Αποστόλου Φωτεινή Β΄ Παθολογική Κλινική ΠΠΝΙ ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ Αποστόλου Φωτεινή Β΄ Παθολογική Κλινική ΠΠΝΙ

Η Βρουκέλλωση είναι μια χρόνια κοκκιωματώδης λοίμωξη από ενδοκυττάρια Gram (-) βακτήρια Μεταδίδεται στον άνθρωπο από προσβεβλημένα ζώα κυρίως οικόσιτα θηλαστικά Είναι διαδεδομένη σε ολόκληρο τον κόσμο και ελάχιστες χώρες κατάφεραν την εκρίζωσή της από το ζωικό τους πληθυσμό

1861 περιγράφηκαν για πρώτη φορά τα συμπτώματα της νόσου στον άνθρωπο από τον J. A. Martson. Η νόσος ονομάστηκε Μεσογειακός πυρετός Μέχρι το 1887 ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου παρέμεινε άγνωστος O χειρουργός David Bruce απομόνωσε τις Βρουκέλλες από τους σπλήνες νεκρών στρατιωτών Εξαιτίας του μικρού μεγέθους του μικροβίου ο Bruce το ονόμασε μικρόκοκκο 1919, το μικρόβιο ονομάστηκε Brucella και η νόσος Βρουκέλλωση προς τιμήν του. Μέχρι τότε η ασθένεια ήταν γνωστή ως ‘Πυρετός της Μάλτας’, ‘Κυματοειδής πυρετός’ και στην Ελλάδα ως ‘Μελιταίος πυρετός’ 1897 οι Wright και Smith ανίχνευσαν αντισώματα κατά της B. melitensis σε ορό μολυσμένων ανθρώπων και ζώων 1905 ο Zammit και οι συνεργάτες του απομόνωσαν τη Βρουκέλλα στο γάλα μολυσμένων ζώων και αποκάλυψαν ότι η κατανάλωση μολυσμένων γαλακτοκομικών προϊόντων προκαλεί νόσο στον άνθρωπο

Σύμφωνα με τη WHO 500.000 περιστατικά/έτος Επίπτωση <0,01 έως 200 περιστατικά /100.000 Ο πραγματικός επιπολασμός της Βρουκέλλωσης δεν είναι γνωστός λόγω της ανεπάρκειας των συστημάτων επιτήρησης και αναφοράς σε πολλές χώρες Πραγματική επίπτωση x10-25 μεγαλύτερη από την επίσημα καταγεγραμμένη Boschiroli ML, Foulongne V, O'Callaghan D. Brucellosis: a worldwide zoonosis. Curr Opin Microbiol 2001; 4:58-64 11

« Ο παγκόσμιος χάρτης της Βρουκέλλωσης » Pappas G, Papadimitriou P, Akritidis N, et al. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis 2006; 6:91-99 12

Η Ελλάδα είναι στη λίστα των 25 χωρών με τη μεγαλύτερη επίπτωση της Βρουκέλλωσης παγκοσμίως

Η καταγραφή των περιστατικών Βρουκέλλωσης στην Ελλάδα από το 1975 έως το 2001 σύμφωνα με τα επίσημα στοιχεία που δημοσίευσε το Υπουργείο Υγείας

Οι Βρουκέλλες στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο (μεγέθυνση x3900) Το μέγεθος του γονιδιώματος είναι 2,37 x 109 daltons Με βάση την 16S RNA ακολουθία του γονιδιώματος ταξινομούνται στην α-2 υποομάδα των Proteobacteria έχουν στενή φυλογενετική σχέση με τα είδη: ochrobactrum rhizobium rhodobacter agrobacterium bartonella rickettsia

Οι Βρουκέλλες είναι μικρά, Gram (-), μη σπορογόνα βακτηρίδια, χωρίς έλυτρο Αναπτύσσονται αερόβια σε θρεπτικά υλικά με πεπτόνη, με επώαση στους 370C In vivo συμπεριφέρονται ως ενδοκυττάρια παράσιτα και είναι ευαίσθητες στο ηλιακό φως και την ιονίζουσα ακτινοβολία Φονεύονται με το βρασμό και την παστερίωση, αλλά είναι ανθεκτικές στην κατάψυξη και τη ξήρανση Παράγουν ουρεάση η οποία προστατεύει τις Βρουκέλλες από το όξινο PH του στομάχου και καθιστά τη βρώση μολυσμένων προϊόντων τον πιο συχνό τρόπο μετάδοσης της λοίμωξης

LPS και αποικίες Οι αποικίες που αναπτύσσονται στις καλλιέργειες της Βρουκέλλας διακρίνονται σε λείες (smooth) και τραχείς (rough) Η μορφολογία των αποικιών εξαρτάται από τη σύσταση των LPS των Βρουκελλών LPS που έχουν έναν πολυσακχαρίτη με τύπο αλυσίδων Ο συσχετίζονται με τις λείες αποικίες (S-LPS) LPS που δεν έχουν Ο αλυσίδες με τις τραχείς αποικίες (R-LPS) οι τυπικοί λοιμογόνοι μικροοργανισμοί σχηματίζουν το λείο τύπο οι μη λοιμογόνοι τον τραχύ τύπο Cardoso PG, Macedo GC, Azevedo V, et al. Brucella spp noncanonical LPS: structure, biosynthesis, and interaction with host immune system. Microb Cell Fact 2006; 5:13

Είδη Βιότυποι Ζώα ξενιστές Περιέγραψαν Νόσος στον άνθρωπο B. melitensis 1-3 Αιγοπρόβατα Καμήλες Bruce, 1887 ++++ B. abortus 1-6,9 Βοοειδή Bang, 1897 +++ B. suis 1-5 Χοίροι Traum, 1914 + B. canis - Κυνοειδή Carmichael και Bruner, 1968 B. ovis Πρόβατα Van Drimmelen, 1953 B. neotomae Τρωκτικά Stoenner και Lackman, 1957 B. pinnipediae Β. cetaceae Θαλάσσιοι οργανισμοί Ewalt και Ross, 1994 Mantur BG, Amarnath SK, Shinde RS. Review of clinical and laboratory features of human brucellosis. Indian J Med Microbiol 2007; 25:188-202

