματική δραστηριότητα (ΗΔΔ) και με ποιον τρόπο. Για το σκοπό αυτό, καταγράφηκε η Ηλεκτροδερματική Αντίσταση (ΗΔΑ) εικοσιεπτά (27) ατόμων σε δύο χρονικές στιγμές α) πριν και β) μετά την εκπαίδευσή τους σε τεχνικές διαχείρισης του στρες και σε ασκήσεις χαλάρωσης. Στις ίδιες χρονικές στιγμές, χορηγήθηκε η αναθεωρημένη έκδοση του Beck Depression Inventory, BDI-II, το οποίο προτείνεται για χρήση, τόσο στην έρευνα, όσο και στην κλινική αξιολόγηση. Οι ασθενείς με κατάθλιψη, τόσο μείζονα, όσο και διπολική, έχουν χαμηλότερα από το φυσιολογικό επίπεδα Ηλεκτροδερματικής Αγωγιμότητας, γεγονός που πιθανότατα οφείλεται στη βιοχημική βάση της εν λόγω διαταραχής. Η δική μας υπόθεση ήταν ότι τα άτομα με υψηλό βαθμό καταθλιπτικών συμπτωμάτων δεν θα έπρεπε να παρουσιάσουν σημαντική μεταβολή στις καταγραφές της ΗΔΔ μετά την εκπαίδευσή τους στις τεχνικές διαχείρισης του στρες και στις ασκήσεις χαλάρωσης. Η στατιστική ανάλυση των ευρημάτων κατέδειξε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των μέσων όρων της ΗΔΑ, πριν και μετά την εκπαίδευση, για τα άτομα με υψηλό σκορ στο BDI-II (t=-2.887, p<0.01). Τα ευρήματα υποδεικνύουν ότι η αλλαγή στο τονικό επίπεδο της ΗΔΑ οφείλεται στην εμπέδωση των τεχνικών διαχείρισης του στρες και δεν επηρεάζεται από ενδεχόμενη ύπαρξη καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Όσον αφορά το νευρικό μηχανισμό της ενεργοποίησης των ιδρωτοποιών αδένων, ο στρεσοπαράγοντας προκαλεί διέγερση του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος με αποτέλεσμα τη διέγερση των μεταγαγγλιακών χολινεργικών ινών. Οι τελευταίες εκκρίνουν ακετυλχολίνη, η οποία ενεργοποιεί με τη σειρά της τους μουσκαρινικούς υποδοχείς των μυοεπιθηλιακών κυττάρων. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η σύσπαση των μυϊκών ινών, προκειμένου να ενεργοποιηθούν οι ιδρωτοποιοί αδένες και να εκκρίνουν ιδρώτα (Guyton, 1992). Στην περίπτωση που το άτομο εμφανίζει σοβαρής μορφής καταθλιπτική συμπτωματολογία, τότε τα χαμηλά επίπεδα ΗΔΔ που εμφανίζει δεν οφείλονται σε μειωμένα επίπεδα συμπαθητικής διέγερσης και, άρα, σε υψηλά επίπεδα χαλάρωσης. Αντίθετα, είναι απόρροια της βιοχημικής βάσης της διαταραχής της κατάθλιψης. Η έρευνα για την αναζήτηση αιτιολογικών παραγόντων για τη διαταραχή της κατάθλιψης εστιάστηκε στην υπόθεση της ανεπάρκειας των νευροδιαβιβαστών και, ιδιαίτερα, της νορεπινεφρίνης, της σεροτονίνης, της ακετυλχολίνης, της ντοπαμίνης και του γ-αμινοβουτυρικού οξέως (GABA) (Μάνος, 1997). Επομένως, η ανεπάρκεια ακετυλχολίνης οδηγεί σε μειωμένη ενεργοποίηση των μουσκαρινικών υποδοχέων των επιθηλιακών κυττάρων, οι οποίοι με τη σειρά τους προκαλούν τη σύσπαση των μυϊκών ινών για την ενεργοποίηση των ιδρωτοποιών αδένων και την τελική έκκριση του ιδρώτα (Guyton, 1992). Έρευνες σε καταθλιπτικούς ασθενείς κατέδειξαν χαμηλότερες από το φυσιολογικό αντιδράσεις ΗΔΑ σε ερεθίσματα που παρουσιάστηκαν αρκετές φορές. Επομένως, τα μειωμένα επίπεδα της ΗΔΔ είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν ως ένδειξη προδιάθεσης σε διαταραχές της διάθεσης (Hugdahl, 1995). Αξίζει, τέλος, να σημειωθεί ότι μεγάλο μέρος της έρευνας αναφορικά με την ΗΔΔ στην κατάθλιψη περιορίζεται από το γεγονός ότι τα περισσότερα αντικαταθλιπτικά φάρμακα έχουν αντιχολινεργική δράση και, επομένως, οι κεντρικές επιδράσεις είναι δυνατό να συγχέονται με τις περιφερικές επιδράσεις (Hugdahl, 1995). Εισαγωγή Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν να διερευνηθεί κατά πόσο η ενδεχόμενη ύπαρξη καταθλιπτικών συμπτωμάτων παρουσιάζει συνάφεια με τις καταγραφές της ΗΔΔ. Σε αυτή την περίπτωση, θα αναμενόταν ότι τα άτομα με σοβαρά καταθλιπτικά συμπτώματα δεν θα εμφάνιζαν σημαντικές αλλαγές στην Ηλεκτροδερματική Δραστηριότητα μετά την εκπαίδευσή τους στις τεχνικές διαχείρισης του στρες και τις ασκήσεις χαλάρωσης.