Η παραπάνω ταξινόμηση έχει καθιερωθεί και χρησιμοποιείται μέχρι σήμερα, παρόλο που ανακοινώθηκε πρόσφατα ότι οι Βρουκέλλες είναι ένα είδος (B. suis βιότυπος 3 ), με μερικές βιολογικές παραλλαγές και διαφοροποιήσεις ώστε να προσβάλλουν διαφορετικούς ξενιστές Moreno E, Cloeckaert A, Moriyon I. Brucella evolution and taxonomy. Vet Microbiol 2002; 90:209-227

Η Βρουκέλλα προσβάλει άτομα κάθε ηλικίας και φύλου Η λοίμωξη από B. melitensis αποτελεί την κυριότερη αιτία Βρουκέλλωσης και προκαλεί τη σοβαρότερη λοίμωξη στον άνθρωπο Μελέτες έδειξαν ότι διαφορετικοί βιότυποι της B. melitensis επικρατούν σε διαφορετικές περιοχές ο τύπος 1 στην Τουρκία ο τύπος 2 στην Νοτιοανατολική Ελλάδα ο τύπος 3 στην Ισπανία Η λοίμωξη από Β. abortus είναι συχνά υποκλινική και λιγότερο σοβαρή Ο επιπολασμός της ανθρώπινης λοίμωξης από B. suis είναι γενικά χαμηλός Η ανθρώπινη λοίμωξη από B. canis είναι εξαιρετικά σπάνια και μόνο ελάχιστες περιπτώσεις έχουν καταγραφεί (σε εργαζόμενους σε μικροβιολογικά εργαστήρια και σε ιδιοκτήτες μολυσμένων σκύλων) Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, et al. Brucellosis. N Engl J Med 2005; 352:2325-2336

ΜΕΤΑΔΟΣΗ Οι Βρουκέλλες εισέρχονται στον οργανισμό με την κατάποση μολυσμένων προϊόντων με την εισπνοή μέσω των βλεννογόνων και της λύσης της συνέχειας του δέρματος

Συνήθης τρόπος μετάδοσης της λοίμωξης είναι η κατανάλωση μολυσμένων γαλακτοκομικών προϊόντων Τα απαστερίωτα γαλακτοκομικά προϊόντα όπως το γάλα και το μαλακό τυρί είναι επικίνδυνα τρόφιμα για τη μετάδοση της Βρουκέλλωσης Το σκληρό τυρί, το γιαούρτι και το ξινό γάλα είναι λιγότερο επικίνδυνα επειδή έχουν υποστεί προπιονική και γαλακτική ζύμωση Το βακτηριακό φορτίο στους ιστούς των μολυσμένων ζώων είναι χαμηλό, ωστόσο η κατανάλωση ήπατος και σπληνός μπορεί να οδηγήσει σε λοίμωξη

στη σκόνη, την κοπριά, το νερό, το χώμα Η Βρουκέλλα επιβιώνει : στη σκόνη, την κοπριά, το νερό, το χώμα το κρέας και τα γαλακτοκομικά προϊόντα Ο χρόνος επιβίωσης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες : *φύση του υποστρώματος * μικροβιακό φορτίο *PΗ *θερμοκρασία *έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία οι εργαζόμενοι σε περιοχές που ενδημεί η νόσος σε σφαγεία σε εργοστάσια επεξεργασίας κρέατος οι εργαζόμενοι του εργαστηρίου που χειρίζονται τις καλλιέργειες και τα μολυσμένα δείγματα οι κτηνοτρόφοι, οι βοσκοί, οι κτηνίατροι είναι εκτεθειμένοι σε κίνδυνο

Όσοι λαμβάνουν αντιόξινα ή πάσχουν από γαστρική αχλωρυδρία είναι περισσότερο ευάλωτοι στη νόσο όταν καταναλώνουν απαστερίωτα γαλακτοκομικά προϊόντα Ελαττώνεται η γαστρική οξύτητα η οποία παρέχει αντιμικροβιακή προστασία Η μετάδοση από άτομο σε άτομο είναι πολύ σπάνια και γίνεται με τη δωρεά αίματος ή ιστού Η μετάδοση με τη σεξουαλική επαφή θεωρείται εξαιρετικά σπάνια (η Βρουκέλλα έχει απομονωθεί στο ανθρώπινο σπέρμα) Δεν υπάρχουν ενδείξεις αυξημένης επίπτωσης ή μεγαλύτερης βαρύτητας της λοίμωξης σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV ή με άλλες μορφές ανοσοανεπάρκειας ή ανοσοκαταστολής

Η Βρουκέλλα μελετήθηκε από τον Αμερικανικό Στρατό ως πιθανό βιολογικό όπλο Σε ένα υποθετικό σενάριο επίθεσης η μόλυνση του αέρα και η μετάδοση της Β. suis μέσω της εισπνοής μπορεί να προκαλέσει 82.000 μολύνσεις και 413 θανάτους Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, et al. Brucellosis. N Engl J Med 2005; 352:2325-2336

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ – O ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΩΝ Μικρός αριθμός μικροοργανισμών (10 Βρουκέλλες) είναι ικανός να προκαλέσει λοίμωξη Ο χρόνος επώασης της νόσου κυμαίνεται από 7 ημέρες έως 3 μήνες και σπάνια έως 10 μήνες Μετά την είσοδό τους στο ανθρώπινο σώμα οι Βρουκέλλες προσλαμβάνονται από τα λεμφοκύτταρα των προσβεβλημένων ιστών και μεταφέρονται στους επιχώριους λεμφαδένες Στη συνέχεια διασκορπίζονται αιματογενώς σε όλους τους ιστούς και προσβάλλουν κυρίως το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα Ο οργανισμός αντιδρά στην εγκατάσταση των μικροβίων με τη δημιουργία μικροσκοπικών κοκκιωμάτων που αποτελούνται από επιθηλιοειδή κύτταρα, πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, λεμφοκύτταρα και γιγαντοειδή κύτταρα Στα κοκκιώματα συχνά αναπτύσσεται ινώδης συνδετικός ιστός και αποτιτανώσεις

Schematic Representation of Major Events in the Pathogenesis of Brucellosis and the Host Immune Response Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, et al. Brucellosis. N Engl J Med 2005; 352:2325-2336

Είσοδος της Βρουκέλλας στα μακροφάγα Ενδοκυττάρια επιβίωση  Ενδοκυττάρια επιβίωση Διασπορά στους ιστούς Ενεργοποίηση της κυτταρικής ανοσίας

Η είσοδος της Βρουκέλλας στα μακροφάγα Ο ειδικός ρυθμιστικός μηχανισμός BvrR/BvrS Μετά τη φαγοκυττάρωση πολλές Βρουκέλλες καταστρέφονται με την επίδραση των λυσοσωμάτων Το 15-30% επιβιώνουν και πολλαπλασιάζονται στο ενδοπλασματικό δίκτυο

Η ενδοκυττάρια επιβίωση της Βρουκέλλας Παράγεται μονοφωσφωρική αδενοσίνη και μονοφωσφωρική γουανίνη οι οποίες αναστέλλουν τη σύντηξη και την αποκοκκίωση των λυσοσωμάτων Oι ενδοκυττάριες Βρουκέλλες προάγουν τη σύνθεση πρωτεϊνών που οξινοποιούν το ενδοκυττάριο PH (<4) Το όξινο ενδοκυττάριο περιβάλλον εμποδίζει τη δράση των αντιβιοτικών και εξηγεί τις διαφορετικές παρατηρήσεις των ερευνητών σε in vivo και in vitro μελέτες Το virB γονιδίωμα του μικροβίου κωδικοποιεί ένα σύστημα μεταφοράς μακρομορίων (εκκριτικό σύστημα τύπου IV) το οποίο διευκολύνει την ενδοκυττάρια μετακίνηση των Βρουκελλών

Διασπορά στους ιστούς Αρχικά οι Βρουκέλλες πολλαπλασιάζονται χωρίς να επηρεάζουν το προσβεβλημένο κύτταρο Με την επίδραση αιμολυσινών το κύτταρο καταστρέφεται, οι Βρουκέλλες ελευθερώνονται και προσβάλουν άλλα κύτταρα

Ο ρόλος των κυτταροκινών κυτταρική ανοσία Σημαντικός είναι ο ρόλος της interferon- γ (INF-γ) ενεργοποιεί τα μακροφάγα προάγει την απόπτωση και τη διαφοροποίηση των κυττάρων ευνοεί την παραγωγή άλλων κυτταροκινών Η επίδραση του πολυμορφισμού της INF-γ (+874A αλλήλιο) επιβεβαιώνει το σημαντικό της ρόλο στην παθογένεια της Βρουκέλλωσης Πράγματι οι ομοζυγώτες για το +874A αλλήλιο είναι περισσότερο ευάλωτοι στη λοίμωξη από Βρουκέλλα Zhan Y, Cheers C. Endogenous gamma interferon mediates resistance to Brucella abortus infection. Infect Immun 1993; 61:4899-4901 Bravo MJ, de Dios Colmenero J, Alonso A, et al. Polymorphisms of the interferon gamma and interleukin 10 genes in human brucellosis. Eur J Immunogenet 2003; 30:433-435

Πολλές μελέτες έδειξαν ότι η ιντερλευκίνη (IL)-12 με μηχανισμούς που δεν έχουν διευκρινιστεί προάγει τη παραγωγή INF-γ Η αύξηση των κυτταροκινών που συσχετίζονται με τη ενεργοποίηση του τύπου Ι της ανοσολογικής αντίδρασης επιβεβαιώνει το σημαντικό ρόλο της κυτταρικής ανοσίας στη Βρουκέλλωση Ahmed K, Al-Matrouk KA, Martinez G, et al. Increased serum levels of interferon-gamma and interleukin-12 during human brucellosis. Am J Trop Med Hyg 1999; 61:425-427 Zhan Y, Cheers C. Endogenous interleukin-12 is involved in resistance to Brucella abortus infection. Infect Immun 1995; 63:1387-1390

Ο ρόλος του TNF α στη Βρουκέλλωση δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως Tα επίπεδα του TNF α ελαττώνονται σε πρώιμα στάδια της λοίμωξης και αυτή η μείωση περιορίζει τη δραστηριότητα των φυσικών κυττάρων φονέων Πιθανά η πρωτεΐνη Omp25 που βρίσκεται στην επιφάνεια της Βρουκέλλας ενεργοποιεί ένα μηχανισμό καταστολής της παραγωγής του TNF α Αντίθετα άλλες μελέτες έδειξαν ότι ο ΤNF α αυξάνεται στην Βρουκέλλωση παράλληλα με άλλους δείκτες φλεγμονής Jubier-Maurin V, Boigegrain RA, Cloeckaert A, et al. Major outer membrane protein Omp25 of Brucella suis is involved in inhibition of tumor necrosis factor alpha production during infection of human macrophages. Infect Immun 2001; 69:4823-4830 Demirdag K, Ozden M, Kalkan A, et al. Serum cytokine levels in patients with acute brucellosis and their relation to the traditional inflammatory markers. FEMS Immunol Med Microbiol 2003; 39:149-153

Χυμική ανοσία Τα ειδικά αντισώματα που παράγονται ως απάντηση στη λοίμωξη επιταχύνουν την εξαφάνιση των εξωκυττάριων Βρουκελλών διευκολύνουν τη φαγοκυττάρωσή τους από τα πολυμορφοπύρηνα φαγοκύτταρα Τα αντισώματα δεν είναι ικανά να εκριζώσουν τη λοίμωξη δεν αποτελούν σημαντικό μηχανισμό άμυνας του οργανισμού κατά της Βρουκέλλας

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η εισβολή της νόσου είναι αιφνίδια ή σταδιακή H λοίμωξη από Βρουκέλλα εκδηλώνεται με πυρετό και δύσοσμους, νυκτερινούς ιδρώτες Ο πυρετός τυπικά είναι κυματοειδής και στις περισσότερες περιπτώσεις συνοδεύεται από συμπτώματα και σημεία από το μυοσκελετικό σύστημα Οι ασθενείς συχνά αναφέρουν μυαλγίες, αρθραλγίες, εύκολη κόπωση, φρίκια, κεφαλαλγία και απώλεια βάρους Δεν υπάρχουν τυπικά συμπτώματα και σημεία για τη διάγνωση της Βρουκέλλωσης Πράγματι η Βρουκέλλα προσβάλλει όλα τα όργανα και εκδηλώνεται με ποικιλία διαταραχών Συχνά η αιτία προσέλευσης του ασθενούς είναι τα συμπτώματα από τα προσβεβλημένα όργανα (εντοπισμένη νόσος)

Η ταξινόμηση της Βρουκέλλας σε οξεία (διάρκεια συμπτωμάτων <2 μήνες) υποξεία (2-12 μήνες) χρόνια (>1έτος) είναι περιορισμένου κλινικού ενδιαφέροντος Η διάκριση της υποτροπής και της επαναλοίμωξης είναι δυσχερής

Οστεοαρθρική προσβολή (σε  40%) Συχνά υπάρχει οστεομυελίτιδα των οσφυϊκών και των κατώτερων θωρακικών σπονδύλων και σπανιότερα των ανώτερων θωρακικών και των αυχενικών σπονδύλων Οι συνήθεις θέσεις σηπτικής αρθρίτιδας είναι οι σπόνδυλοι οι ιερολαγόνιες οι μεγάλες περιφερικές αρθρώσεις Η σηπτική αρθρίτιδα εντοπίζεται συχνότερα στο γόνατο, το ισχίο, τις ιερολαγόνιες, την πηχεοκαρπική, την ποδοκνημική, την άρθρωση του ώμου και τη στερνοκλειδική άρθρωση

Εκτός από την άμεση προσβολή των αρθρώσεων η λοίμωξη από Βρουκέλλα συχνά προκαλεί αντιδραστική αρθρίτιδα Επιπλέον οι αρθραλγίες είναι από τα συχνότερα συμπτώματα της Βρουκέλλωσης Σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία για την οστεοαρθρική προσβολή υπάρχει γενετική προδιάθεση και συσχετισμός με το HLA (Human Leucocyte Antigen)-B39 * * Bravo MJ, Colmenero Jde D, Alonso A, et al. HLA-B*39 allele confers susceptibility to osteoarticular complications in human brucellosis. J Rheumatol 2003; 30:1051-1053

Πιν.2 Ακτινολογική διάκριση Φυματίωσης και Βρουκέλλωσης Πιν.2 Ακτινολογική διάκριση Φυματίωσης και Βρουκέλλωσης Βρουκέλλωση Φυματίωση Θέση Οσφυϊκή μοίρα ΣΣ Οσφυϊκή, θωρακική μοίρα ΣΣ Σπόνδυλοι Πολλαπλοί ή συνεχόμενοι Συνεχόμενοι Δισκίτιδα Όψιμη Πρώιμη Σώμα Άθικτο Διαταραχή της αρχιτεκτονικής Συμπίεση νωτιαίου σωλήνα Σπάνια Συνήθης Επιφυσίτιδα Περιορισμένη: στις επιφύσεις της ανώτερης-πρόσθιας επιφάνειας των σπονδύλων (Pons’ s sign) Γενικευμένη: στις επιφύσεις της ανώτερης και κατώτερης επιφάνειας των σπονδύλων, στην περιοχή του δίσκου, κεντρικά και υποπεριοστικά Οστεόφυτα Πρόσθια και πλάγια εντόπιση Ασυνήθης παρουσία Παραμόρφωση Η σφηνοειδής παραμόρφωση είναι σπάνια Στην πρόσθια επιφάνεια-μορφολογία σφηνοειδής ή υβώδης Αποκατάσταση Σκλήρυνση Ποικίλη εξέλιξη Παρασπονδυλικό απόστημα Μικρό και σαφώς αφοριζόμενο Σύνηθες Απόστημα στον ψοΐτη Σπάνιο Πιθανό

Ουροποιογεννητικό Η ορχεοεπιδυδιμίτιδα είναι η πιο συχνή επιπλοκή Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την επίδραση της λοίμωξης στη γονιμότητα Σπάνιες επιπλοκές της Βρουκέλλωσης πυελονεφρίτιδα υδροκήλη σαλπιγγίτιδα πυελικά αποστήματα προστατικό απόστημα

Η συχνότητα αποβολών στις έγκυες γυναίκες με Βρουκέλλωση είναι αυξημένη Η ανάπτυξη των Βρουκελλών ευνοείται από την παρουσία μιας αλκοόλης της ερυθρυτόλης, η οποία βρίσκεται στον πλακούντα των ζώων που εγκυμονούν και προκαλεί αυτόματες αποβολές των κυημάτων Η ερυθρυτόλη δεν ανιχνεύεται σε σημαντικές συγκεντρώσεις στον πλακούντα των γυναικών Δεν παρατηρούνται περισσότερες αποβολές στις έγκυες με Βρουκέλλωση σε σχέση με άλλες λοιμώξεις εκτός αν υπάρχει μικροβιαιμία ιδιαίτερα στα πρώτα στάδια της κύησης Δεν είναι γνωστή η συχνότητα των αποβολών στις έγκυες με μικροβιαιμία από Βρουκέλλα σε σύγκριση με μικροβιαιμία από άλλους μικροοργανισμούς Η λοίμωξη είναι δυνατό να μεταδοθεί στο έμβρυο μολονότι δεν περιγράφεται τερατογένεση

Προσβολή του ήπατος ηπατομεγαλία (25%) ήπια τρανσαμινασαιμία Η βιοψία ήπατος αποκαλύπτει κοκκιώματα Η ανάπτυξη κίρρωσης λόγω ηπατικής προσβολής από Βρουκέλλωση είναι εξαιρετικά σπάνια

Συχνό κλινικό εύρημα Σπάνιες επιπλοκές Σπληνομεγαλία (25%) Λεμφαδενοπάθεια (10-20%) Σπάνιες επιπλοκές Το ηπατικό απόστημα ο ίκτερος η χολοκυστίτιδα η ασκιτική συλλογή η περιτονίτιδα

ΚΝΣ 5-7% των περιπτώσεων λοίμωξης από Βρουκέλλα ΚΝΣ 5-7% των περιπτώσεων λοίμωξης από Βρουκέλλα Συχνότερα μηνιγγίτιδα εγκεφαλίτιδα μηνιγγοεγκεφαλίτιδα Σπανιότερα εγκεφαλικό απόστημα αγγειίτιδα απομυελινωτική νόσος ανευρύσματα

Στη Βρουκέλλωση του ΚΝΣ οι Βρουκέλλες απομονώνονται σπάνια Στην πλειοψηφία των περιστατικών ανιχνεύονται τα ειδικά αντισώματα κατά των Βρουκελλών στον ορό στο ΕΝΥ

Καρδιαγγειακό Η ενδοκαρδίτιδα από Βρουκέλλα είναι σπάνια (<2%) Σοβαρότερη επιπλοκή Μπορεί να είναι θανατηφόρα Αποτελεί ένδειξη για άμεση αντικατάσταση της βαλβίδας Η Βρουκέλλα προσβάλει φυσικές και τις προσθετικές βαλβίδες συχνότερα την αορτική βαλβίδα Επιπλέον η λοίμωξη από Βρουκέλλα μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό ανευρυσμάτων και ενδαρτηριίτιδας

Αναπνευστικό σύστημα Πνευμονία Εμπύημα Απόστημα Πυλαία ή παραπυλαία λεμφαδενοπάθεια Διάμεση πνευμονίτιδα Οι Βρουκέλλες σπάνια απομονώνονται από τα πτύελα

Δερματικές εκδηλώσεις Δεν είναι συχνές μη ειδικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα φυσαλίδες οζώδες ερύθημα σύνδρομο Stevens- Johnson Ακόμη σπανιότερες δερματικές εκδηλώσεις συσχετίζονται με λοίμωξη από B. suis τα δερματικά έλκη τα αποστήματα η λεμφαγγειίτιδα 

Οφθαλμοί Σπάνια Ραγοειδίτιδα η συχνότερη επιπλοκή Σπανιότερα οπτική νευρίτιδα αντιβιοτικά + κορτικοστεροειδή

Υποτροπή Συμβαίνει σε ποσοστό 10% μέσα στον πρώτο χρόνο οφείλεται σε ατελή θεραπεία συσχετίζεται με τα χαρακτηριστικά της πρώτης λοίμωξης Η πιθανότητα υποτροπής είναι μεγαλύτερη στους άντρες όταν τα συμπτώματα της πρώτης λοίμωξης διαρκούν περισσότερο από 10 μέρες πριν την έναρξη της θεραπείας θρομβοπενία βακτηριαιμία Η Βρουκέλλωση στα παιδιά έχει συνήθως ήπια πορεία και απαντά ικανοποιητικά στη θεραπεία

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Mantur BG, Amarnath SK, Shinde RS. Review of clinical and laboratory features of human brucellosis. Indian J Med Microbiol 2007; 25:188-202 Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, et al. Brucellosis. N Engl J Med 2005; 352:2325-2336 Brucellosis in humans and animals. World Health Organization 2006

Ο εργαστηριακός έλεγχος τυπικά δείχνει ήπια λευκοπενία με σχετική λεμφοκυττάρωση αναιμία θρομβοπενία ήπια τρανσαμινασαιμία Όταν υπάρχει εντοπισμένη νόσος προσβολή στα σωματικά υγρά πχ. στο ΕΝΥ και το αρθρικό υγρό λεμφοκυττάρωση χαμηλά επίπεδα γλυκόζης

Τα επίπεδα της δεαμινάσης της αδενοσίνης αυξάνονται στο ΕΝΥ στο πλευριτικό υγρό δε μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάκριση της φυματιώδους μηνιγγίτιδας και της μηνιγγίτιδας από τη Βρουκέλλα Οι βιοψίες από τους προσβεβλημένους ιστούς μπορεί να αποκαλύψουν μη τυροειδοποιημένα κοκκιώματα

Η διάγνωση της Βρουκέλλωσης γίνεται με την απομόνωση της Βρουκέλλας από το αίμα ή τους προσβεβλημένους ιστούς με την ανίχνευση του γονιδιώματος των ειδικών αντισωμάτων κατά της Βρουκέλλας

Οι θετικές καλλιέργειες αίματος θέτουν οριστικά τη διάγνωση Εντούτοις ακόμη και με τα σύγχρονα αυτοματοποιημένα συστήματα οι καλλιέργειες αίματος γίνονται θετικές συνήθως σε 7-10 ημέρες Πρέπει να περάσουν τουλάχιστον 3 εβδομάδες ή 45 ημέρες (WHO) για να χαρακτηριστούν αρνητικές Συνήθως οι καλλιέργειες θετικοποιούνται μεταξύ 7ης και 21ης μέρας και μόνο το 2% μετά τη 27η μέρα

Η ευαισθησία των καλλιεργειών αίματος έχει μεγάλη διακύμανση (15-70%) εξαιτίας των διαφορών στη τεχνική και τις δυνατότητες των εργαστηρίων Η ευαισθησία των καλλιεργειών ελαττώνεται στη χρόνια νόσο και τις υποτροπές Η καλλιέργεια του μυελού των οστών αποτελεί εξέταση με σημαντική ευαισθησία επειδή η Βρουκέλλα προσβάλει το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα Αξιοσημείωτος είναι ο κίνδυνος των εργαζομένων στα εργαστήρια που γίνεται η επώαση των καλλιεργειών

Η μέθοδος PCR εφαρμόστηκε για τη διάγνωση της Βρουκέλλωσης πρώτη φορά το 1990 με την ανίχνευση του 635-bp τμήματος της αλυσίδας 19 του γονιδιώματος της Β. abortus έχει μεγάλη ευαισθησία δίνει γρήγορα αποτελέσματα μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε κάθε είδος ιστού Για τη διάγνωση της Βρουκέλλωσης ανιχνεύει τους πριμοδότες (primers) για τη συνδετική περιοχή των γονιδίων που κωδικογραφούν τα 16S και 23S ριβοσωμιακά RNA την πρωτεΐνη Omp25 της εξωτερικής μεμβράνης την ακολουθία IS711 το γονίδιο BCSP31

Επειδή η ευαισθησία των καλλιεργειών αίματος ή των δειγμάτων από τους προσβεβλημένους ιστούς είναι χαμηλή και επιπλέον η μέθοδος PCR απαιτεί εξειδικευμένο εργαστήριο, η ανίχνευση των αντισωμάτων της Βρουκέλλας είναι ιδιαίτερα χρήσιμη μέθοδος για τη διάγνωση της Bρουκέλλωσης Τα αντιγόνα της Βρουκέλλας που προκαλούν ανιχνεύσιμη αντισωματική απάντηση είναι : S-LPS αντιγόνο της εξωτερικής μεμβράνης κυτταροπλασματικές πρωτεΐνες

H συγκολλητινοαντίδραση Wright είναι η πιο κοινή και απλή εξέταση για τη διάγνωση της Βρουκέλλας ανιχνεύει αντισώματα κατά του S-LPS Επειδή η αντίδραση Wright υπολογίζει τη συνολική ποσότητα των αντισωμάτων δε διακρίνει την οξεία από τη χρόνια νόσο και τις υποτροπές Η αντίδραση Wright δεν ανιχνεύει τη Β. suis

Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα στη συγκολλητινοαντίδραση Wright οφείλονται σε διασταυρούμενες αντιδράσεις της Βρουκέλλας τύπου S-LPS με Yersinia enterocolitica O:9 Escherichia hermanni Escherichia coli O:157 Salmonella O:30 Stenotrophomonas maltophila Vibrio cholerae O:1 Francisella tularensis Xanthomonas maltophilia Afipia clevelandensis Οι διασταυρούμενες αντιδράσεις οφείλονται στην ομοιότητα των συστατικών των LPS της Βρουκέλλας και των παραπάνω μικροβίων (συγκεκριμένα στην παρουσία των αλυσίδων τύπου Ο στο μόριο των LPS)

Τίτλος αντισωμάτων  1/160 (ή  1/320 σε περιοχές που ενδημεί η νόσος) θεωρείται ενδεικτικός παλαιότερης ή ενεργού νόσου Όταν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα η σταδιακή άνοδος του τίτλου των αντισωμάτων δείχνει πρόσφατη λοίμωξη από Βρουκέλλα Σε ορισμένες περιπτώσεις δε γίνεται συγκόλληση των αντισωμάτων σε μικρές αραιώσεις, ενώ η συγκόλληση γίνεται σε αραιώσεις μεγαλύτερες από 1/640 Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε μικρές αραιώσεις οφείλονται στην παρουσία ατελώς δεσμευτικών αντισωμάτων. Το φαινόμενο είναι γνωστό ως «φαινόμενο προζώνης» Για να θεωρηθεί αρνητικό ένα αποτέλεσμα πρέπει να εξετάζονται διαδοχικές αραιώσεις μεγαλύτερες από 1/640

Η συγκολλητινοαντίδραση Rose Begal Plate Agglutination test γίνεται γρήγορα εύκολα και έχει υψηλή ευαισθησία (>99%) αλλά χαμηλή ειδικότητα Σε περιοχές που ενδημεί η νόσος η ειδικότητα της εξέτασης αυξάνεται όταν εκτιμάται η συγκόλληση σε τίτλους μεγαλύτερους από 1/8 ή 1/16 Είναι χρήσιμη εξέταση για τη διάγνωση της Βρουκέλλωσης σε δείγματα σωματικών υγρών πχ. ΕΝΥ και αρθρικού υγρού όταν υπάρχει αντίστοιχη προσβολή

Ο προσδιορισμός των ειδικών αντισωμάτων κατά των Βρουκελλών γίνεται: δοκιμασία σύνδεσης του συμπληρώματος δοκιμασία αντιανθρώπινης σφαιρίνης (μέθοδος Coombs) η ενζυμική ανοσοπροσροφητική μέθοδος (ELISA) είναι η πιο αξιόπιστη

Με την ELISA για την ανίχνευση των αντισωμάτων κατά των Βρουκελλών (ΙgM, IgG, IgA) κατά κανόνα χρησιμοποιούνται ως αντιγόνα κυτταροπλασματικές πρωτεΐνες Με την ανίχνευση των αντισωμάτων κατά των κυτταροπλασματικών πρωτεϊνών αποφεύγονται τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα και οι διασταυρούμενες αντιδράσεις με τα μικρόβια που αναφέρονται παραπάνω (αν και περιγράφηκαν διασταυρούμενες αντιδράσεις με μικρόβια του γένους ochrobactrum) Η συνεκτίμηση των αποτελεσμάτων της εξέτασης Wright και των αντισωμάτων συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση της Βρουκέλλωσης

Την πρώτη εβδομάδα της νόσου εμφανίζονται τα IgM αντισώματα και ακολουθούν τη δεύτερη εβδομάδα τα ΙgG Οι υψηλότεροι τίτλοι ΙgM και IgG ανιχνεύονται τη 4η εβδομάδα της λοίμωξης και ελαττώνονται με τη θεραπεία με αντιβιοτικά Οι IgM ανοσοσφαιρίνες συχνά έχουν μεγαλύτερους τίτλους από τις ΙgG για περισσότερο από 6 μήνες Η ανίχνευση ΙgG και IgA αντισωμάτων για περισσότερο από 6 μήνες συσχετίζεται με χρόνια νόσο

Μια αναφορά σχετικά με την ανίχνευση αντιγόνου της Βρουκέλλας με τη μέθοδο ΕLISA με ευαισθησία 100% και ειδικότητα 92,2% Αν η μέθοδος ανίχνευσης αντιγόνου της Βρουκέλλας γίνει τελικά αποδεκτή θα συνεισφέρει σημαντικά στη διάγνωση της Βρουκέλλωσης Al-Shamahy HA, Wright SG. Enzyme-linked immunosorbent assay for brucella antigen detection in human sera. J Med Microbiol 1998; 47:169-172

Τα ενδοδερμικά test (η χορήγηση αντιγόνων της Βρουκέλλας ενδοδερμικά για την ανάπτυξη επιβραδυνόμενης ευαισθησίας) δε χρησιμοποιούνται

ΘΕΡΑΠΕΙΑ World Health Organization 2006 Ariza J, Bosilkovski M, Cascio A, et al. Perspectives for the treatment of brucellosis in the 21st century: the Ioannina recommendations. PLoS Med 2007; 4:e317 Skalsky K, Yahav D, Bishara J, et al. Treatment of human brucellosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Bmj 2008; 336:701-704

Αντιβιοτικά ικανά να διεισδύουν στα μακροφάγα να δρουν σε όξινο ενδοκυττάριο περιβάλλον DOX (Doxycycline) RIF (Rifampicin) STR (Streptomycin) GENT (Gentamicin) TMP-SMX (Trimethoprim–Sulfamethoxazole) Ο συνδυασμός των αντιβιοτικών είναι απαραίτητος γιατί η μονοθεραπεία οδηγεί σε υψηλά ποσοστά υποτροπών

Πιν.3 Οδηγίες για τη θεραπεία της μη επιπλεγμένης Βρουκέλλωσης WHO/1986 PLoS medicine /2007 BMJ/ 2008 1η επιλογή DOX 6w +RIF 6w DOX 6w + STR 2-3w DOΧ 6w + RIF 6w + GENT 2w ή DOΧ 6w + GENT 2w Εναλλακτικά Tetracyclin 6w + STR 2-3w DOX 6w + RIF 6w DOX 6w + STR 2w 2η επιλογή - DOX 6w + GENT 1w DOΧ 6w + RIF 6w ή Tetracyclin hydrochloride 6w + GENT ή STR 2w Προαιρετικά / υπάρχουν λίγα διαθέσιμα στοιχεία TMP-SMX 1) TMP-SMX 6w ως 3o φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX 2) Ofloxacin ή Ciprofloxacin 6w ως 2ο ή 3ο φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX TMP-SMX + DOX ή RIF 6w Δεν συνιστάται Αζιθρομυκίνη ή μεροπενέμη Μονοθεραπεία ή <30 μέρες θεραπεία ή κινολόνη με ή χωρίς RIF ή DOΧ DOX (Doxycycline) 100mgx2, GENT (Gentamicin) 240mg/ημέρα, RIF (Rifampicin) 900mg1x1, STR (Streptomycin) 1g/ ημέρα, TMP-SMX (Trimethoprim–sulfamethoxazole, 800+160mg) x2, Tetracycline hydrochloride 500 mgx4

Κοινά σημεία των παλαιότερων και πρόσφατων οδηγιών αφορούν τη μη επιπλεγμένη Βρουκέλλωση οι συγγραφείς είναι επιφυλακτικοί για την εντοπισμένη νόσο (προσβολή ΚΝΣ, ενδοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα) τις ειδικές περιπτώσεις (Βρουκέλλωση στη κύηση και την παιδική ηλικία) Τονίζεται ο σημαντικός ρόλος των αμινογλυκοσιδών στη θεραπεία της Βρουκέλλωσης Ο χρόνος θεραπείας δεν πρέπει να είναι λιγότερος από 6 εβδομάδες γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος υποτροπών

Πιν.3 Οδηγίες για τη θεραπεία της μη επιπλεγμένης Βρουκέλλωσης WHO/1986 PLoS medicine /2007 BMJ/ 2008 1η επιλογή DOX 6w +RIF 6w DOX 6w + STR 2-3w DOΧ 6w + RIF 6w + GENT 2w ή DOΧ 6w + GENT 2w Εναλλακτικά Tetracyclin 6w + STR 2-3w DOX 6w + RIF 6w DOX 6w + STR 2w 2η επιλογή - DOX 6w + GENT 1w DOΧ 6w + RIF 6w ή Tetracyclin hydrochloride 6w + GENT ή STR 2w Προαιρετικά/ υπάρχουν λίγα διαθέσιμα στοιχεία TMP-SMX 1) TMP-SMX 6w ως 3o φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX 2) Ofloxacin ή Ciprofloxacin 6w ως 2ο ή 3ο φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX TMP-SMX + DOX ή RIF 6w Δεν συνιστάται Αζιθρομυκίνη ή μεροπενέμη Μονοθεραπεία ή <30 μέρες θεραπεία ή κινολόνη με ή χωρίς RIF ή DOΧ DOX (Doxycycline) 100mgx2, GENT (Gentamicin) 240mg/ημέρα, RIF (Rifampicin) 900mg1x1, STR (Streptomycin) 1g/ ημέρα, TMP-SMX (Trimethoprim–sulfamethoxazole, 800+160mg) x2, Tetracycline hydrochloride 500 mgx4

GENT 5mg/kg/day ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά DOX+STR vs DOX+RIF + DOX+STR υπερέχει στη μείωση των υποτροπών σε μικρό βαθμό σε σχέση με το συνδυασμό DOX+RIF (πιθανά επειδή η RIF αυξάνει την κάθαρση της DOX και ελαττώνει τα δραστικά της επίπεδα στο αίμα) Η παρατεταμένη χορήγηση της RIF στις ενδημικές περιοχές για φυματίωση μπορεί να αυξήσει την αντίσταση του μυκoβακτηριδίου της φυματίωσης απέναντι στη RIF και σε άλλα αντιφυματικά φάρμακα + DOX+RIF το πλεονέκτημα της peros χορήγησης ότι αποφεύγονται οι τοξικές δράσεις της STR GENT 5mg/kg/day ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά της STR υπάρχει διχογνωμία σχετικά με τον επαρκή χρόνο θεραπείας με GENT (από 5-14 ημέρες) για τη πρόληψη των υποτροπών PLoS medicine /2007 1η επιλογή DOX 6w + STR 2-3w Εναλλακτικά DOX 6w + RIF 6w 2η επιλογή DOX 6w + GENT 1w Προαιρετικά/ υπάρχουν λίγα διαθέσιμα στοιχεία 1) TMP-SMX 6w ως 3o φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX 2) Ofloxacin ή Ciprofloxacin 6w ως 2ο ή 3ο φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX Δεν συνιστάται Αζιθρομυκίνη ή μεροπενέμη

Οι κινολόνες είναι χρήσιμα φάρμακα για τη θεραπεία της Βρουκέλλωσης οι αναφορές στη βιβλιογραφία είναι σποραδικές οι κινολόνες έχουν αντιφυματική δράση το κόστος τους είναι υψηλό δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως φάρμακα πρώτης επιλογής για τη θεραπεία της Βρουκέλλωσης Προτείνεται η χορήγηση ofloxacin ή ciprofloxacin (ως δεύτερο ή τρίτο φάρμακο) σε συνδυασμό πάντοτε με DOX Η TMP-SMX προτείνεται ως τρίτο φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX PLoS medicine /2007 1η επιλογή DOX 6w + STR 2-3w Εναλλακτικά DOX 6w + RIF 6w 2η επιλογή DOX 6w + GENT 1w Προαιρετικά/ υπάρχουν λίγα διαθέσιμα στοιχεία 1) TMP-SMX 6w ως 3o φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX 2) Ofloxacin ή Ciprofloxacin 6w ως 2ο ή 3ο φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX Δεν συνιστάται Αζιθρομυκίνη ή μεροπενέμη

Πιν.3 Οδηγίες για τη θεραπεία της μη επιπλεγμένης Βρουκέλλωσης WHO/1986 PLoS medicine /2007 BMJ/ 2008 1η επιλογή DOX 6w +RIF 6w DOX 6w + STR 2-3w DOΧ 6w + RIF 6w + GENT 2w ή DOΧ 6w + GENT 2w Εναλλακτικά Tetracyclin 6w + STR 2-3w DOX 6w + RIF 6w DOX 6w + STR 2w 2η επιλογή - DOX 6w + GENT 1w DOΧ 6w + RIF 6w ή Tetracyclin hydrochloride 6w + GENT ή STR 2w Προαιρετικά / υπάρχουν λίγα διαθέσιμα στοιχεία TMP-SMX 1) TMP-SMX 6w ως 3o φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX 2) Ofloxacin ή Ciprofloxacin 6w ως 2ο ή 3ο φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX TMP-SMX + DOX ή RIF 6w Δεν συνιστάται Αζιθρομυκίνη ή μεροπενέμη Μονοθεραπεία ή <30 μέρες θεραπεία ή κινολόνη με ή χωρίς RIF ή DOΧ DOX (Doxycycline) 100mgx2, GENT (Gentamicin) 240mg/ημέρα, RIF (Rifampicin) 900mg1x1, STR (Streptomycin) 1g/ ημέρα, TMP-SMX (Trimethoprim–sulfamethoxazole, 800+160mg) x2, Tetracycline hydrochloride 500 mgx4

Σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες η GENT (διάρκεια θεραπείας 2 εβδομάδες) μπορεί να αντικαταστήσει τη STR στη θεραπεία της Βρουκέλλωσης αν και η σύγκριση των δύο φαρμάκων έδειξε υπεροχή της GENT χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά Προκειμένου να ελαττωθούν οι υποτροπές σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες ως θεραπεία πρώτης επιλογής προτείνεται η προσθήκη τρίτου φαρμάκου (της GENT) στο συνδυασμό DOX+RIF Επιπλέον ο κλασσικός συνδυασμός DOX+RIF συστήνεται ως θεραπεία 2ης επιλογής TMP-SMX ↑ Οι κινολόνες δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της Βρουκέλλωσης BMJ/ 2008 1η επιλογή DOΧ 6w + RIF 6w + GENT 2w ή DOΧ 6w + GENT 2w Εναλλακτικά DOX 6w + STR 2w 2η επιλογή DOΧ 6w + RIF 6w ή Tetracyclin hydrochloride 6w + GENT ή STR 2w Προαιρετικά / υπάρχουν λίγα διαθέσιμα στοιχεία TMP-SMX + DOX ή RIF 6w Δεν συνιστάται Μονοθεραπεία ή <30 μέρες θεραπεία ή κινολόνη με ή χωρίς RIF ή DOΧ

νεότερο μέλος της οικογένειας των τετρακυκλινών Η Τigecycline νεότερο μέλος της οικογένειας των τετρακυκλινών χημική δομή όμοια με τη μινοκυκλίνη δραστική έναντι πολλών μικροοργανισμών Ιn vitro μελέτες έδειξαν ότι είναι αποτελεσματική κατά της Βρουκέλλας Είναι χρήσιμο να γίνουν κλινικές μελέτες για την αποτελεσματικότητα της Τigecycline στη θεραπεία των σοβαρών μορφών της Βρουκέλλωσης Dizbay M, Kilic S, Hizel K, et al. Tigecycline: its potential for treatment of brucellosis. Scand J Infect Dis 2007; 39:432-434

Οστική προσβολή-Σπονδυλίτιδα 3-6 μήνες? DOX-RIF±STR ? Ο χρόνος χορήγησης των αντιβιοτικών είναι πιο σημαντικός παράγοντας από την επιλογή του συνδυασμού των αντιβιοτικών για τη θεραπεία της σπονδυλίτιδας από Βρουκέλλα Ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι ο συνδυασμός που περιέχει αμινογλυκοσίδη υπερέχει έναντι του συνδυασμού που περιέχει RIF Δεν υπάρχουν οδηγίες για συγκεκριμένο θεραπευτικό σχήμα για τη θεραπεία της οστεομυελίτιδας από Βρουκέλλα, ωστόσο η STR μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις σοβαρών τοπικών επιπλοκών όπως σε παρασπονδυλικά ή επισκληρίδια αποστήματα Ο χρόνος θεραπείας πρέπει να είναι τουλάχιστον 3 μήνες Η χειρουργική επέμβαση σπάνια είναι απαραίτητη Η MRI (magnetic resonance imaging) της προσβεβλημένης περιοχής αναδεικνύει τις βλάβες και τη πιθανή προσβολή του νωτιαίου μυελού Επιπλέον η ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης είναι απαραίτητη κυρίως σε σπονδυλίτιδα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης

Σε προσβολή του ΚΝΣ προτείνεται Νευροβρουκέλλωση Σε προσβολή του ΚΝΣ προτείνεται παρατεταμένη χορήγηση (χρόνος ? / 2μήνες – 1έτος) DOX με RIF ή/και με TMP-SMX Σχετικά με το όφελος της χορήγησης στεροειδών Περιορισμένες μελέτες Tα στεροειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη Βρουκέλλωση του ΚΝΣ

Κύηση - Μονοθεραπεία Η βέλτιστη θεραπεία της Βρουκέλλωσης στην εγκυμοσύνη δεν έχει καθοριστεί Τα φάρμακα που προτείνονται δεν έχει αποδειχθεί ότι προκαλούν τερατογένεση, ωστόσο ένα τέτοιο ενδεχόμενο δε μπορεί να αποκλειστεί Παλαιότερες μελέτες έδειξαν ικανοποιητικά αποτελέσματα με TMP-SMX ή το συνδυασμό RIF+TMP-SMX Skalsky K, Yahav D, Bishara J, et al. Treatment of human brucellosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Bmj 2008; 336:701-704 Σε κύηση προκειμένου να αποφευχθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων προτείνεται η μονοθεραπεία με RIF (ασφαλέστερο φάρμακο σε σχέση με τη TMP-SMX) για 45 ημέρες Ariza J, Bosilkovski M, Cascio A, et al. Perspectives for the treatment of brucellosis in the 21st century: the Ioannina recommendations. PLoS Med 2007; 4:e317

Θεραπεία της παιδικής Bρουκέλλωσης (<8 ετών) TMP-SMX μόνο ή σε συνδυασμό με RIF / Aμινογλυκοσίδες

Πρόληψη Η επίπτωση της Βρουκέλλωσης στον άνθρωπο μειώνεται όταν μειωθεί η αντίστοιχη στα ζώα Μελλοντικά η εύρεση ανθρώπινου εμβολίου για τη Βρουκέλλα θα βοηθήσει στον έλεγχο της ασθένειας στις ενδημικές περιοχές